GYNECOLOGIE 3 A2
Cours - Gynécologie - Pathologies gynécologique
PLAN DU COURS
Chapitre premier : Sémiologie en gynécologie
1.1 Symptômes et motifs de consultation en gynécologie
1.2 Examens
Examens
Interrogatoire
• social
• motif de consultation
• dates des dernières règles
• antécédents gynécologiques, familiaux, obstétricaux, généraux
• examen clinique général (taille, poids, pression artérielle)
Examen gynécologique (en période post-menstruelle)
• palpations abdominales
• toucher vaginal
Examens complémentaires
Immédiats
• courbe de température (2 à 3 cycles consécutifs) ( au lit, au lever tous les matins)
• mesure de Ph (vagin =acide)
• prélèvement vaginal bactérien
• frottis
• colposcopie
• biopsie du col
• hystéromètrie (calcul de la hauteur du col et de l'utérus)
• test de Hünher (4 à 12h après un rapport en période pré-ovulatoire le 8ème -14ème jour) on étudie la glaire cervicale (normal si 5 spermatozoïdes vivants mobiles)
Biologie
• sang:
o pour le diagnostic de grossesse:
dosage plasmatique de l'HCG (hormone de grossesse)
o au 2-3ème jour du cycle, dans les pathologies ovariennes et les problèmes de stérilité:
dosage d'œstradiol
FSH
LH
o 22ème jour du cycle
progestéronémie
prolactine
• urinaire:
• dosages hormonaux urinaires (diurèse des 24h)
Autres
Hystérographie
• opacification de l'utérus, des trompes par un produit de contraste
• permet de voir des contours précis
Biopsie de l'endomètre (sous AG)
• Étude de la muqueuse en cours de cycles
Culdocentèse: (sous AL)
C'est une ponction et une échographie à travers le cul de sac vaginal postérieur d'une collection liquidienne
• séreuse (kyste de l'ovaire)
• purulente (infection des ovaires et des trompes)
• sanglante (kyste hémorragique)
Hystéroscopie: (sous AG)
Observation de la cavité utérine à l'aide d’une optique à travers le col
Échographie:
• par voie trans-abdominale
• par voie endo-vaginale
• par voie mammaire
Coloscopie
Introduction de gaz dans la cavité abdominale pour une meilleure visualisation pour une opération.
Indications:
• diagnostic et traitement de la grossesse extra-utérine
• diagnostic et traitement de pathologies annexes
• diagnostic et traitement de la stérilité
• bilan des malformations
• chirurgie du prolapsus
• hystérectomie sub-totale
• cure d'incontinence urinaire
Contre-indication:
• cardiopathie
• insuffisance respiratoire sévère
• anomalie de la coagulation
• obésité sévère
Les troubles des règles
Un cycle dure de 24 à 34 jours
Troubles de la durée
Hypo ou hyper-ménorrhée
Troubles de l'abondance
Oligo ou poly aménorrhée
Troubles de la fréquence
Pollakiménorrhée<24 jours
Spanioménorrhée>35 jours
Ménorragie
Règles longues et abondantes
Métrorragie
Hémorragie en dehors des règles
métro-ménorragie
Saignement perpétuel
Dysménorrhée
Règles douloureuses dûes à:
• un obstacle à l'écoulement (malformation)
• hymen non perforé
• endométriose
• phénomènes vasculaires, spasmodiques ou psychologiques
Aménorrhée
Absence de règles pendant au moins 3 mois en dehors de la grossesse
Primaire: (Jeune fille n'ayant jamais eu ses règles)
Cause:
• retard pubertaire
• malformation
• insuffisance hypophysaire
• anorexie mentale
Secondaire: (femme ayant leurs règles)
Causes:
• synéchies( parois de l'utérus se collent)
• hypoplasie ovarienne (dysfonctionnement)
• ménopause précoce (avant 40 ans)
• hyperprolactinémie (Parlodel)
• anorexie mentale
Ménopause et ses troubles
Début:
• troubles des règles (irrégulières, abondantes)
• prise de poids
• troubles circulatoires
• bouffée de chaleur
• troubles psychiatriques
• sécheresse des muqueuses
• pilosité
• atrophie glandulaire du sein
• ostéoporose
• risque coronarien
Traitement:
• substitutifs comme les oestroprogestatifs de l'ostéoporose
Pathologies de l'utérus
Fibrome
C'est une tumeur bénigne du muscle utérin, une masse tumorale dans l'épaisseur.
Signes
• ménorragie
• augmentation du volume abdominal
Examens complémentaires
• Échographie
• Hystérographie, scopie
Complications
• hémorragies
• compressions vésicales, rectales, veineuses
• torsion du fibrome (douleur, nécrose)
• sortie du fibrome par le col (accouchement de fibrome)
Traitement
• médical:
o Progestatifs du 10ème au 25ème jour du cycle (contraception 5 au 25ème jour) = Lutényl
o Hémostatiques (Dicynone)
o Utérotoniques (Méthergin)
• chirurgical:
o Myomectomie
o Hystérectomie(totale, sub-totale)
o Lymphadénocolpohystérectomie
Le fibrome utérin
Définitions
Diagnostic
Complications
Traitements
________________________________________
Définitions
Le fibrome utérin
Le fibrome utérin est une hyperplasie focalisée des fibres musculaires lisses du myomètre, sa formation est bénigne et elle peut être simple ou multiple.
L'utérus
L'utérus est un muscle creux à paroi épaisse qui tient en place grâce à des ligaments.
L'utérus est situé dans le petit bassin, sur la ligne médiane entre la vessie en avant et le rectum en arrière.
La composition de l'utérus
L'utérus est constitué par une couche de fibres musculaires lisses extrêmement épaisse : c'est le muscle utérin ou myomètre.
Ce muscle est tapissé extérieurement par le péritoine et intérieurement par une muqueuse, l'endomètre.
Diagnostic
• Ménométrorragie.
• Douleur.
• Dysurie.
• Echographie.
• Hystérographie.
Complications
• Anémie.
• Nécrobiose aseptique : douleur, hyperthermie, inflammation.
• Augmentation du volume de la tumeur.
Traitements
• Résection hystéroscopique.
• Myomectomie par laparotomie.
• Hystérectomie.
Le polype de l'endomètre
Définitions
Diagnostic
Traitement
________________________________________
Définitions
Le polype de l'endomètre
Le polype de l'endomètre est une tuméfaction de volume variable qui provient d'une hyperplasie localisée de la muqueuse, favorisée par une hyperoestrogènie.
L'endomètre
L'endomètre est la muqueuse qui tapisse intérieurement le muscle utérin ou myomètre.
Diagnostic
• Métrorragie, trouble du cycle.
• Echographie, hystérosalpingographie, hystéroscopie.
Traitement
• Résection à l'anse par hystérectomie.
Les polypes
C'est une excroissance, une formation bénigne parfois associé à un cancer.
Signes
métro-ménorragie
Examen
• Échographie
• Hystérographie
• Hystéroscopie
Traitement
• Médical:
o Progestérone (Lutényl)
• Chirurgical:
o Curetage biopsique par hystéroscopie
Malformation
• Aplasie: pas d'utérus
• Utérus bicorne ou cloisonné
Endométriose
Localisation hors de la cavité utérine de cellules de l'endomètre ayant les mêmes caractéristiques morphologiques et fonctionnels.
Localisation
• muscle utérin (adénomyose)
• endométriose extérieur (trompes, ovaires, vessie, péritoine, appendice...)
Signes
• douleurs pelviennes
• dysménorrhées
• méno-métrorrhagies
• dyspareunie
• stérilité
Examens
• hystérographie, scopie
• colioscopie
Traitement
médical
• progestatifs
chirurgical
• ponction sous échographie des cellules
• colioscopie( destruction des nodules d'endométriose)
• hystérectomie
La grossesse extra-utérine (GEU)
Introduction
Environ 2 �es grossesses se développent hors de la cavité utérine préférentiellement au niveau de l’ampoule tubaire.
La GEU (grossesse extra utérine) est une des complications des MST (maladies sexuellement transmissibles). Le risque de séquelles est important, d’où la nécessité d’un diagnostic précoce. Dans 20 à 30 �es cas, les GEU entraînent une stérilité définitive. Elles représentent la première cause de mortalité au premier trimestre de la grossesse.
Localisations
95�es GEU sont localisées au niveau tubaire. Parmi elles, 70 �e situent au niveau de l’ampoule distale, 15�u niveau de l’isthme, 5�u niveau du pavillon et 4�u niveau proximal (GEU interstitielles ou cornuales).
Les autres localisations comprennent les grossesses
• abdominales, avec une implantation sur le mésentère ou l’intestin grêle et une évolution possible de la grossesse jusqu’au terme. Une localisation sur le foie ou la rate est très exceptionnelle.
• ovariennes, environ 2 �es GEU, avec un développement de la grossesse jusqu'au terme qui reste exceptionnel
• cervicales, très rares.
Certaines particularités peuvent se rencontrer : les GEU gémellaires, les GEU bilatérales, les grossesses hétérotopiques associant une GIU et une GEU (environ 1 pour 15 ‰ grossesses).
Facteurs de risque
Ce sont
- les antécédents (ATCD) de pathologie tubaire
• les MST et leurs complications : salpingites, pelvipéritonites (germe le plus fréquemment retrouvé : Chlamydiae trachomatis) représentent 50 �es GEU par mécanisme d’altérations séquellaires de l’ampoule tubaire
• des ATCD de GEU
• des ATCD de chirurgie tubaire pour GEU, stérilité, stérilisation tubaire,…
- le mode de contraception
• les dispositifs intra-utérins : ils favorisent les GEU tubaires ou ovariennes.
• la contraception orale : le risque de GEU est augmenté par les micro-progestatifs qui diminuent le péristaltisme tubaire.
- les traitements pour la procréation médicalement assistée : Ils sont responsables d’environ 5 �es GEU. L’induction de l’ovulation par des gonadotrophines humaines ou un anti-œstrogène (clomifène®) altère le transport ciliaire et multiplie le risque de GEU par 4 ou 5. Les GEU sont plus souvent cornuales dans les cas de fécondation in-vitro ou de transfert d’embryons.
- la consommation de tabac : Elle entraîne une GEU sur 5. La nicotine perturbe la motilité tubaire par déciliation et hypocontractilité et/ou chute du taux d’oestradiol.
- les autres facteurs de risques sont l’âge, un traitement par chimiothérapie, ou des anomalies chromosomiques.
Diagnostic
Le diagnostic doit être précoce afin d’éviter une rupture tubaire et améliorer le pronostic fonctionnel de la trompe.
Il repose sur un examen clinique, des dosages biologiques et une échographie.
- L’examen clinique recherchera
• un retard de règles
• des métrorragies minimes de sang sépia, voire noirâtre, peu abondantes et répétées
• un volume utérin inférieur à l’âge réel de la grossesse et associé à une masse latéro utérine sensible
• une douleur pelvienne unilatérale augmentée à la mobilisation utérine
• un cul de sacs de Douglas douloureux au toucher vaginal, témoin d’un hémopéritoïne
• au spéculum : un col gravide, fermé et sans glaire, parfois latéro dévié, avec un écoulement sanguin endo-utérin.
- Les examens biologiques doseront
• les bêta-HCG plasmatiques. Le taux de bêta-HCG qui correspond à une grossesse débutante en évolution est supérieur à 10 mUI /ml et double tous les deux jours. Pour une grossesse normale de 5 semaines d’aménorrhée le taux est égal ou supérieur à 3000 UI/ml. Un taux peu élevé de bêta-HCG peut évoquer une GEU, ce d’autant plus s’il ne double pas en deux jours.
• la progestérone : elle est stable durant les premières semaines d’une grossesse évolutive. En cas de pathologie, son taux diminue rapidement avant celui des bêta-HCG.
• Un taux supérieur à 25 ng/ml exclue le diagnostic de GEU avec une sensibilité supérieure à 97 �D
• Un taux inférieur à 5 ng/ml élimine une GIU évolutive.
• D’autres substances :
o la créatine-kinase est le marqueur de l’invasion tubaire par le trophoblaste. Un taux supérieur à 45 UI traduit une probabilité élevée de GEU.
o La rénine plasmatique chute en cas de GEU.
- L’échographie endovaginale et l’augmentation de la performance des échographes ont développé la qualité de l’image. Une visualisation directe de l’image intra-tubaire rend ainsi possible un diagnostic échographique précoce des GEU. L’échographie peut permettre d’évaluer l’abondance de l’hématosalpinx associé.
La sensibilité du diagnostic de l’échographie abdominale combinée à l’échographie endovaginale est de l’ordre de 90 à 100 �à partir d’un taux de bêta-HCG compris entre 1000 et 2000 mUI/ml.
Traitement
Il peut-être soit chirurgical par laparotomie ou coelioscopie, soit non chirurgicale avec l’abstention thérapeutique ou le traitement médical.
Le traitement chirurgical peut-être effectué par
• laparotomie si la coelio-chirurgie est contre-indiquée dans le cas d’instabilité hémodynamique liée à un hémopéritoïne brutal et abondant (souvent > 1,5 l) ou de petits bassins ne permettant pas un accès tubaire.
• cœlioscopie radicale = salpingectomie, la trompe est retirée et extraite si elle est très abîmée ou si la probabilité de récidive de GEU est importante.
• cœlioscopie conservatrice = salpingotomie, la trompe est ouverte et la GEU aspirée.
Le traitement chirurgical reste le seul traitement d’une GEU évoluée ou compliquée : GEU embryonnée à un stade avancé, hématosalpinx > 5mm de diamètre, GEU avec hémopéritoïne important.
Le traitement non chirurgical est soit :
• une abstention thérapeutique. Environ 20 �es GEU régressent spontanément. Cette conduite est préconisée lorsque le taux des bêta-HCG est inférieur à 1000 mUI/ml chez des patientes présentant une stabilité hémodynamique et de l’hématocrite, et dont l’échographie montre une absence d’hémopéritoine et de sac ovulaire. Une surveillance est mise en place jusqu’à la négativation des bêta-HCG.
• un traitement médical : parmi les agents cytotoxiques, la molécule la plus fréquemment utilisée est le Méthotrexate®, essentiellement en injection intramusculaire. La posologie est de l’ordre de 1 mg/kg ou 50 mg/m2
Quelque soit le traitement mis en place, il faut réaliser une injection d’immunoglobulines anti-D si la patiente est de rhésus négatif, en prévention de l’allo-immunisation rhésus.
Les pathologies du col
Cervicite
Inflammation, infection du col dûe :
• herpès
• trichomonas
• clamydias
Signes:
• prurit
• brûlure
Ectropion
Retournement et extériorisation de l'endocol sur exocol.
Il est souvent dû à un accouchement ou à une réduction spontanée ou chirurgical.
Les pathologies de l'ovaire
La pathologie annexielle constitue l’un des motifs les plus fréquents de consultation gynécologique, comme l’une des indications les plus fréquentes en chirurgie gynécologique : 5 à 7 �es femmes développent une tumeur ovarienne au cours de leur vie.
Les kystes ovariens peuvent être :
¤ Fonctionnels,
¤ Ou organiques (lésions vraies), bénins ou malins
a/ Un grand nombre de ces kystes sont dits « fonctionnels », correspondant soit à de gros follicules pré-ovulatoires ou anovulatoires (> 3 cm, il est à noter que le follicule ovulatoire de De Graaf mesure 22 m), soit à des corps jaunes kystiques. Ils disparaissent spontanément. Ils constituent les kystes les plus fréquents, avec une prévalence de 20�hez les femmes en période d’activité génitale et 5�près la ménopause.
Kyste fonctionnel
C'est la transformation d'un follicule ou corps jaune en kyste suite à des troubles hormonaux.
Traitement:
• disparition spontanée
• arrêt de l'ovulation (pillule normo-dosé)
Kyste organique
C'est une formation spontanée d'un kyste de l'ovaire.
b/ Les kystes ovariens organiques sont le plus souvent bénins. Seules 5 �es masses annexielles organiques diagnostiquées avant la ménopause sont néoplasiques ; et environ 15�près la ménopause.
c/ Inversement le cancer de l’ovaire est une pathologie de mauvais pronostic, qui nécessite un traitement adapté.
Signes
• douleur
• troubles des règles
• augmentation du volume abdominal
• troubles rectaux et vésicaux
Complications:
• torsion du kyste
• hémorragie
• dégénérescence (cancer)
Examens
• Échographie
• Radio abdominale
• Urographie intra-veineuse
• Ponction diagnostic (constitution de l'ovaire)
Traitement
Les pathologies du vagin et de la vulve
Infections
Trichomonas (surtout en milieu alcalin)
Signes:
• prurit
• brûlure
• dyspareunies (douleurs lors des rapports)
• troubles urinaires
• leucorrhées
Traitements:
• Local:
o Flagyl (1 ovule le soir pendant 8 jours)
• Général:
o Fungizone 500 (12 cp en 3 prises/12h d'intervalle)
o hygiène
o rapports protégés avec plus ou moins traitement du partenaire
Mycoses(souvent candida albicans)
Facteurs favorisants:
• la grossesse
• la contraception
• le diabète
• traitement antibiotique
• savon acide
Signes:
• leucorrhée
• prurit
• brûlure
• dyspareunie
• troubles urinaires
Traitement:
• Local:
o Fazol
Il faut éviter les douches vaginales, les tampons, les vêtements serrés et synthétiques.
Il faut préférer l'utilisation de savon surgras.
• Général:
o Mycostatine
o Fungizone
o Daktarin
Herpès
Il ressort fréquemment pendant la grossesse
Il est traité par Zovirax par voie locale et générale.
Traumatismes
• chez enfant
• si viol
• traumatismes obstétriques
Malformations
• urinaires souvent
• vagin cloisonné
• hymen non perforé
• coalescence des petites lèvres (lèvres collées)
Bartholinites
C'est une infection des glandes de Bartholin (qui sécrètent le lubrifiant au niveau de l'entrée du vagin)
Signes:
• tuméfaction des grandes lèvres
• douleur unilatérale
traitements:
• antibiotiques et anti-inflammatoires
• drainage chirurgical par mèches
• exérèse de la glande
Prolapsus
Défaillance à divers degrés des structures de soutien pelviennes et périnéales.
Les systèmes ligamentaire et musculaire se détendent.
Facteurs favorisants:
• traumatismes obstétriques
• accouchement trop long ou difficile
• multiparité
• hystérectomie totale
• atrophie musculaire
• amaigrissement
• hypoactivité
Signes
• dyspareunie
• saignement ou leucorrhées
• douleurs du bas ventre
• pesanteur
• tumeur vulvaire (le col sort de la vulve)
• signes urinaires (pollakiuries, incontinence d'effort)
Examens
• frottis
• échographie
• Examen Cyto-Bactériologique des Urines (ECBU)
• Urographie Intra-Veineuse (UIV)
Traitement
médical
• parasympatholytiques: Probanthine (diminue la pression vésicale)
• oestrogènes (petit bassin tonique)
chirurgical
par voie haute et voie basse ou par colioscopie
Puberté normale et pathologique
1 - Puberté
2 - Puberté pathologique
I. La puberté
Définition : C’est l’ensemble des manifestations cliniques et biologiques qui mènent de la quiescence
infantile à la capacité reproductive.
A. Aspects cliniques de la puberté
Cette période comporte plusieurs types de modifications :
- génitales : acquisition de la maturation sexuelle
- corporelles : poussée de croissance, modification de la silhouette et des proportions du corps
- psychiques : modifications de la personnalité et du comportement
Le début se situe en moyenne vers l'âge de :
- 9-10 ans pour les filles ;
- 12 ans pour les garçons. Le processus dure environ 6 ans et est achevé, en moyenne vers 16 ans chez la fille, vers 18 ans chez le garçon.
B. Evaluation du développement pubertaire en pratique courante
Elle est obtenue par des moyens simples : observation et mesure.
- orchidomètre, double décimètre, toise.
- stades de TANNER.
A cette évaluation clinique est associée une évaluation paraclinique pouvant comporter :
- évaluation de la maturation squelettique avec la radiographie de la main et du poignet gauches (par
Convention internationale)
- étude de l'aspect des organes génitaux internes chez la fille par l'échographie pelvienne.
- enfin, mais surtout pour l'étude d'anomalies, les examens biologiques sont d'une grande utilité.
II. Puberté pathologique
A. Absence et retards pubertaires
Il existe une difficulté à distinguer le retard pubertaire "simple" de l'hypogonadisme. Le problème survient plus souvent chez le garçon, il est le plus souvent intriqué avec un retard de croissance.
On parle de retard lorsque la puberté n'a pas débuté 2 ans après les limites habituelles, c'est à dire 14 ans chez le garçon et 12 ans chez la fille. Cette définition est d'ordre statistique (âge dépassant 2
écarts-types au dessus de la moyenne) et on y englobe donc 3�e sujets normaux situés au delà du
2ème écart-type de la répartition gaussienne.
Les premiers éléments d'orientation sont le rapport entre l'âge statural (AS) et l'âge osseux (AO), et la réponse des gonadostimulines (FSH et LH) à la stimulation par le LHRH.
1. Hypogonadisme hypergonadotrophique : Réponse très élevée au test à la LHRH
a. Chez la fille
- Le syndrome de TURNER sera recherché en priorité => caryotype.
- La dysgénésie gonadique pure ne comporte pas d'anomalie chromosomique.
- Toute destruction ou lésion des ovaires peut être connue par l'analyse des antécédents : torsion,
traumatisme, radiothérapie, chimiothérapie, chirurgie
b. Chez le garçon
- Anorchidie congénitale ou acquise : examen clinique et interrogatoire permettront de retenir ce
diagnostic.
- Lésion de radiothérapie ou de chimiothérapie au niveau des gonades.
- (Syndrome de KLINEFELTER : puberté non retardée mais incomplète).
c. Dans les deux sexes :
- syndromes polymalformatifs variés
2. Retards pubertaires secondaires à une cause connue
Ce contexte pathologique domine. C'est à dire association du retard pubertaire à un retard staturopondéral, à un retard de la maturation osseuse et à une maladie causale (viscérale, métabolique ou endocrinienne) :
- toute maladie chronique grave de l'enfance (ex. insuffisance rénale, asthme)
- malnutrition par maladie coeliaque ou anorexie mentale
- maladies endocriniennes : déficit en GH très souvent associé à une maturation et donc une puberté retardées, hypothyroïdie, maladie de CUSHING, hyperprolactinémie, et toute intervention sur l'hypophyse.
3. Retard simple et insuffisance gonadotrope
Réponse absente ou basse à la LHRH
a. Retard Simple (ou adolescence différée)
- La puberté se développe après15 ans chez le garçon, 13 ans chez la fille.
- Beaucoup plus fréquent chez le garçon et souvent mal tolérée psychiquement à des degrés divers.
- Dans ce cas il existe une cohérence dans l'état de développement : Age statural = Age osseux =
développement pubertaire
- Il existe souvent d'autres cas dans la famille : parents, fratrie.
- Chez le garçon, le volume testiculaire (environ 4 ml) est supérieur à celui d'un enfant.
b. Insuffisance Gonadotrope
- Age Statural et Age Osseux sont en moyenne moins retardés.
- Le volume testiculaire est faible (< 4 ml).
- On retrouve souvent un micropénis (taille de la verge inférieure à 4,5 cm) et ou une cryptorchidie
traitée ou opérée uni ou surtout bilatérale.
- Quand s'y associe une anosmie, cette entité constitue le syndrome de KALMAN-DE MORSIER ou
Dysplasie Olfacto-Génitale. Il existe souvent des cas familiaux d'hypogonadisme ou d'anosmie.
=> Conduite à tenir devant un retard pubertaire
Interrogatoire :
- On recherchera les antécédents personnels périnataux et familiaux : taille et notions de retard
pubertaire chez les parents et dans la fratrie.
- On recherchera les antécédents pathologiques notables : cryptorchidie, pathologies tumorales et leur
traitement.
- Le carnet de santé permettra également d'établir une courbe de croissance.
Examen Clinique :
- Etablir les stades de TANNER et examiner les organes génitaux externes.
- Rechercher des signes associés : dysmorphie, anosmie, autres anomalies endocriniennes,
anomalies neurologiques, ophtalmologiques…
Examens Complementaires
- Faire systématiquement radiographie poignet et main gauches pour âge osseux et échographie
pelvienne chez la fille.
- Test au LHRH mais peu discriminatif s'il est négatif.
- Test aux ß HCG chez le garçon (donne la valeur fonctionnelle du tissu testiculaire).
- Recherche de déficits hypophysaires associés en GH, TSH…
- Le taux de SDHA peut aider : haut dans l'insuffisance gonadotrope, bas dans le retard simple.
- En fonction de l'orientation : neuroradiologie et caryotype pourront établir le diagnostic étiologique.
c. Traitement
Dans le retard pubertaire simple du garçon, problème le plus fréquent, la mise en route d'un traitement
dépend des circonstances et en particulier de la tolérance psychologique : traitement par androgènes
à faible dose, testostérone ou oxandrolone sur 3 à 6 mois.
Substitution hormonale : testostérone chez le garçon, oestroprogestatifs chez la fille.
Traitements séquentiels HMG-ßHCG et LHRH par pompe en injections sous-cutanées sont en fait
décevants et plutôt réservés à l'âge adulte pour traiter les problèmes de stérilité souvent associés.
B Précocités pubertaires
Définition : Survenue de la puberté avant 8 ans chez la fille, avant 10 ans chez le garçon. Définition
statistique qui englobe les 3�e sujets normaux.
On doit distinguer la puberté précoce vraie des pseudo-pubertés précoces et des pubertés précoces
partielles.
1. Puberté précoce vraie ou centrale
Due à une activation précoce de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique.
a. Clinique
Plus fréquent dans le sexe féminin.
1er pic de fréquence à 3 ans et 2ème pic à 5 ans.
Apparition de caractères sexuels secondaires, le plus souvent développement des seins et/ou de la
pilosité pubienne.
Chez le garçon : apparition de CSS dont l'augmentation bilatérale et symétrique du volume
testiculaire.
Accélération de la vitesse de croissance.
Accélération de la maturation osseuse.
b. Etiologies
Idiopathique :
- dans 80�es cas chez la fille,
- dans 20 �es cas chez le garçon.
Dans un contexte connu :
- Gliome du chiasma (RECKLINGHAUSEN).
- Radiothérapie de l'encéphale.
- Hydrocéphalie
Dans un contexte facilement repérable :
- Anomalies cutanées, neurologiques ou ophtalmologiques.
- Anomalies osseuses. (à part car "périphérique" syndrome de MAC-CUNE ALBRIGHT)
Dans un contexte ou elle paraît isolée
- RECHERCHE D'UNE TUMEUR (gliome, hamartomes, autres tumeurs intra-crâniennes -
astrocytomes, dysgerminomes secrétants des ß HCG)
- radiographie de crâne.
- examen ophtalmologique (champ visuel).
- scanner - IRM.
- marqueurs tumoraux : Les tumeurs secrétant des ß HCG se présentent comme une puberté centrale
mais les ß HCG remplacent la LH effondrée au test au LHRH comme la FSH
c. Traitement
En dehors du traitement éventuel de la pathologie causale.
Deux motivations :
- petite taille finale,
- tolérance psychologique.
Décapeptyl ® injection IM mensuelles. La premiere injection chez la fille est entourée d'un traitement
oral par antioestrogènes (androcur®) pour éviter les effets d'une privation oestrogènique (hémorragie
génitale).
2. Pseudo-puberté précoce
- Elles sont beaucoup plus rares, souvent faciles à repérer.
- Elles peuvent être isosexuelles ou hétérosexuelles.
- Le test au synacthène constitue un outil diagnostic de base.
Etiologies :
- Hyperplasie Congénitale des Surrénales (forme à révélation tardives) :
- virilisation chez la fille,
- virilisation chez le garçon avec testicules de petit volume.
- Origine Tumorale
- L'enquête étiologique vise alors à repérer l'origine de la sécretion des androgènes ou des
oestrogènes.
- Tumeur surrénalienne (secrétion d'androgènes, rarement d'oestrogènes).
- Tumeur ovarienne (secrétion d'oestrogènes et parfois d'androgènes).
- Tumeur testiculaire (l'un reste de petit volume, sécrétion de ß HCG).
- Tumeur secrétant des ß HCG.
3. Puberté précoce dissociée
Apparition d'un caractère sexuel isolé : à différencier du début d'une puberté précoce vraie :
- prémature thélarche = seins chez la fillette : entre 1 et 3 ans, faisant parfois suite à l'intumescence
mammaire post-natale qui peut persister jusqu'à 18 mois. L'évolution se fait vers la régression
spontanée.
- prémature pubarche ou ardrénarche = pilosité pubienne
par élévation des androgènes surrénaliens, à différencier d'une forme rare d'hyperplasie congénitale.
prémature
ménarche = hémorragie génitale isolée
=> Conduite à tenir devant une suspicion de puberté précoce
Le problème le plus fréquent sera, chez la fille d'établir la réalité du caractère précoce de cette
puberté, chez le garçon d'établir le diagnostic étiologique. Il faut garder à l'esprit que tout facteur
accélérant la maturation peut secondairement aboutir à un état de maturation avancée qui peut
comporter une puberté précoce vraie.
Interrogatoire
- On recherchera les antécédents personnels périnataux et familiaux : taille et notions d'une puberté
avancée chez les parents et dans la fratrie. On recherchera les antécédents pathologiques notables :
pathologies tumorales et leur traitement.
- Le carnet de santé permettra également d'établir une courbe de croissance.
Examen clinique
- Etablir les stades de TANNER.
- Etablir le caractère central ou non de ce développement pubertaire.
- Rechercher des signes associés : dysmorphie, autres anomalies endocriniennes, anomalies
neurologiques, ophtalmologiques…
Examens complémentaires
- Faire systèmatiquement radiographie poignet et main gauches pour âge osseux et échographie
pelvienne chez la fille.
- Test au LHRH, testostérone.
- Le taux sérique d'oestradiol est peu fiable, on lui préfère l'urocytogramme ou le frottis vaginal
(réalisation plus délicate chez la petite fille).
- Test au Synactène®, en particulier si orientation vers une pseudo-puberté précoce.
- Marqueurs tumoraux : ßHCG et alpha-foeto-proteines.
- En fonction de l'orientation : imagerie cérébrale, abdominale, gonadique pourront établir le diagnostic
étiologique.
a. Traitement
Le traitement étiologique comportera selon les cas chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, traitement
d'une hyperplasie des surrénales par hydrocortisone. Le traitement par DECAPEPTYL® est très
efficace et permet la régression partielle des CSS, il doit toujours être associé à une attitude de
soutien devant des manifestations souvent difficiles à vivre pour l'enfant et sa famille.
Stérilité du couple
Introduction
1 - Comment conduire la première consultation d'un couple pour stérilité ?
2 - Bilan paraclinique de première intention
Points essentiels
Introduction
On parle de fécondité lorsque l'individu a conçu. Le contraire est l'infécondité, qu'elle soit volontaire ou
involontaire.
Un individu fertile est un individu apte à concevoir. On parle de stérilité lorsqu'un couple reste sans
enfant après deux ans de rapports complets, de fréquence suffisamment rapprochée et sans
contraception d'aucune sorte. La stérilité est toujours involontaire.
Une stérilité est dite "primaire" lorsqu'il n'y a jamais eu de grossesse.
Dans notre pays, il est actuellement admis que 15 à 20�es couples consulteront à un moment
donné pour une difficulté à concevoir. Parmi ces couples, 2/3 obtiendront une grossesse alors que
l'autre tiers ne pourra pas réaliser son projet parental par la médicalisation.
Dans l'espèce humaine, la fécondabilité, c'est-à-dire la probabilité de concevoir à chaque cycle
menstruel, est en moyenne de 25�ar cycle. On connaît actuellement le pourcentage cumulatif de
grossesse à l'échelon d'une population en fonction du temps d'exposition. Ainsi, 10�es couples qui
concevront spontanément attendront 18 mois et à 2 ans, 90�es couples auront conçu.
Globalement, la cause de stérilité est :
- d'origine féminine dans environ 30�es cas,
- d'origine masculine dans environ 20�es cas,
- d'origine mixte dans environ 40�es cas.
La stérilité reste inexpliquée dans un peu moins de 10�es cas.
Les buts de la première consultation pour stérilité sont :
- de confirmer le diagnostic de stérilité,
- de dépister une cause simple (mauvaise connaissance de la période de fécondabilité par
exemple…),
- de pratiquer un bilan de base qui sera complété selon les premiers résultats et l'évolution clinique.
Bien que nous ne connaissions pas encore tous les facteurs qui permettent d'aboutir à une
fécondation, certains sont bien cernés :
Chez la femme il faut :
- une ovulation régulière, de qualité correcte,
- des trompes bien perméables,
- un appareil génital permettant les RS complets, et donc le contact spermatozoïdes-glaire,
- une glaire cervicale de bonne qualité,
- une muqueuse utérine réceptive, propre à la nidation.
Chez l'homme il faut :
- un testicule normal,
- une sécrétion normale de FSH et de testostérone,
- un liquide séminal de bonne qualité, donc une prostate et des vésicules séminales fonctionnant bien,
- l'absence d'anomalies de l'épididyme, des déférents, des canaux éjaculateurs,
- l'absence d'anomalies de l'éjaculation (éjaculation rétrograde).
Chez le couple il faut :
des rapports complets, à intervalles assez rapprochés pour que l'un d'entre eux intervienne dans la
période de fécondabilité de la femme.
1 - Comment conduire la première consultation d'un couple pour stérilité ?
Comme toujours cette consultation se déroule en deux temps : un temps d'interrogatoire avant la
réalisation de l'examen clinique.
A. Anamnèse
Elle doit être complète et méthodique.
L’ancienneté de la stérilité est un paramètre pronostique important à relever.
Pour chacun des membres du couple, il faut demander :
- l’âge car la baisse de la fécondité intervient dès 35 ans chez la femme et de façon plus tardive mais
néanmoins réelle chez l’homme,
- la profession : notion d'exposition à la chaleur, aux pesticides....,
- les antécédents familiaux et notamment l'existence de difficultés de conception chez d'autres
membres de la famille,
- les antécédents personnels médicaux à la recherche d'une maladie chronique (diabète par exemple)
ou d'un antécédent de maladie infectieuse traitée (tuberculose ou oreillons par exemple),
- les antécédents chirurgicaux extra-génitaux : appendicectomie compliquée...,
- la fréquence des rapports sexuels, les troubles de la sexualité,
- la consommation de tabac, alcool et autres drogues.
Pour la femme :
- une notion éventuelle d’exposition au diéthylstilboestrol in utero (risque de DES syndrome),
- les antécédents gynéco-obstétricaux sont détaillés : âge des premières règles, longueur du cycle,
syndrome prémenstruel, durée des règles, mode de contraception utilisé antérieurement, grossesses
antérieures et leur issue (IVG, fausse-couche spontanée, GEU, accouchement), notion d'infection
génitale basse ou haute (salpingite),
- les examens déjà pratiqués, leurs résultats ; les explorations chirurgicales avec si possible le
compte-rendu opératoire ; les traitements déjà prescrits, leur tolérance et les résultats,
- dès la première consultation il convient de se préoccuper du statut immunitaire vis-à-vis de la
rubéole pour envisager, encas d'absence d'anticorps protecteurs, une vaccination (avec les
précautions d'usage).
Pour l'homme :
- les antécédents andrologiques sont également détaillés : développement de la puberté, notion de
traumatisme testiculaire ou d'intervention chirurgicale sur la bourse, antécédents d'infections urinaires
ou génitales (modalités de diagnostic et traitement),
- la notion d'une cure chirurgicale pour hernie inguinale, éventuellement bilatérale est relevée (risque
de ligature du canal déférent lors du geste si intervention dans l'enfance),
- la notion de paternité d’une précédente union est notée. Des difficultés éventuelles de conception
sont relevées (délai à l’obtention, finalement spontanée, d’une grossesse ; médicalisation),
- des troubles de la miction doivent entraîner un bilan urologique car, par exemple, une simple sténose
de l’urètre peut être la cause de la stérilité.
B. Examen clinique
Chez la femme :
Il faut réaliser un examen gynécologique classique dans de bonnes conditions (vessie vide) avec
quelques précisions :
- Etude du morphotype (rapport poids-taille ; pilosité à la recherche d'une hypertrichose ou d'un
hirsutisme ou à l'opposé d'une dépilation),
- Inspection du périnée, à la recherche d’une malformation,
- Examen au speculum pour apprécier le vagin, le col et la glaire par rapport à la date des dernières
règles,
- Toucher vaginal (taille, mobilité et sensibilité de l’utérus ; masse latéro-utérine),
- Examen des seins et aires ganglionnaires de drainage (nodules, galactorrhée provoquée uni ou
bilatérale, uni ou pluricanalaire),
- Palpation de la thyroïde (augmentation de volume ?).
Chez l'homme :
- Etude du morphotype et de la pilosité,
- Examen des organes génitaux externes (taille des testicules, palpation de l'épididyme, du déférent,
recherche d'une varicocèle),
- Toucher rectal (consistance et sensibilité de la prostate, analyse des vésicule séminales),
- Rechercher une gynécomastie.
Au terme de cette première consultation, le diagnostic de stérilité est confirmé ou différé. Certaines
causes de non fécondation sont dépistées comme :
- des rapports sexuels en dehors de la période de fécondabilité de la femme par méconnaissance de
la physiologie. Il suffit alors de réexpliquer à l’aide d’une courbe ménothermique éventuellement la
période optimale pour une grossesse,
- l’absence de rapports sexuels, dont les causes sont variées. Il faut alors en premier lieu faire le bilan
de cette probélmatique.
2 - En l'absence de facteurs d'orientations, quel bilan paraclinique de première
intention proposer?
Démarche diagnostique initiale devant une stérilité du couple
A l'issue de cette première consultation des éléments permettent parfois une orientation plus
spécifique des explorations complémentaires. Lorsque aucun facteur d'orientation n'est mis en
évidence, un bilan de première intention est proposé.
A. Pour apprécier le versant féminin :
Une courbe ménothermique.
La courbe ménothermique doit être réalisée sur au moins 2 cycles. Pour être interprétable, la
température basale doit être prise dans des conditions précises : toujours avec le même thermomètre,
toujours par la même voie (auriculaire, rectale, buccale, axillaire...), le matin au réveil, avant de mettre
le pied par terre.
Il convient de disposer de feuilles adaptées avec une échelle bien lisible au dixième de degré, entre
36° et 37°. Il faut noter sur la feuille, la date et le jours du cycle, les prises thérapeutiques, les
phénomènes pathologiques intercurrents qui peuvent modifier la température (phénomènes
inflammatoires, nuit agitée...).
Normalement, pendant les jours qui suivent les règles, la température basale se maintient aux
environs de 36,5°. Puis de façon brutale la température monte : c'est le décalage post-ovulatoire.
L'ovulation est repérée comme étant le point le plus bas avant l'ascension de la courbe. Suit un
plateau thermique de 12 à 14 jours. puis la température retombe la veille ou le premier jour des règles
(photo n°1).
Courbe ménothermique normale
En cas de dysovulation, la montée thermique se fait sur plusieurs jours et le plateau thermique est
instable, inférieur à 10 jours. Une anovulation se remarque par une absence de décalage thermique.
L'établissement de cette courbe présente trois intérêts : caractériser les troubles du cycle, fixer
certaines explorations dans le cycle et suivre les effets de certains traitements médicaux.
une hystérosalpingographie.
L'hystérosalpingographie est indispensable dans le bilan de stérilité. Elle se réalise en première partie
de cycle, après les règles et en dehors de tout contexte infectieux. Il convient de vérifier l'absence
d'allergie à l'iode sinon une préparation spécifique est nécessaire. Dans cette population à plus haut
risque infectieux, de nombreux médecins réalisent cet acte sous couverture antibiotique de principe
pour éviter l'apparition d'une salpingite au décours de la radiographie. Elle permet d'apprécier (Photos
n°2, 3, 4) la cavité utérine : malformation, pathologie acquise (synéchie, polype, fibrome)
- la perméabilité tubaire c'est-à-dire le constat d'un brassage péritonéal (visualisation du produit de
contraste dans la cavité péritonéale) et non la seule visualisation des trompes.
Hystérosalpingographie normale
Malformation de la cavité utérine (utérus cloisonné)
Hydrosalpinx G
Un bilan hormonal de base.
En dehors d'un signe d'appel clinique particulier (hirsutisme, amnéorrhée-galactorrhée…) le bilan
hormonal comporte l'évaluation au troisième ou au quatrième jour du cycle de FSH, LH et oestradiol
plasmatiques. Une FSH élevée (supérieure à la moyenne plus 2 DS pour le laboratoire et souvent le
seuil de 10 UI/l est retenu) et/ou une oestradiolémie majorée (75 pg/mL) signent, même en dehors de
tout trouble patent clinique du cycle menstruel une accélération de la maturation ovocytaire. Alors des
tests hormonaux plus sophistiqués seront prescrits pour tenter de déterminer le pronostic fonctionnel.
B. Pour apprécier le versant masculin :
Un spermogramme et un spermocytogramme
Il doit être effectué dans de bonnes conditions : après 3 à 5 jours d'abstinence et au laboratoire de
biologie. Une anomalie de la spermatogenèse doit être confirmée sur 2 prélèvements à 3 mois
d'intervalle, en raison d'une part de la grande variabilité des paramètres spermatiques et d'autre part
du cycle de la spermatogenèse (74 ± 4 jours).
Paramètres
spermatiques Valeur normale Pathologie
Volume de l'éjaculat 2 à 6 mL Hypo ou hyperspermie
Leucocytes < 105 / mL Leucospermie
Concentration en
spermatozoïdes > 2*107 / mL Oligospermie
Azoospermie si absence
Mobilité normale à 1
heure > 60 �sthénospermie
�e formes mortes < 30 �écrospermie
�e formes anormales < 70 �ératospermie
Une spermoculture complète l'examen, à la recherche de germes banals. La recherche de chlamydiae
trachomatis est plus volontiers effectuée sur les urines, par technique PCR sur le premier jet.
C. Pour apprécier le couple :
Un test de Hühner
Ce test aussi appelé test post-coïtal apprécie le comportement des spermatozoïdes dans les
sécrétions génitales féminines. Il est effectué en phase immédiatement pré-ovulatoire, lorsque la
glaire est la meilleure possible, après 2 à 3 jours d'abstinence et huit à 12 heures après le rapport
sexuel. Il faut préciser à la patiente qu'elle ne doit faire aucune toilette vaginale après le rapport. Après
mise en place du spéculum, la glaire est prélevée dans l'endocol. Les caractéristiques de la glaire et
l'aspect du col sont appréciés permettant l'établissement du score d'Insler. Il doit être noté avec
précision et être supérieur à 10/12 : si la glaire est insuffisante ou de mauvaise qualité, on peut tenter
une amélioration par l'apport exogène d'oestrogènes pendant 8 jours en début de cycle.
Le nombre et la motilité des spermatozoïdes sont appréciés sur plusieurs champs à l'aide d'un
microscope à contraste de phase, à l’objectif 40.
A l'issue de ce premier bilan, l'ensemble des examens est satisfaisant et une orientation thérapeutique
est proposée. Soit une anomalie est détectée, qui peut générer des examens de deuxième intention :
échographie pelvienne, coelioscopie, hystéroscopie, biopsie d'endomètre, bilan hormonal
dynamique… chez la femme, examens spermiologiques (marqueurs séminaux, anticorps antispermatozoïdes,
étude de la réaction acrosomique...), bilan hormonal, échographie scrotale et/ou
prostatique… chez l'homme.
Infections sexuellement transmises
Objectifs :
¤ Diagnostiquer une gonococcie, une chlamydiose et une syphilis.
¤ Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Introduction :
Il s'agit de toute infection transmise de façon exclusive ou non par voie sexuelle (au cours des rapports sexuels) responsable d'une infection gynécologique ou générale. On exclu de ce cadre les infections gynécologiques conséquences d'une maladie systémique comme la tuberculose génitale.
Nous verrons successivement :
épidémiologie des IST,
les conséquences des IST,
les circonstances de découverte,
les agents responsables et leurs spécificités diagnostiques et thérapeutiques :
o virus (HPV, Herpès, HIV, CMV, Hépatite B et C),
o bactériens (Chlamydia, Mycoplasme, Gonococcie, Syphilis),
o mycologiques (Candidoses),
o parasitaires (Trichomonas).
1.-Les facteurs de risques d’IST habituellement retrouvés sont entre autres :
> Bas niveau socio-économique,
> Jeune âge (86 �es cas incidents avant 30ans) et précocité des rapports,
> Multiplicité des partenaires,
> Prostitution,
> Population carcérale,
> Tabac, drogue, alcool,
> L'existence d'une première MST.
2 - les principales conséquences des IST
Les IST ont un impact important en santé publique. En effet outre leur incidence élevée, non traitée
ou mal traitée elles peuvent être responsable de complications :
générales avec d'autre localisation de la maladie (Hépatite, syphilis, HIV),
loco-régionales avec atteintes tubaires et ovariennes ou pelviennes responsables de pelvipéritonite,
de stérilité tubaire et de grossesse extra-utérine(chlamydia, gonocoque),
purement locales avec risque de contamination du ou des partenaires (candida, trichomonas,
HPV), mais également risque d'évolution vers une lésion précancéreuse ou cancéreuse avec
certains papillomavirus (HPV),
enfin transmission verticale materno-foetale avec atteinte du nouveau-né (chlamydia, gonocoque, HPV, hépatite, HIV).
Il faut garder à l'esprit d'une part qu'un nombre important de IST passe inaperçu et ainsi favorise l'extension du germe et sa transmission et d'autre part qu'il ne faut jamais oublier de traiter le ou les partenaires.
3 – circonstances de diagnostic des IST
Parfois asymptomatique, retardant leurs diagnostics, les IST se caractérisent assez souvent par différents symptômes dont certains n'orientent pas d'emblée vers la sphère génitale.
a. Signes fonctionnels
Les leucorrhées
Signes très fréquents dans les infections vulvo-vaginales, elles sont moins fréquentes dans les salpingites (50 � Leur ressentie est très variable, un tiers des patientes présentant des leucorrhées ne s'en plaignent pas. CAT : cf chapitre sur les leucorrhées.
Le prurit
Evoque le plus souvent une vulvo-vaginite mais ne doit pas faire ignorer un problème
dermatologique comme un lichen scléreux.
Les brûlures
Parfois intense elles signent une altération des muqueuses vulvo-vaginales et sont responsables de dyspareunies.
Les métrorragies
Elles signent une atteinte du col, de l'endomètre ou des trompes.
La fièvre
Elle signe une atteinte du haut appareil génital mais n'est présente que dans moins d'une salpingite sur deux.
Les douleurs pelviennes
C'est le symptôme le plus constant dans les salpingites, elles peuvent être associées à des dyspareunies et des dysménorrhées.
Les dyspareunies
D'intromission elles évoquent une pathologie vulvo-vaginale alors que profondes elles orientent vers une pathologie du haut appareil (utérus, trompe, ovaire).
Les signes urinaires
Des brûlures mictionnelles, en dehors d'une infection urinaire, doivent faire évoquer une vulvite et une pyurie avec urines stériles peut orienter vers une urétrite à Gonocoques, à chlamydiae ou au trichomonas.
b. Signes physiques
Ils sont mis en évidence par l'examen clinique.
A l'inspection de la région vulvaire, on recherche des pertes anormales, une rougeur vulvaire, l'existence de vésicule, d'ulcération
A l'examen au spéculum on visualisera les éventuelles leucorrhées, l'aspect du col, de la glaire ; les prélèvements bactériologiques seront faits à ce moment de l'examen.
Les touchers pelviens rechercheront un utérus augmenté de volume, douloureux à la palpation, mou (évoquant une endométrite) et/ou douloureux à la mobilisation avec des culs de sac empâtés (orientant vers une pathologie annexielles infectieuses).
c. Signes extra génitaux
Signes articulaires : polymorphes, non spécifiques ils peuvent représenter des complications
d'infections gynécologiques comme la gonococcie ou la syphilis secondaire mais également
être réactionnelles à une infection génitale comme dans les infections à chlamydia
trachomatis Syndrome occulo-uréthro-synovial de Fiessinger Leroy Reiter).
Signes digestifs : il s'agit surtout de la périhépatite à gonocoque ou à chlamydia également appelé syndrome de Fitz Hugh et Curtis. Ce syndrome se caractérise par des douleurs de l'hypochondre droit avec défense et fièvre.
d. Signes chez le partenaire
La découverte de brûlures urinaires, d'écoulement urétral anormal ou de lésions du gland chez le partenaire sont des circonstances de découvertes de IST chez la patiente.
Toute découverte d'une IST doit faire rechercher une autre IST associée car elles sont statistiquement plus souvent retrouvées.
4 Diagnostic et traitement des principales IST
En fonction de l'agent pathogène :
a) Les virus
1) Papillomavirus Humain (HPV)
Les facteurs favorisant ces infections sont :
o Une activité sexuelle précoce,
o L'existence de nombreux partenaires sexuels,
o L'immunodépression,
o Le tabac,
o Une contraception orale prolongée,
o D'autres IST associées,
o Un bas niveau socio-économique.
Diagnostic :
Les HPV sont des virus non cultivables et ne sont détectables que par des techniques de biologie moléculaires.
Les techniques actuelles sont basées sur :
- La PCR (polymerase chain reaction) qui permet d'amplifier in vitro un fragment d'ADN d'HPV.
- La technique de capture d'hybrides qui utilise des sondes ARN spécifiques
a) Les Condylomes ano-génitaux
Condylome du col
Faciles à identifier, les condylomes acuminés des régions ano-vulvaires se présentent comme des proliférations épithéliales exophytiques, sexuellement transmissibles et retrouvées de préférence dans des groupes d'âge jeune, plus ou moins associées à une activité sexuelle précoce ou à une certaine promiscuité sexuelle. Le plus souvent asymptomatiques, On les retrouve aussi bien dans la région péri-anale que vulvaire, vaginale ou cervicale. C'est leurs formes exophytique qui leur fait porter le nom de "crêtes de coq". Ces lésions sont souvent multifocales et il n'est pas rare d'avoir une association de formes différentes suivant les sites touchés.
Elles régressent ou guérissent dans la plupart des cas mais, lors d'une grossesse ou d'une immunodépression, on peut observer une extension des condylomes florides, au point de gêner l'accouchement.
Les condylomes sont souvent associés à d'autres maladies sexuellement transmissibles (IST). De telle sorte que devant la découverte d'un condylome, il faudra rechercher d'autres localisations, faire des prélèvements à la recherche d'une autre IST et examiner ou faire examiner le ou les partenaires sexuels. Condylome en histologie
b) Néoplasies intraépithéliales (NIE)
1. col de l'utérus
2. Autres localisations ano-génitales
Traitement :
Le principe de la démarche thérapeutique curative est le traitement des lésions visibles et le traitement
des lésions du partenaire. On distingue des traitements topiques, médico-chirurgicaux et systémique.
a) Traitements topiques :
1. Imiquimod (Aldara®).
Ce n'est pas un antiviral direct mais un immunomodulateur local modifiant et stimulant la production
d'interféron alpha et des cytokines. A 5 �n crème, 3 applications par semaine donnent 72 �e
disparition avec un taux de récidive de 13 � trois mois.
2. Application local de podophylline:
Produit à action antimitotique et kératolytique, il est utilisé à des concentrations variables (20 à 25 �0D
dans différents excipients comme la vaseline, propylène glycol ou teinture de benjoin. Il s'adresse au
traitement des condylomes vulvo-périnéo-anals. Une application locale pendant une à 3 heures deux
à trois fois par semaine pendant 2 semaines donnent 60 �e guérison mais avec un taux de récidive
de 40 �ans les six mois.
3. La podophyllotoxine à 5 �Condyline ®)
Elle peut être appliquée par la patiente elle-même, 1 à 2 fois par jour, 3 fois par semaine avec une
meilleure tolérance locale qu'avec la podophylline.
4. Acide trichloroacétique de 50 à 85 �
En application locale répétée 3 fois par semaine, c'est le seul traitement topique utilisable chez la
femme enceinte. Il est utilisé surtout sur les muqueuses internes.
5. Fluoro-uracile (efudix ® ):
Utilisé en traitement adjuvant des traitements médico-chirurgicaux, il s'applique 2 à 3 fois par semaine
la nuit avec rinçage abondant le matin pour éviter l'agressivité importante du produit. Le taux de
réponse est variable en fonction de l'étendue des lésions, environ 30 à 80 �0D
b) Traitements médico-chirurgicaux
1. Cryothérapie
2. Electrorésection et electrocoagulation
3. Vaporisation au laser CO2
4. Exérèse chirurgicale (conisation) par laser CO2, anse électrique ou bistouri froid
3) Herpès simplex (HSV)
En raison de sa fréquence l'herpès génital constitue la deuxième maladie sexuellement transmissible chez l'homme et la femme. Cette maladie reste un problème de santé publique en raison de sa haute contagiosité, de la fréquence de ses récurrences et de la gravité de ses manifestations chez les immunodéprimés et les nouveau-nés. Depuis le début des années 80, des agents anti-viraux efficaces ont permis de réduire la sévérité des manifestations cliniques mais à ce jour aucun médicament ne permet d'éliminer le virus de l'organisme infecté.
Traitement :
Il est basé sur les antiviraux par voie général (per os ou parentérale) surtout lors des primo-infections.
L'aciclovir (Zovirax®) et la valaciclovir (Zelitrex®) sont les deux molécules disponibles.
Aciclovir 400 mg x 3 /j ou 200 mg x 5 /j per os pendant 7 à 10 jours pour les primo-infection ou
Valaciclovir 500 mg x 2 /j pendant 10 jours.
Pour les récurrences valaciclovir 500 mg x 2 /j pendant 5 j ou aciclovir 400 mg x 3 /j .
Pour la prévention des récurrences valaciclovir 500 mg x 1 /j pendant 6 mois ;
4) Cytomégalovirus (CMV)
Virus à ADN de la famille des herpesviridae, la transmission par voie sexuelle n'est qu'un des modes de contamination possible. Il n'y a pas de symptômes génitaux.
Le problème essentiel de ce virus est le risque d'atteinte foetale soit par une primo infection en cours de grossesse, soit à l'occasion d'une réinfestation ou une reviviscence du virus. Il constitue la principale cause de handicaps neurosensoriels acquis in utero.
5) Virus de l'immunodéficience humaine (HIV)
6) Hépatites
La principale maladie de contamination sexuelle est l'hépatite B. L'hépatite C est rarement de
Contamination sexuelle et pose surtout le problème de la contamination materno-foetale.
b) Bactériens
Nous verrons essentiellement les infections à chlamydia trachomatis et celles à gonocoque.
a. Chlamydia trachomatis
C. trachomatis (Serovar D-K), bactérie de transmission sexuelle, donne lieu à des infections génitales: chez l'homme, uréthrite et prostatite et chez la femme, salpingite subaiguë ou surtout chronique, volontiers latente et persistante. Si le traitement des infections basses est facile et a progressé récemment par l'introduction d'un antibiotique à demi-vie lente et à prise unique, l'Azithromycine, le traitement au stade de salpingite chronique est difficile et rendu aléatoire par la non reproductivité de la bactérie à ce stade. L'action doit donc porter sur la prévention de la contamination par dépistage et traitement systématique de l'infection des voies génitales basses chez le sujet jeune.
Diagnostic :
La mise en évidence de l'infection à Chlamydia se fait soit par diagnostic direct (mise en évidence de
la bactérie par culture ou de ses antigènes par immunofluorescence directe ou de ses acides
nucléiques par amplification génique), soit par diagnostic indirect souvent appelé sérologie Chlamydia
(identification des anticorps produits par l'organisme en réponse à l'infection, par immunofluorescence
indirecte).
En cas d'infection isolée des voies génitales basses (col ou urètre), la sérologie est le plus souvent
négative. En cas d'infection génitale profonde, la sérologie est constamment positive en IgG, à
condition d'être faite sur deux sérums pris à quelques semaines d'intervalle; elle est fréquemment
positive en IgA, exceptionnellement positive en IgM.
Signes cliniques :
L'infection génitale basse est le plus souvent asymptomatique ou pauci symptomatique ; dans ce cas à l'examen au spéculum note une glaire louche, une cervicite ou des leucorrhées sales.
le haut appareil génital : L'infection atteint ensuite, sans doute après plusieurs mois ou plusieurs semaines le haut appareil génital: une endométrite est possible, rarement aiguë, parfois subaiguë et se manifestant par des métrorragies ou le plus souvent latente et découverte d'examen systématique (biopsie d'endomètre) à l'occasion du bilan d'une salpingite ou d'une infertilité.
Les salpingites aiguës quand elles sont symptomatiques se manifestent par des douleurs pelviennes
(90 �es cas), des leucorrhées (60 à 80 �es cas) et une hyperthermie > 38°3 (10 � 20 �es cas). Le toucher vaginal retrouve une douleur à la palpation de l'utérus, une douleur à la mobilisation du col et une douleur à la palpation des annexes. Ces trois signes associés sont présents 8 à 9 fois sur 10.
L'hyperleucocytose est présente une fois sur deux. La VS et/ou la CRP sont augmentées dans 75 à
80 �es cas; leur normalité n'élimine pas le diagnostic.
La symptomatologie est volontiers discrète, limitée à la douleur pelvienne, ou trompeuse, simulant une colite, une infection urinaire, une appendicite...
La clé du diagnostic dans les cas douteux est la coelioscopie au cours de laquelle la salpingite est souvent évidente et plus sévère qu'on ne pensait d'après une symptomatologie clinique modérée; dans certains cas, les trompes sont à peine modifiées et leur aspect coelioscopique est normal; le diagnostic nécessite alors des prélèvements bactériologiques et histologiques.
RETENTISSEMENT A DISTANCE DE L'INFECTION A CHLAMYDIA
Dans les deux sexes, l'infection à Chlamydia trachomatis peut donner lieu, chez certains sujets, à un déchaînement de la cascade inflammatoire avec rhumatisme, spondylarthrite ankylosante, syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter comportant arthralgie et diarrhée.
L'arthrite réactionnelle évolue par poussées aiguës ou subaiguës, pauci-articulaires, asymétriques; elle atteint de façon préférentielle les grosses articulations des membres inférieurs (genoux), mais aussi le talon (ténosynovite du tendon d'Achille); des sacro-iléites ont été décrites.
Chez le nouveau-né
Chlamydia trachomatis peut être responsable de conjonctivites purulentes et de broncho-pneumonies
néonatales.
Traitement :
Les chlamydioses nécessitent des antibiotiques à diffusion intracellulaire: tétracyclines de synthèse,
fluoroquinolones ou macrolides.
La durée du traitement est fonction du site et de l'ancienneté de l'infection: les infections cervicales basses isolées guérissent en 8 jours dans 80 �es cas : à ce stade de contagion maximum il est indispensable de traiter les différents partenaires.
La mauvaise compliance habituelle des jeunes et des sujets à M.S.T. amène à préférer les traitements en une prise avec effet retard sur huit jours, comme l'Azithromycine (Zithromax®) qui peut être donnée à la dose de un gramme en une prise chez les deux partenaires avec autant de chances de succès (80 �que huit jours de Tétracyclines de synthèse. Chez la femme, la possibilité d'une
infection haute associée et sa gravité amènent à proposer un mois après le dépistage outre un
prélèvement de contrôle, une sérologie: si elle est positive en IgG, il faut penser à une infection haute,
en rechercher les signes et administrer en complément un traitement de trois semaines de
Tétracyclines.
Les salpingites aiguës demandent trois à six semaines d'un traitement qui associe à l'antichlamydien
au moins dix jours d'un antibiotique à large spectre, en raison des fréquentes associations avec des
germes aéro-anaérobies, l'association Augmentin®-Oflocet® est depuis quelques années en France
le traitement de référence.
Les salpingites chroniques, on l'a vu, peuvent persister après deux mois de traitement; une
association de plusieurs antichlamydiens nous semble indiquée: deux mois d'une Tétracycline de
synthèse associée à une quinolone (Oflocet®) le premier mois et à un macrolide (Rulid®) le deuxième
mois.
Dépistage :
Le dépistage systématique des I.S.T. et en particulier des chlamydioses est un des éléments majeurs de la prévention de la pathologie tubaire féminine. De nombreuses études ont montré que l'infection se répand dans la population jeune dans les cinq années qui suivent les premiers rapports.
b. Gonocoque
Le gonocoque ou Neisseria gonorrhoeae est un diplocoque à Gram négatif très fragile.
Il est responsable d'urèthrite aiguë chez l'homme alors qu'il est souvent peu symptomatique chez la femme lors des infections génitales basses. Ce qui fait que le diagnostic est souvent évoqué chez une patiente dont le partenaire se plaint de brûlures urinaires.
Diagnostic :. La culture sur milieu spécifique, malgré sa faible sensibilité (60 � reste utile si l'on a besoin d'un antibiogramme.
Signes cliniques :
Chez l'homme
Urèthrite symptomatique, épididymite et prostatite sont les atteintes habituelles. Les signes rencontrés sont les brûlures urinaires, les dysuries, hématuries, des écoulements purulents au niveau du méat, douleurs éjaculatoires, douleurs scrotales et ténesme rectal.
Le toucher rectal note une prostate augmentée de volume et douloureuse. La palpation scrotale trouve un cordon épididymaire douloureux.
Chez la femme
Souvent asymptomatique (dans 40 à 60 �es cas) on doit l'évoquer et rechercher le gonocoque devant des leucorrhées jaunes, verdâtres, purulentes surtout si elles sont associées à une urèthrite ou une skénite. L'aspect au spéculum est celui d'une endocervicite purulente.
L'infection ascendante sera responsable d'une endomètrite et une salpingite qui est le plus souvent aiguë avec fièvre, douleurs pelviennes, leucorrhées purulentes. Le gonocoque représente encore 10
�es salpingites aiguës. L'évolution se fait vers le pyosalpinx ou l'abcès tubo-ovarien et vers la péri hépatite. Les séquelles seront des adhérences avec stérilité tubaire.
Chez le nouveau-né
On ne voit plus les conjonctivites purulentes néonatal à gonocoque depuis l'utilisation systématique
d'instillation à la naissance d'un antibiotique en collyre.
Traitement :
On assiste depuis quelques années à une augmentation des résistances du germe à la pénicilline et aux cyclines.
Le traitement de première intention utilise une céphalosporine de 3ème génération en traitement minute (Rocephine®, 500 mg IM) ou une fluoroquinolone (Oflocet®, 400 mg per os).
c. Syphilis
Le germe est le tréponème pallidum. C'est un germe fragile qui n'est pas toujours facile à mettre en évidence. Les sérologie posent des problèmes de faux positifs et de réactions croisées avec d'autres tréponèmes.
Diagnostic :
La mise en évidence du tréponème au microscope à fond noir se fait à partir de sérosités du chancre primaire (grattage au vaccinostyle).
Signes cliniques :
Le diagnostic est le plus souvent évoqué devant une ulcération génitale ou une adénopathie inguinale récente.
L'ulcération est unique, superficielle, non douloureuse de 5 à 15 mm de diamètre, à fond propre, limite nette et à base indurée.
Les adénopathies sont fermes, indolores et souvent bilatérales.
Traitement :
Le traitement de référence reste la pénicilline G qui est constamment efficace.
Pour une syphilis récente (primo-secondaire de moins d'un an), une dose unique de Benzathine
benzylpenicilline G (Extencilline®) 2,4 Millions d'unités en IM.
Pour une syphilis tardive on fera trois injection d'extencilline® IM espacées d'une semaine chacune.
En cas d'allergie à la pénicilline on utilisera la doxycycline à la dose de 100 mg per os, 2 fois par jour
pendant 2 semaines.
d. Gardnerella vaginalis
Cf cours sur les leucorrhées
e. Mycoplasmes
Cf cours sur les leucorrhées
c) Mycologiques
Cf cours sur les leucorrhées
d) Parasitaires
Cf cours sur les leucorrhées
Le cancer du sein
Définitions
Signes cliniques : la palpation
Examens complémentaires
Traitements
________________________________________
Définitions
Le cancer
Le cancer est une tumeur (masse tissulaire anormale) liée à la prolifération anarchique et indéfinie d’un clone cellulaire dit cancéreux conduisant à la destruction du tissu original, à l’extension locale, régionale et générale de la tumeur et à la mort de l’individu en l’absence de traitement.
Le sein
Le sein est une glande hormonodépendante chargée de la sécrétion du lait.
Signes cliniques : la palpation
• Nodule dur, irrégulier, indolore.
• Asymétrie et anomalie du sein.
• Rétraction du mamelon.
• Aspect peau d'orange.
• Ecoulement anormal.
• Ganglion axillaire.
Examens complémentaires
• Biopsie ganglionnaire : confirme le diagnostic.
• Mammographie.
Traitements
• Chirurgie associée à un curage axillaire : ablation d'un certains nombres de ganglions lymphatiques.
• Conservatrice : Tumorectomie : exérèse d'une tumeur petite ou bénigne.
• Radicale : Mastectomie : ablation totale du sein et/ou de la chaîne ganglionnaire.
• Autres traitements : radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie.
La métrorragie fonctionnelle
Définition
Etiologies
Traitement
________________________________________
Définition
La métrorragie est une perte de sang utérine en dehors des règles en date et en durée.
Etiologies
• Absence de lésion organique.
• Déséquilibre hormonal :
• Hyperoestrogènie donc augmentation de l'épaisseur de l'endomètre.
• Favorisé par les dysovulations (défaut de progestérone).
Traitement
• Progestatif pour suppléer le déficit en progestérone.
• Curetage hémostatique et biopsique.
L'interruption de grossesse
L'interruption volontaire de grossesse : I.V.G.
L'interruption médicale de grossesse : I.M.G.
________________________________________
L'interruption volontaire de grossesse : I.V.G.
Législation
• Loi de 2001 : modification de la loi de 1978.
• Si grossesse inférieure à 14 semaines d'aménorrhée.
• Consultation médicale.
• Entretien social.
• Délai d'une semaine de réflexion.
Modalités
• Technique de curetage sous anesthésie générale.
• Technique médicamenteuse (pas si plus de 7 semaines d'aménorrhée).
Complications
• Traumatique.
• Infectieuse.
L'interruption médicale de grossesse : I.M.G.
Législation
• Loi de 1999.
• Pas de terme maximum.
• Centres de références agrées.
Indication
Fœtales
• Malformation.
• Anomalie chromosomique.
• Maladie infectieuse.
• Maladie métabolique.
Maternelle
• Affection psychiatrique.
• Affection carcinologique.
Modalités
• Déclenchement médicamenteux après dilatation du col.
• Lutte contre la douleur.
• Soutien psychologique.
Le cancer du col de l'utérus
Définitions
Facteurs de risques
Signes cliniques
Traitements
Evolutions
________________________________________
Définitions
Le cancer
Le cancer est une tumeur (masse tissulaire anormale) liée à la prolifération anarchique et indéfinie d’un clone cellulaire dit cancéreux conduisant à la destruction du tissu original, à l’extension locale, régionale et générale de la tumeur et à la mort de l’individu en l’absence de traitement.
Le cancer in-situ
Le cancer in-situ est un cancer intraépithélial.
• Prolifération carcinomateuse superficielle ne franchissant pas la membrane basale.
• Asymptomatique, il évolue vers un cancer invasif en l'absence de traitement.
Le cancer invasif
Le cancer invasif est un carcinome épidermoïde avec franchissement de la membrane basale.
L'utérus
L'utérus est un muscle creux à paroi épaisse qui tient en place grâce à des ligaments.
L'utérus est situé dans le petit bassin, sur la ligne médiane entre la vessie en avant et le rectum en arrière.
C'est l'organe destiné à contenir l'œuf fécondé pendant son évolution et à l'expulser quand il est arrivé à son complet développement.
Les différentes parties de l'utérus
On distingue à l'utérus 3 parties :
• Le col, partie cylindrique étroite, s'ouvrant dans le vagin par un orifice étroit.
• Le corps, partie supérieur la plus rétrécie.
• L'isthme, portion intermédiaire rétrécie.
Facteurs de risques
• Infection virale cervicale.
• Lésions dysplasiques cervicales.
• Précocité des rapports.
• Multiplicité des partenaires.
• Multiparité.
Signes cliniques
• Métrorragie : perte de sang utérine survenant en dehors des règles.
• Leucorrhée : écoulement de substance blanchâtre par le vagin.
• Douleurs.
• Lésions bourgeonnantes ulcérées.
• Zone rouge.
• Toucher vaginal : friable, induré.
Traitements
Traitement du cancer in-situ
• Conisation.
• Hystérectomie.
Traitement du cancer invasif
• Association d'une radiothérapie et d'une chirurgie.
Evolutions
• Locorégionale :
• Vagin.
• Endocol.
• Appareil urinaire.
• Rectum.
• Il s'étend par voie lymphatique aux ganglions.
Algies pelviennes
Objectifs :
¤ Devant des algies pelviennes chez la femme, justifier les principales hypothèses diagnostiques et argument les examens complémentaires pertinents.
Sommaire :
Introduction
1 - Eléments d'orientation diagnostique tirés de l'examen clinique
2 - Principaux tableaux cliniques de douleurs pelviennes (D.P) chroniques cycliques
3 - Principaux tableaux cliniques de douleurs pelviennes chroniques non cycliques
4 - Principales causes de douleurs pelviennes aigues
5 - Tableau des étiologies des algies pelviennes aigues
6 - Stratégie diagnostique
Points essentiels
Introduction :
Les algies pelviennes aigues et chroniques, qu'elles soient permanentes ou répétées à intervalles plus ou moins réguliers, sont une des causes les plus courantes de consultation en gynécologie. Elles sont difficiles à interpréter et à traiter : la douleur pelvienne peut révéler de très nombreuses affections de
la sphère génitale, mais aussi des systèmes digestif, urinaire ou ostéo-articulaire. En outre, les
pelvialgies de la femme constituent fréquemment l'expression de conflits psychologiques somatisés dans cette zone pelvi-génitale. On distingue les douleurs chroniques faisant craindre une salpingite chronique, une endométriose,… des douleurs aigues faisant craindre une GEU, une torsion d'annexe,
une salpingite aigue, une appendicite voire une pyélonéphrite.
1 Les éléments d'orientation diagnostique tirés de l'examen clinique
Interrogatoire :
Il permet d'identifier les deux principaux éléments d'orientation :
- l'intensité de la douleur :
* douleur aigue, douleur chronique.
- la périodicité de la douleur par rapport aux règles :
* syndrome prémenstruel, dysménorrhée, syndrome intermenstruel.
Les autres caractéristiques des douleurs seront précisées :
- allure évolutive, position antalgique, efficacité de certaines classes d'antalgiques,
- siège, irradiations,
- type : tiraillement, déchirures (torsion d'annexe), coup de poing, pesanteur,
- facteurs déclenchants : efforts, rapports sexuels (dyspareunie profonde), après un accouchement (syndrome de Masters-Allen), un curetage (synéchies, endométrite), une intervention chirurgicale (adhérences),
- signes d'accompagnement :
o urinaires : dysurie, brûlures mictionnelles,
o digestifs,
o dyspareunie : superficielle ou profonde,
o infectieux,
o troubles du cycle menstruel,
o troubles sexuels,
o contexte de conflit social, familial, professionnel, …
Les antécédents :
- familiaux : pathologie digestive, cancers familiaux, histoire gynécologique,
- personnels :
o médicaux : hépatiques, urinaires, digestives, médicaments, toxicomanie,
o chirurgicaux : appendicectomie, …
o gynécologiques : MST, salpingite, herpès génital, infertilité, … (contrôle régulier des FCV)
o obstétricaux : FCS, GEU, complications gravidiques et obstétricales, …
Examen clinique :
Il comporte :
- l'examen général :
o âge,
o Syndrome fébrile,
o Contexte psychique,
o Abdomen :
* douleur, défense, contracture ?
* de l'hypochondre droit /- signe de Murphy(=> foie, vésicule, péri-hépatite), cadre colique (colite spasmodique), FID (appendicite), …
o Fosses lombaires : douleur à la pression ou à l'ébranlement des fosses lombaires, recherche d'un contact lombaire,
o Ostéo-articulaire : douelur au nioveau de la symphyse pubienne, colonne vertébrale, signe de
Lassegue, …
- L'examen gynécologique : donne assez peu de renseignement dans les douleurs chroniques plus performant dans les douleurs aigues.
o Inspection de la vulve
o Inspection ( /- examen ) des glandes de Bartholin et de Skène
o Speculum : col, glaire cervicale,vagin ( tumeur, inflammation, infection), (FCV)
o TV :
* taille, position, douleur au niveau de l'utérus, hypermobilité (déchirue des ligaments de l'utérus),
* au niveau des annexes (culs de sac latéraux du vagin), présence d'un masse, d'un empâtement, d'une douleur,
* au niveau du cul de sac de Douglas, présence d'un masse, d'un empâtement, d'une douleur, d'un nodule(endométriose).
o /- TR : renseignements proches du TV (intérêt en cas de suspicion d'endométriose, de cancers et chez la jeune fille).
Les examens réalisés assez facilement sont :
- NFS, VS,
- B HCG,
- Echographie pelvienne.
D'autres examens seront réalisés en fonction du contexte et des éléments d'orientation tirés de l'examen clinque (inétrrogatoire).
2 les principaux tableaux cliniques de douleurs pelviennes chroniques cycliques
La première QCM est : s'agit-il de douleurs périodiques, rythmées par les règles ?
Trois principaux syndromes douloureux cycliques sont :
1° le syndrome intermenstruel,
2° le syndrome prémenstruel,
3° les dysménorrhées (ou algoménorrhée).
1° Le syndrome inter menstruel
Sur le plan clinique,
Ce syndrome du 15e jour est fait de l'association de :
- Douleur :
o Elle peut résumer le tableau clinique: il s'agit d'une pesanteur pelvienne, plus souvent diffuse que latéralisée, irradiant vers la région lombaire, vers les cuisses, vers le périnée,
o Cette douleur, d'intensité variable, est en règle modérée, n'imposant pas l'arrêt de l'activité,
o Rarement, le syndrome douloureux est d'une telle acuité qu'il peut faire croire à un ventre aigu,
o Mais le caractère cyclique de la douleur, son apparition au milieu du cycle vers le 14e jour, la brièveté de cette algie pelvienne, se manifestant pendant quelques heures au plus, sont autant d'éléments permettant de faire le diagnostic.
- hémorragie intermenstruelle :
o Elle est constante microscopiquement mais peut passer inaperçue cliniquement,
o Elle est peu abondante, souvent limitée à quelques gouttes,
o Elle ne dure que quelques heures, ou au maximum 1 ou 2 jours.
- gonflement abdomino-pelvien :
o La sensation d'un gonflement abdomino-pelvien vient souvent compléter le tableau.
A L'examen gynécologique
- Il ne révèle que les signes d'imprégnation oestrogénique au voisinage de l'ovulation : glaire cervicale
claire (parfois striée de sang), filante, abondante, cristallisant en feuille de fougère.
Les examens complémentaires : ils sont inutiles au diagnostic, tout au plus peut-on être amené,
pour éliminer une autre étiologie dans les formes aigues, à réaliser une échographie qui permettrait de
retrouver une lame liquidienne, rétro-utérine, hypo-échogène. (la coelioscopie permettrait de rattacher
ce syndrome à l'ovulation: follicule rompu, hémorragie dans le cul de sac de Douglas).
N.B. : Physiopathologie
Le syndrome intermenstruel est la traduction clinique exagérée de l'oestrus ovarien (ponte ovulaire) ;
l'hémorragie est liée à la chute des oestrogènes à l'ovulation. Cette exagération d'un phénomène
physiologique est liée à l'association d'un terrain neuro-végétatif et d'un terrain psychique particulier.
Traitement
Les formes mineures répondent bien aux antalgiques banals et aux antispasmodiques. Les formes plus invalidantes justifient d'un blocage de l'ovulation, par les oestroprogestatifs par exemple. Enfin, l'explication du caractère physiologique de l'ovulation et des signes qui l'accompagnent, n'est jamais inutile.
2° Le syndrome prémenstruel
Il s'agit d'un cortège de manifestations apparaissant dans la semaine précédant les règles, et disparaissant soit la veille de la menstruation, soit au premier jour de celle-ci.
Le syndrome prémenstruel s'observe plus volontiers sur un terrain particulier: femme longiligne, intellectuelle et souvent de structure névrotique.
Sur le plan clinique, il associe :
- des signes mammaires :
o Mastodynie d'intensité variable, tension douloureuse des seins gênant les mouvements des bras et rendant pénible le contact des vêtements,
o Les seins augmentent de volume, deviennent congestifs et apparaissent congestifs au palper et grenus, avec parfois quelques noyaux de taille variable, plus ou moins sensibles à la palpation.
- Une congestion pelvienne : Elle est abdomino-pelvienne, elle associe un ballonnement intestinal et. une sensation de pesanteur douloureuse.
- Des troubles psychiques : ils sont le plus souvent mineurs: il s'agit d'une instabilité caractérielle, avec irritabilité et anxiété. Très rarement, les troubles psychiques sont graves: tendance dépressive avec impulsions suicidaires, voire syndrome mélancolique. Il est à noter que le suicide chez la femme se produit habituellement en phase prémenstruelle, ainsi que certains gestes criminels tels que les meurtres passionnels.
- Des manifestations extra-génitales : on peut observer des manifestations extra-génitales au syndrome prémenstruel : céphalées, migraines cataméniales, oedème par rétention hydrosaline (chiffrable à la pesée), gêne respiratoire avec picotements laryngés, herpès cataménial, pollakiurie,
hyperlaxité ligamentaire et biens d'autres troubles mineurs affectant tout l'organisme.
L'examen gynécologique : Il montre parfois :
- Des lésions témoignant d'une infection génitale antérieure. En fait, le plus souvent, il ne révèle rien d'anormal, si ce n'est un utérus un peu gros, congestif, qui revient à la normale après les règles.
La physiopathologie du syndrome prémenstruel reste encore obscure. S'il existe
'un déséquilibre de la balance oestro-progestative en 2e moitié de cycle au profit des estrogènes, est le facteur déclenchant principal de la rétention liquidienne au niveau tissulaire.
Traitement
Le traitement à visée pathogénique fait appel aux progestatifs, qu'ils soient dérivés de l'hormone naturelle ou de synthèse. Ils ont tous, prescrits en deuxième moitié de cycle, une efficacité sur le syndrome prémenstruel. On évitera simplement les produits dotés d'une trop forte activité androgénique.
Le traitement à visée symptomatique suffit souvent. Ainsi les toniques veineux, en diminuant l'œdème tissulaire, améliorent en règle les doléances cliniques. Les diurétiques quant à eux, sont rarement nécessaires, ce d'autant que certains d'entre eux peuvent aggraver l'hyper-aldostéronisme.
Enfin les conseils d'hygiène de vie sont souvent nécessaires, repos, détente, sommeil... Parfois, une
psychothérapie et l'adjonction de drogues tranquillisantes ne sont pas superflues. Soulignons que, en
raison de l'évolution capricieuse de ce syndrome et de sa composante psychologique, l'appréciation
des résultats thérapeutiques est assez délicate.
3° Dysménorrhée ou algoménorrhée
Le syndrome de la menstruation douloureuse est d'une fréquence extrême, intéressant plus de la
moitié des femmes. Cependant si l'on ne retient que les cas ou la douleur menstruelle entraine une
gêne, voire impose l'arrêt de l'activité, on peut en chiffrer la fréquence à une femme sur 10.
Il convient de diviser les algoménorrhées en 2 grands groupes :
- Les algoménorrhées fonctionnelles, qui sont volontiers primaires,
- Les algoménorrhées organiques, qui sont souvent secondaires, apparaissant après une période pendant laquelle les règles étaient " normales ".
Les algoménorrhées essentielles
Elles représentent les 3/4 des cas. Il s'agit le plus souvent d'un syndrome douloureux se manifestant dès l'adolescence.
Physiopathologie :
Plusieurs facteurs sont intriqués dans la genèse des douleurs :
- La contractilité du myomètre est variable au cours du cycle; en période menstruelle, chez la
femme normale, il existe des contractions utérines évoquant les contractions du travail, toutes les 1 à
4 mn. Chez la femme algoménorrhéique, l'activité utérine en phase menstruelle est différente: le tonus
de base est élevé (> 10 mm Hg), il n'y a pas de retour au tonus de base entre les contractions, ces
dernières ont une amplitude élevée (une douleur est ressentie au-dessus de 150 mm Hg), la
fréquence des contractions est également augmentée. Cette hyperactivité utérine est responsable
d'une ischémie du myomètre ; c'est cette ischémie qui est douloureuse.
- Les prostaglandines et la découverte de leur rôle, ont permis de mieux cerner la physiopathologie
de l'algoménorrhée. On sait désormais que PGF2 et PGE2 sont responsables de fortes contractions
myométriales. Au niveau des cellules musculaires lisses du myomètre, les prostaglandines
augmentent la polarisation membranaire et agissent sur les flux de calcium. Les femmes présentant
une algoménorrhée ont une production accrue de prostaglandines dans le sang menstruel et dans
l'endomètre; de même, les métabolites circulants sont augmentés.
- Des facteurs cervicaux sont suspectés depuis longtemps. On sait depuis peu qu'en fait, c'est par le
biais des prostaglandines que les facteurs cervicaux peuvent entrer en jeu. En effet, si le sang
menstruel stagne dans la cavité utérine en raison d'une sténose cervicale, les prostaglandines se sont
mal évacuées et sont davantage réabsorbées par l'endomètre.
- Le rôle des récepteurs adrénergiques et cholinergiques dans l'activité myométriale est mal
connue. Anatomiquement, il existe une innervation sympathique issue des ganglions pré-sacrés et un
réseau issu des ganglions périphériques juxta-utérins. Ce deuxième réseau dégénère tout au long de
la grossesse. Après la grossesse, les terminaisons nerveuses régénèrent incomplètement; les taux
d'adrénaline contenus dans l'endomètre sont inférieurs à ceux d'avant la grossesse; c'est ainsi que
l'on explique l'effet bénéfique souvent observé d'une première grossesse sur l'algoménorrhée.
- Des facteurs hormonaux entrent également en jeu. Ainsi, l'algoménorrhée n'apparaît que lors de
cycle ovulatoire, ou au moins de cycle avec constitution d'une muqueuse de type sécrétoire (pas de
douleur sous pilule combinée, douleurs sous pilule sqéuentielle ). La progestérone est donc
indispensable à l'algoménorrhée ; elle agirait en augmentant la synthèse des prostaglandines et leur
liaison avec les cellules du myomètre. Si l'ocytocine est hors de cause, la vasopressine est un
puissant stimulant de l'utérus, surtout au moment de l'ovulation. Par ailleurs, elle a une action
vasoconstrictive directe sur les vaisseaux utérins, ce qui aggrave l'ischémie.
- Les facteurs psychologiques, largement surestimés par le passé, semblent en fait n'être que des
facteurs modulants et non déclenchants. On peut parler "d'un abaissement du seuil de la douleur"
chez certaines femmes, secondaire à des perturbations psychologiques.
Les algoménorrhées " organiques "
Ce sont souvent des algomérrhées secondaires, observées chez des femmes multipares ou nullipares
de plus de 25 ans. On recherche l'anomalie organique ( cervicale, utérine ou annexielle) et l'on
s'aidera des examens complémentaires de l'appareil génital (en particulier, hystérosalpingographie,
coelioscopie et surtout IRM). Plusieurs causes classiques, peuvent ainsi être retrouvées :
- L'endométriose :
- Les sténoses organigues du col :
Le traitement des algoménorrhées fonctionnelles :
- Les traitements à visée physiopathologique :
o Les antisprostaglandines : Ils entraînent 80 à 100 �'amélioration. Plusieurs produits de cette classe médicamenteuse sont spécialement adaptés aux algoménorrhées : le naproxène {Naprosine* à
la dose de 2 comprimés/jour), l'acide flufénamique (ARLEF à la dose de 2 à 4 comprim‚s/jour), l'acide
méfénamique ,(PONSTYL à la dose de 3 à 6 comprimés/jour). Ce traitement débutera dès la survenue des règles.
o Les inhibiteurs de l'ovulation : Les oestro-progestatifs normodosés sont actifs dans 90�es cas ;
Les oestro-progestatifs minidosés sont moins efficaces, ils suffisent néanmoins dans la majorité des
cas ; Les progestatifs macro-dosés sont également efficaces ; Les micro-progestatifs sont inefficaces
car ils laissent persister une muqueuse sécrétoire pour les uns et des ovulations pour les autres. Les
vasodilatateurs : utilisés pour lutter contre l'ischémie du myomètre, ils se révèlent en pratique d'une
efficacité médiocre.
o Les inhibiteurs calcique: ils bloqueraient l'action des prostaglandines au niveau de la cellule
musculaire; ils sont en fait peu utilisés en pratique.
- Le traitement à visée symptomatique :
o Les antalgiques et les antispasmodiques peuvent suffire dans les formes mineures,
o Les progestatifs prescrits en 2e moitié de cycle peuvent également avoir un effet bénéfique grace à
leurs propriétés myorelaxantes sur l'utérus.
- La psychothérapie : les facteurs psychiques n'ont pas l'importance qu'on leur accordait autrefois.
L'apparition de thérapeutiques efficaces a fait diminuer le lot de ces patientes que l'on confiait parfois
un peu rapidement au psychiatre.
3 - Cliniques de douleurs pelviennes chroniques non cycliques
I. Les douleurs extra-génitales
Projetées au niveau du pelvis, elles peuvent avoir une origine digestive, urinaire ou rhumatologique.
1° Les douleurs d'origine digestive : Il peut s'agir d'une colite segmentaire, ou d'une colite diffuse
chronique où la douleur suit le cadre colique et s'accompagne de troubles du transit. Ailleurs, la
douleur peut être rapportée à une anomalie ano-rectale (hémorroïdes, fissure anale, fistule
méconnue). De telles maladies seront confiées au gastro-entérologue.
2° Les douleurs d'origine urinaire : L'infection urinaire et la colique néphrétique sont responsables
de symptômes douloureux aisément rapportés à leur cause. Beaucoup plus difficile est le diagnostic
de certaines cystites vraies, bactériennes ou parasitaires, imposant un bilan urologique précis.
La "cystalgie à urines claires" est trés particulière et s'observe chez la femme jeune ou plus souvent
en période ménopausique. Elle se manifeste par des cystalgies associées à une pollakiurie avec des
urines stériles. Le traitement hormonal local et la psychothérapie en viennent, en règle, à bout.
3° Les douleurs d'origine rhumatologique : Elles ont pour origine les parois ostéo-articulaires du
bassin et parfois le rachis lombaire. Le diagnostic de l'origine rhumatologique de ces syndromes
douloureux est parfois orienté par l'existence de névralgies sciatiques, voire plus rarement de
névralgies obturatrices, honteuses internes ou crurales.
II. Les douleurs d'origine génitale
Dans le cadre de ces douleurs chroniques ( qui exclut les pelvi-péritonites, les salpingites aigues et la
grossesse extra-utérine... ), on doit distinguer les douleurs avec lésions organiques, et celles où
l'enquête minutieuse ne retrouve aucun support anatomique et où la douleur pelvienne est dite
"essentielle".
1° Les douleurs avec lésion organique
Nombre de ces lésions organiques ne peuvent être décelées que par des examens complémentaires,
voire une exploration coelioscopique.
- Les infections " péri-utérines chroniques " :
o Elles sont responsables de douleurs pelviennes au long cours,
o Secondaires à une salpingite, un avortement septique ou à une complication infectieuse de
l'accouchement, ces infections chroniques sont la rançon habituelle des pelvi-péritonites
insuffisamment traitées,
o L'évolution est marquée par des poussées subaigues fébriles,
o Leur traitement est trés difficile. Il comporte d'abord, après un bilan coelioscopique des lésions, une
cure antibiotique à haute dose qui sera poursuivie longtemps (au moins un mois ), les corticoïdes et le
repos,
o Cependant, lorsque la douleur pelvienne constitue une gêne dans la vie familiale et sociale, on peut
arriver, après échec des autres thérapeutiques, à proposer la chirurgie : la salpingectomie, voire
l'hystérectomie avec castration lorsque l'âge l'autorise, permettent alors, et elles seules, de contrôler
ce syndrome douloureux.
- L' endométriose pelvienne :
o Elle est responsable, on l'a vu, de douleurs rythmées par le cycle à type d'algoménorrhée. En fait, la
douleur pelvienne est souvent banale, sans chronologie précise, ressemblant à celle que l'on voit
dans les infections génitales chroniques,
o Seul le bilan coelioscopique de cette douleur permet de distinguer avec certitude endométriose et
infection.
- Les Dystrophies ovariennes polykystiques :
o Elles sont secondaires à une cause locale inflammatoire, vasculaire ou infectieuse,
o Contrairement au syndrome des ovaires polykystiques ( de type I ou II), ces dystrophies
s'accompagnent de douleurs très variables. Il peut s'agir d'algoménorrhées secondaires, d'un
syndrome prémenstruel ; une dyspareunie est possible,
o Le diagnostic est difficile, la coelioscopie n'est pas d'un grand intérêt, sauf pour identifier la lésion à
l'origine du syndrome; l'hyperandrogénie est inconstante,
o L'échographie permet d'orienter le diagnostic,
o Le traitement repose sur la mise au repos de l'ovaire par les oestro-progestatifs, très efficaces sur la
douleur ; le traitement sera poursuivi pendant un an au moins.
- Les malpositions utérines :
o Les prolapsus sont très rarement source de douleurs pelviennes plutôt de pesanteur. C'est
l'hystéroptose qui est responsable de la pesanteur pelvienne douloureuse exagérée à la station
debout. Le diagnostic est évident. Le traitement est chirurgical,
o Les rétro-déviations utérines, associant de façon variable rétrodéviation et rétroflexion, sont trop
souvent données comme cause d'un syndrome algique pelvien. La plupart de ces malpositions
n'entraînent aucun trouble, ni douleur, ni dysménorrhée, ni stérilité, ni infertilité. En effet, si l'on exclut
la dysménorrhée des rétroflexions marquées de la jeune fille, deux types seulement de rétrodéviations
sont à l'origine de douleurs pelviennes :
o Les rétro-déviations fixées par des adhérences, qu'il s'agisse de séquelles inflammatoires ou de
foyers endométriosiques .
o La rétrodéviation du syndrome de Master et Allen; ce syndrome se caractérise par :
* Son étiologie : accouchement traumatique d'un gros enfant ou forceps maladroit et brutal.
* Son tableau clinique : la douleur pelvienne est permanente, exagérée à la fatigue et à la station
debout. Il existe une dyspareunie trés pénible, avec une douleur rémanente persistant plusieurs
heures après le rapport sexuel. Au toucher, le col est extrêmement mobile. Le corps utérin est en
rétroversion, très douloureux à la mobilisation,
* La coelioscopie confirme le diagnostic en montrant, outre la déchirure du feuillet post‚rieur du
ligament large, le varicocèle des veines utéro-pelviennes et les troubles vasculaires de l'utérus qui est
gros, marbré, violacé par endroits,
* Le traitement est chirurgical, réalisant une véritable panligamentopexie, avec raccourcissement des
ligaments ronds, dans le but d'orienter l'utérus en avant, exclusion de Douglas ou douglassectomie
vraie. Les résultats de cette chirurgie sont habituellement bons.
- Enfin, les formes évoluées de cancer du col utérin ou du corps utérin :
o Le diagnostic ne présente malheureusement pas de difficultés ; l' utérus est fixé, saignant au TV ; le
diagnostic repose sur la biopsie. Le traitement est palliatif le plus souivent.
III. Les douleurs sans lésions organiques dites essentielles.
Dans un cas sur cinq, la douleur ne comporte aucun substratum anatomique macroscopique ou
microscopique. On se trouve en présence de douleurs psychogènes relevant de la médecine
gynécologique psychosomatique . Le profil psychologique de ces patientes est bien particulier:
- Comportement souvent hystérique,
- Existence de conflits conjugaux,
- De problèmes sexuels aggravés par les traumatismes de la vie affective ( divorce, abandon) et de la
vie génitale (accouchement, avortement). La douleur ne vient que solliciter l'attention affective de
l'entourage.
Après vérification du caractère psychogène des douleurs, ces femmes seront confiées à un
psychothérapeute avec un succès quasi-constant.
4 - Les principales causes de douleurs pelviennes aigues
Ceux sont :
- La GEU : première étiologie à toujours éliminer chez une femme en période d'activité génitale . c.f.
cours GEU
- La rupture de corps jaune hémorragique gravidique :
o tableau très proche de celui de GEU,
o diagnostic le plus souvent per-opératoire.
- Les salpingites : étiologie de diagnostic difficile notamment lorsqu'elles sont liées au Chlamydia
trachomatis qui entraîne une symptomatologie frustre atypique pauci-symptomatique. La coelioscopie
a une place très importante dans ce contexte. c.f. cours salpingite.
- Les fibromes compliqués :
o en cas de nécrobiose de fibrome, il existe un gros fibrome mou, douloureux associé parfois à des
métrorragies brunâtres et à un fébricule à 38°C,
o en cas de torsion de fibrome, la symptomatologie est assez proche de celle des torsions
d'annexe. Le diagnostic est per-opératoire,
o En cas d'accouchement de gros fibrome sous-muqueux, il existe des douleurs explusives
(coliques) associées à des métrorragies. A l'examen clinique, le fibrome est dans le vagin, appendu
au col utérin ; il persiste le plus souvent un pédicule vasculaire. Le traitement est simple : section du
pédicule. Il faudra vérifier la cavité utérine à la recherche d'une pathologie endocavitaire associée.
- En dehors de la GEU, le diagnostic à faire en urgence est celui de torsion d'annexe. ( ovaire seul ou ovaire et trompe)
o Le diagnostic est évoqué devant un tableau abdominal aigu (naussées, vomissements, défense abdominale voir contracture) avec comme signes d'orientation :
* Notion de kyste de l'ovaire,
* Douleur unilatérale irradiant vers la cuisse,
* Au TV, une masse latéro-utérine unilatérale trés douloureuse, indépendante de l'utérus,
* L'échographie confirme le diagnostic de kyste ovarien remanié par la torsion ; elle pourra identifier
un kyste hémorragique de l'ovaire (diagnostic différentiel) ; on aura éliminer une GEU (HCG),
* Le traitement consiste à intervenir chirurgicalement en urgence. Dans certains cas, on sera contraint
de réaliser une annexectomie en raison d'une nécrose de celle-ci.
- Les autres diagnostics gynécologiques sont moins inquiétants :
o Douleurs ovulatoires : formes intenses de syndrome intermenstruel.
- Les autres diagnostics extra-génitaux sont :
o Appendicite,
o Pyélonéphrite,
o Colique néphrétique,
o Occlusion aigue,
o Colite spasmodique.
5 - étiologies des algies pelviennes aigues
- Infections génitales lentes,
- Complications des kystes ovariens (torsion, hémorragie, rupture),
- Torsion d'annexes ou de fibrome sous-séreux,
- Nécrobion de fibrome,
- G.E.U.
Anomalies du cycle menstruel
Sommaire :
1 - Définition
2 - Physiopathologie
3 - Tableau clinique
4- Traitement
1. Définitions
Le syndrome prémenstruel (SPM) représente la gêne fonctionnelle la plus
fréquemment signalée par les femmes (30 à 40 �
Il s'agit d'un ensemble de manifestations bénignes pouvant intéresser tous les
appareils, et dont le seul point commun est leur caractère cyclique, apparaissant
dans les jours qui précèdent les règles pour disparaître au début ou au cours de la
menstruation.
2. Physiopathologie
L'élément essentiel semble être la perméabilité capillaire avec constitution d'un
oedème tissulaire interstitiel notamment mammaire (mastodynie), cérébral
(manifestations neuropsychologiques) et péritonéocolique (troubles
abdominopelviens), secondaires à une hyperoestrotrogénie relative.
3. Tableau clinique
Il existe trois principaux signes :
- mammaires : il s'agit au minimum d'une simple mastodynie mais les seins peuvent
être réellement douloureux et tendus ;
- abdomino-pelviens : ballonement abdominal plus ou moins prononcé, toujours
gênant, souvent associé à un trouble du transit avec parfois une prise de poids de 3-
4 kg ;
- psychiques : irritabilité, anxiété, syndrome dépressif.
4. Traitement
Il comprend :
- des mesures hygiénodiététiques avec réduction des excitants (café, tabac, alcool),
diminution des sucres à élimination rapide au profit des sucres lents ;
- des diuriques (antialdostérone) peuvent être utilisés en cas d'élément oedémateux
prédominant ;
- des progestatifs : progestatifs de synthèse démégestone, rétroprogestérone à
raison de 2 à 3 comprimés par jour en commençant 2 à 3 jours avant la date
d'apparition habituelle des symptôme, jusqu'à la veille de la date présumée des
règles. En cas de mastodynies isolées, on peut utiliser les préparations locales (gel
de progestérone) ;
- des oestroprogestatifs pour mettre l'ovaire au repos et substituer un climat
hormonal artificiel. On choisira une formulation à climat progestatif dominant, ne
comportant pas plus de 30 microgrammes d'éthinylestradiol. Il est également
possible d'utiliser une pilule monophasique en continu (c'est-à-dire, sans faire l'arrêt
de 7 jours), deux ou trois mois d'affilée, ou utilisant comme progestatif la
drospirénone ;
- plus rarement :
* les antidépresseurs sérotoninergiques peuvent être également indiqués. Les
inhibiteurs sélectifs de la recapture de sérotonine (ISRS) sont efficaces sur les
symptômes prémenstruels, physiques et émotionnels, et sont proposés comme
traitement de premier choix dans le syndrome prémenstruel dysphorique. Les effets
indésirables de ces différent ISRS consistent surtout en nausées, fatigue, insomnie,
sédation et troubles de la libido,
* les autres psychotropes : d'autres antidépresseurs tels la clompramine et la
nortriptyline semblent également efficaces dans le traitement du trouble prémenstruel
dysphorique.
Les anxiolytiques ne sont pas recommandés de manière systématique, notamment
en raison du risque de tolérance et de dépendance.
Points essentiels
•Le syndrome prémenstruel est fréquent (30-45 �
•Les trois principales composantes cliniques sont : des mastodynies, un ballonement abdominal et
des troubles de l'humeur.
•Le diagnostic est clinique : apparition des symptômes en période prémenstruelle.
•Le traitement repose sur des mesures hygiénodiététiques et les progestatifs essentiellement.
Prise en charge des victimes d'abus sexuel
Objectifs :
¤ Décrire la prise en charge immédiate d'une victime de violences sexuelles.
Sommaire :
Introduction
1 - Objectifs de la prise en charge d'une victime de violences sexuelles
2 - Accueil et information d'une victime
3 - Etapes de l'examen clinique
4 - CAT après l'examen clinique
5 - Rédaction d'un certificat médical
Points essentiels
Introduction
Les abus sexuels se classent
en 3 groupes :
¤ les abus sexuels sans contact physique : harcèlement (touche tous les milieux et également le
milieu médical, appel téléphonique, exhibitionnisme),
¤ les abus sexuels avec contact corporel : attouchements, baisers, caresses,
¤ les viols.
Le Viol se définit comme tout acte de pénétration sexuelle effectuée contre la volonté de la personne
par surprise, menace, violence, ou contrainte. Le défaut de consentement peut résulter d'une violence
physique ou morale.
Les victimes d'abus sexuel ont subi une violence criminelle qu'il importe de prendre en charge de
manière la plus professionnelle qui soit.
1 Principaux objectifs de la prise en charge d'une victime de
violences sexuelles
L'objectif essentiel est d'optimiser l'Accueil Psycho-Médico-Social, de permettre un examen initial
parfait avec le recueil d'éléments contribuant à l'obtention de preuves médico-légales pour permettre à
la justice une meilleure efficacité, sans nuire physiquement ni psychologiquement à la victime.
1/ Assurer auprès de la victime et de famille une prise en charge pluri-disciplinaire psycho-médicosociale
pour ACCUEILLIR et INFORMER la victime.
Equipe pluri disciplinaire réunissant psychologues, médecines, assistantes sociales et autres
professionnels de santé.
Présence d'un centre d'accueil ouvert 24h/24
2/ Assurer une prise en charge médicale de compétence optimale afin d'éviter aux victimes d'abus
sexuel la répétition des examens génitaux. EXAMINER avec soin. Recueillir sur un dossier structuré
tous les éléments d'information et recueillir les éléments médico-légaux pouvant contribuer à établir la
preuve de l'agression (prélèvements pour cytologie et biologie moléculaire).
3/ Prélever afin d’identifier l’agresseur
4/ Prévenir les complications
¤ Les risques infectieux et la grossesse.
¤ Les risques de séquelles psychologiques.
5/ Rédiger un certificat médical
2 -Accueillir et information de la victime
L' Entretien Psychologique est particulièrement important chez les mineurs.
¤ Accueillir et informer sur le sens de sa présence dans le centre avec explications du travail de
l'équipe.
L'entretien préalable a pour but de vérifier :
- Comment la victime évolue depuis la révélation de l'abus sexuel.
- A-t-elle porté plainte ? Dans ce cas la réquisition impose l'exécution de l'examen médical et la
rédaction d'un certificat.
- Si la victime vient spontanément, sans réquisition, il faut différencier l'agression récente de moins de
72 heures qui impose une prise en charge urgente, de l'agression plus ancienne qui permet une
évaluation psycho-médico-sociale plus sereine car en dehors du contexte de l'urgence.
- Quelles sont ses capacités à intégrer, comprendre, le mouvement dans lequel elle se trouve.
- Le vécu de la culpabilité.
- Les pressions qu'elle peut subir.
- Le ressenti de ce qu'elle a vécu.
¤ Préparer la victime à l'examen médical, c'est expliquer l'impératif de l'examen médical et son
déroulement.
¤ Proposer un accompagnement psychologique vers d'autres structures proches du domicile, c'est
mettre en place une prévention possible des séquelles psychologiques.
3 Les étapes de l'examen clinique
Deux situations cliniques peuvent amener à modifier la prise en charge :
a) La victime peut être adressée sur réquisition : l'examen gynécologique et les prélèvements doivent
théoriquement être effectués rapidement voire en Urgence,
b) La victime peut se présenter spontanément ou accompagnée de ses parents s'il s'agit d'un ou d'une
mineur. L'évaluation psycho-sociale est alors fondamentale et doit être réalisée sauf cas évident avant
l'examen clinique et gynécologique.
La consultation médicale avec examen génito-anal doit être réalisée avec le maximum de compétence.
Après explication des objectifs de l'examen médical, celui-ci doit être réalisé dans une salle accueillante, bien éclairée.
L'exhaustivité du matériel nécessaire pour la consultation doit être contrôlée avant la consultation.
L'entretien médical va préciser :
1° A l'interrogatoire :
- Des informations générales:
¤ la date, l'heure et les personnes présentes,
¤ la qualité de l'entretien (comportement psychologique de la victime),
¤ l'attitude et le comportement.
- Les Antécédents :
¤ médico-chirurgicaux,
¤ gynéco-obstétricaux,
¤ développement staturo-pondéral,
¤ activité sexuelle antérieure,
¤ contraception,
¤ utilisation des tampons,
¤ la date du dernier Frottis Cervico-Vaginal,
¤ la date des Dernières Règles.
- L'agression : type de sévices, rappel des faits pour expliquer la démarche et le pourquoi de
l'examen clinique. Ces détails sont parfois fournis par la demande des autorités judiciaires avec la
réquisition. Dans ce cas, il n'est pas nécessaire de rappeler les circonstances douloureuses de
l'agression.
- La symptomatologie :
o Signes fonctionnels au moment de l'aggression,
o Préciser si une toilette a été effectuée et si les vêtements ont été changés,
o Signes fonctionnels actuels : douleur, saignement ?
2° L'examen clinique comporte :
- Description des lésions : localisation (cuir chevelu, face, thorax, membres supérieurs, abdomen,
fesses, cuisse, membres inférieurs) :
o type (plaie, hématomes, contusions et ecchymoses),
o taille,
o ancienneté,
o Autres traces de violence (vêtements),
o => Schéma voire photographie.
- l'examen gynécologique :
¤ Inspection :
* face interne des cuisses,
* vulve : grandes lèvres, petites lèvres, vestibule,
* Description soigneuse de l'hymen (par traction divergente des grandes lèvres):
- forme, largeur et aspect des bords libres,
- taille de l'orifice vaginal de l'hymen (cf schéma).
¤ Spéculum si possible :
* aspect des bords latéraux de l'hymen et du vagin,
* aspect des culs de sac vaginaux,
* aspect du col utérin (préciser si l'examen est complété d'une vulvoscopie et d'une colposcopie).
Les prélèvements seront effectués (sperme et biologie moléculaire : cf chapitre ci-dessous).
N.B. : Nous ne conseillons pas de faire le test au ballonnet qui est un geste intrusif avec risques
(physiques et psychologiques) et dont les renseignements fournis sont faibles.
- TV : 1 doigt voire 2 (1ère ou 2ème phalange) pour tester le degré de perméabilité de l'hymen,
¤ Remarque sur les organes pelviens :
- Examen du périnée postérieur.
¤ Anus et plis radiés à l'inspection.
¤ TR (facultatif) : sphincter anal : tonicité.
Le médecin doit tout inscrire et faire un SCHEMA des constatations anatomiques.
3° Au cours de l'examen clinique, sont réalisés des prélèvements
Objectifs : identifier l'agresseur et prévenir les complications.
Identifier l'agresseur
Les prélèvements à effectuer en cas d'agression récente sont réalisés :
- le plus tôt possible après l'agression,
- sans toilette préalable,
- avec un spéculum non lubrifié,
- sur écouvillons de coton sec, type écouvillon pour bactériologie,
- Le séchage est indispensable 30 à 60 minutes à l'air libre après leur réalisation puis conservation à
4°,- Le nombre de prélèvements sera pair pour permettre les contre expertises :
4 prélèvements par site est le nombre recommandé.
Le nombre sera précisé sur le dossier et sur le certificat médical. Tous les prélèvements seront étiquetés, numérotés, dans l'ordre de prélèvements.
1/ La recherche de spermatozoïdes :
¤ prélèvement sur pipette ou sur écouvillon,
¤ un étalement sur lame pour examen par un biologiste dans les 24 heures.
2/ les analyses génétiques :
Elles seront prélevées avec des gants, saisies et scellées par les enquêteurs.
1 - Identification sur spermatozoides ou cellules laissées par l'agresseur :
¤ tache de sperme sur la peau : récupérer les éléments tissulaires par dilution au sérum
physiologique,
¤ vulve et périnée,
¤ vagin, endocol, exocol, cul de sac et paroi vaginale,
¤ prélèvements buccaux et anaux selon le contexte clinique.
Le séchage est indispensable 30 à 60 mn à l'air avant la réintroduction dans le sac plastique.
2 - Prélèvements de poils ou de cheveux de l'agresseur :
¤ si possible avec le bulbe,
¤ à conserver dans une enveloppe en papier Kraft à température ambiante.
3 - Si la victime a griffé l'agresseur :
¤ prélèvement en raclant sous les ongles de la victime
¤ prélever sous chaque ongle des doigts en précisant le côté de la main.
¤ si les ongles sont longs, il faut proposer à la victime de couper les ongles pour augmenter les
chances d'obtenir des tissus de l'agresseur.
¤ Conservation à sec.
4 - Si l'agresseur à mordu la victime : écouvillonnage pour prélever la salive :
¤ Utiliser des écouvillons humides puis secs.
5 - Vêtements tachés (sang, salive, sperme) :
¤ faire sécher à l'air si besoin,
¤ conserver à température ambiante dans une enveloppe en papier Kraft.
6 - Identification ADN de la victime :
¤ Prélèvement de sang sur tube EDTA, conservé à 4°,
¤ Si le prélèvement sanguin pause problème discuter :
- microprélèvement (goutte de sang) sur papier buvard,
- cytobrosse à la face interne des joues (indispensable en cas de refus de prise de sang, ou de
transfusion sanguine récente).
Prévenir les complications <=> recherche de MST
1/ Les prélèvements locaux :
Les prélèvements seront guidés par les déclarations de la victime et les éléments de l'examen
médical.
Sites de prélèvement possibles : Col, Vagin, Urèthre, Anus, Gorge.
Méthode de prélèvement :
- Standard : sur écouvillon sec ou pipette, conservé à température ambiante,
- Gonocoque : 1 écouvillon milieu Stuart : conservé à température ambiante,
- Chlamydiae : Kit chlamydiae : conservé au frigo à 4°,
- Mycoplasme : Fraise flacon mycoplasme : conservé au frigo à 4°.
2/ Le bilan sérologique
- Chlamydiae,
- TPHA et VDRL,
- Hépatites B et C,
- HIV 1 et 2,
- Eventuellement HTLV .
Si agression récente : sérologie initiale, et controle à 1 mois, 3 et 6 mois.
Si agression ancienne (plus de 6 mois) sérologie unique.
3/ Recherche de toxiques : selon les déclarations, au moindre doute et si le clinicien constate :
- confusion,
- amnésie,
- ivresse,
- hallucination,
- hébétude,
- malaise.
Prélever un tube sec de 10 cc Prélever des urines. (Quelques gouttes suffises avec certains kits).
4/ Recherche d'une éventuelle grossesse par le dosage des ß hCG
5/ Bilan pré thérapeutique avant éventuelle thérapie antirétrovirale.
- NFS Plaquettes,
- ionogramme, créatinine, transaminases, gamma GT, bilirubine.
4 - CAT après l'examen clinique
- Prescription d'un éventuel arrêt de travail,
- Prescription de la pilule du lendemain : Tétragynon* ou Norlevo*,
- Antibiothérapie présomptive Doxycycline 2 cp/j pendant 8 jours,
- Proposition de la thérapie anti-rétro-viraleContacter le médecin du CISIH,
- Proposer une prise en charge :
¤ en Hospitalisation si danger ou menace :
* un suivi psychologique,
* une assistance sociale.
- Proposer les contrôles sérologiques
¤ à 1 mois : PCR VIH 1, Sérologie VIH
¤ à 3 mois : Bilan sérologique :
" Chlamydiae,
" TPHA et VDRL,
" Hépatites B et C,
" HIV 1 et 2,
" Eventuellement HTLV.
5 – rédaction d’ un certificat médical
Cette rédaction est indispensable pour faire aboutir le dépôt de plainte de la victime. Ce certificat sera
rédigé avec la prudence nécessaire pour ne pas être complice de fausses allégations. Il rapporte les
constations médicales ; ne doit y figurer aucune interprétation personnelle, nie le terme de viol. Seul le
magistrat peut étiqueter une agression sexuelle.
CERTIFICAT
Je, soussigné(e), Dr .....................................................................
dans le Service de ............................................................................................ ,
prête serment d'apporter mon concours à la Justice en mon honneur et conscience
et certifie avoir examiné le ........................... à ..........................
M..................................................., né(e) le ...................................
en présence de .............................................................
sur réquisition de ..................................................., Officier de Police Judicaire.
La victime dit :
Examen somatique :
Examen génital :
- vulve :
- Hymen :
Examen anal :
Il a été pratiqué des prélèvements
Conclusion :
le .................................
Dr.....
Certificat établi pour servir et faire valoir ce que de droit, remis aux Autorités requérantes.
Points essentiels
¤ Les abus sexuels correspondent à une violence criminelle.
¤ La prise en charge est pluridisciplinaire : psychologique, médicale et sociale.
¤ Des pôles régionaux pour l'accueil de victimes de maltraitance existent dans chaque région.
¤ L'examen initial est fondamental sur le plan médico-judiciaire.
¤ En cas d'agression sur mineur, le médecin est détaché du secret professionnel.
¤ L'examen devra rechercher une MST par des prélèvements et un suivi sérologique.
¤ Il faudra envisager des mesures préventives vis-à-vis de la survenue d'une grossesse et d'une MST.
Examen prénuptial
Objectifs :
¤ Précisez les dispositions réglementaires et les objectifs de l'examen prénuptial.
¤ Il doit permettre aux futurs époux de faire le point sur leur état de santé et de rechercher des
affections transmissibles de l'un à l'autre ou à leur descendance.
¤ Il doit être l'occasion d'une information plus large sur l'hygiène de vie et la planification familiale.
Sommaire
Introduction
1 - Première consultation
2 - Deuxième consultation
3 - Conclusion
Points essentiels
Introduction
Obligatoire avant tout mariage, il doit dater de moins de 2 mois, et doit être remis par chacun des futurs mariés à l’officier d’état civil, faute de quoi ce dernier ne pourrait célébrer le mariage.
Toutefois, 40�es naissances se faisant hors mariage, il devrait être remplacé par un examen
pré-conceptionnel.
1 - Première consultation
Informer sur le rôle de l’âge en terme de fertilité et de complications gravidiques (HTA, diabète)
à partir de 35 ans.
1- Recueil des antécédents familiaux et personnels
Les antécédents familiaux de maladies héréditaires ou de malformations ; les antécédents
personnels ; les éventuelles transfusions sanguines ; ainsi que consultation du carnet de
santé.
les antécédents familiaux de maladies héréditaires ou de malformations (anomalies
chromosomiques, maladies génétiques, cardiopathies congénitales, hypertension artérielle,
diabète…) ;
les antécédents personnels (mutilations génitales, médicaux, chirurgicaux et éventuellement
obstétricaux) seront notées, toutes les affections pouvant avoir des conséquences ultérieures,
en particulier pour une grossesse à venir ;
les éventuelles transfusions sanguines ;
la notion de toxicomanie (tabac, alcool et drogues)
ainsi que consultation du carnet de santé, afin de faire le point sur les vaccinations (tétanos,
tuberculose, poliomyélite, variole, rubéole).
2- Examen clinique complet
Il insiste tout particulièrement sur l’auscultation cardiaque et pulmonaire, la prise de la tension
artérielle et l’appréciation de l’IMC (obésité si > 35 et maigreur si < 19)
on pourra proposer d’effectuer :
o un examen gynécologique, avec réalisation éventuelle d’un frottis de dépistage du
cancer du col utérin
o ainsi qu’un examen des seins au cours duquel la pratique de l’auto-examen peut être
enseignée.
3.- Examens de laboratoire
- Examens sérologiques :
Rubéole et toxoplasmose sont obligatoires, en l’absence de documents écrits permettant de
considérer l’immunité comme acquise (pour plus de détails, double-cliquer). Précisons que le fait
d’avoir été vaccinée ne garantit pas l’immunité, qui doit faire l’objet d’un contrôle sérologique.
En l’absence d’immunité contre la rubéole, il faut conseiller la vaccination.
En cas d’absence d’immunité contre la toxoplasmose, il faudra informer la patiente de la
nécessité :
refaire la sérologie dès le début de la grossesse et surveiller ensuite tous les mois ;
informer des conseils d’hygiène permettant d’éviter une contamination en cours de grossesse
(manger la viande cuite en évitant le mouton, bien laver et éplucher fruits et légumes, écarter
les chats ….)
La recherche de la syphilis n’est plus obligatoire
La sérologie HIV n’est pas non plus obligatoire mais doit être proposée à cette occasion
- Groupes sanguins : Détermination des groupes sanguins A, B, O et Rhésus avec le
phénotype, afin de vérifier s’il existe un risque d’incompatibilité foeto-maternelle.
- Recherche d’agglutinines irrégulières dans le cas où il existe un risque d’allo-immunisation par
suite d’une transfusion antérieure (pour plus de détails, double-cliquer).
En cas d’incompatibilité foeto-maternelle, une information est donnée sur la nécessité de réaliser une
prévention par injection d’immunoglobulines anti-D après un avortement, ou une interruption volontaire
de grossesse et au cours de toute grossesse dont le conjoint est rhésus positif.
2 - Deuxième consultation
1 - Lecture des résultats des examens complémentaires prescrits et information des intéressés
des constatations et des résultats de ceux-ci.
Le médecin doit faire part à chacun des intéressés, séparément, de ses constatations, et peut
proposer, si besoin, des consultations spécialisées ou des explorations complémentaires.
Examen prénuptial 4
En cas de problème sérieux, il doit transmettre ses constatations et ses avis par écrit à l’intéressé et
garder une copie de cet acte. Il ne peut toutefois pas refuser la délivrance du certificat
2- Remise d’une brochure d’éducation sanitaire à chacun des deux futurs conjoints
L’apport d’informations plus générales sur la vie du couple peut être guidé par la brochure éditée par
le Comité français d’éducation pour la santé (CFES), qui sera remise comme support à cette
information.
Plusieurs problèmes pourront être abordés : hygiène de vie, information sexuelle, contraception et
planification familiale (pour plus de détails, double-cliquer).
Hygiène de vie.
L’examen prénuptial peut être l’occasion de faire le point sur l’état de santé et de faire quelques
recommandations comme :
avoir une alimentation équilibrée,
limiter la consommation des boissons alcoolisées,
ne pas fumer et arrêter les drogues
pratiquer une activité physique régulière,
éviter le surmenage et ménager un temps suffisant pour le sommeil et la détente.
Ce sera aussi l’occasion :
d’informer qu’en cas de désir de grossesse, une supplémentation par acide folique (0,4mg/j à
poursuivre jusqu’au 3ème mois de grossesse) pour prévenir les anomalies de fermeture du
tube neural et probablement les anomalies cono-tronconales et les uropathies est
recommandée. La posologie est de 5mg/j an cas d’épilepsie, de diabète et d’antécédent
d’anomalie de fermeture du tube neural, expliquer les modalités de sevrage
et d’informer sur les modalités de sevrage des toxicomanies
Information sexuelle.
Une relation confiante doit permettre à cette occasion d’aborder des questions plus intimes concernant
la sexualité ainsi que les risques de maladies sexuellement transmissibles.
Contraception et planification familiale.
Le couple doit pouvoir choisir le nombre d’enfants qu’il souhaite avoir, le moment de leur naissance
ainsi que l’intervalle entre deux naissances. Les méthodes de contraception à sa disposition seront
expliquées. Il est souhaitable d’aborder l’influence de l’âge sur la fertilité.
3 - Conclusion
L’examen prénuptial doit se concevoir dans le cadre plus général d’informations sur l’hygiène de vie,
la sexualité et la planification familiale.
Il est avant tout d’un grand intérêt pour ce qui concerne la recherche des affections transmissibles.
Nombreux sont les couples qui conçoivent actuellement en dehors du mariage : il serait très utile qu’ils
puisent bénéficier d’un examen prénuptial.
L’examen prénuptial débouche sur des applications pratiques comme :
un conseil génétique, s’il y a un risque de transmission d’une malformation congénitale ou
d’une maladie génétique,
la vaccination des femmes qui ne sont pas immunisées contre la rubéole,
l’information quant aux mesures prophylactiques à prendre en cas d’immunité Rhésus,
d’absence d’immunité vis à vis de la toxoplasmose et de la supplémentation
périconceptionnelle en vitamine B9.
Points essentiels
- Il est obligatoire avant tout mariage, doit dater de moins de 2 mois, et doit être remis par chacun
des futurs mariés à l’officier d’état civil, faute de quoi ce dernier ne pourrait célébrer le mariage.
- Il a pour but de dépister une pathologie du couple et d’informer sur l’hygiène de vie, la
contraception, la grossesse et les MST.
- Les sérologies de la toxoplasmose et la rubéole sont obligatoires.
- La sérologie HIV est recommandée.
- Sous le terme hygiène de vie sont inclus : alimentation équilibrée, consommation des boissons
alcoolisées, toxicomanie dont tabac, activité physique.
- Nombreux sont les couples qui conçoivent actuellement en dehors du mariage : il serait très utile
qu’ils puisent bénéficier d’un examen prénuptial.
