PUERICULTURE DR BEKOMA
COURS DE PUERICLTURE
INTRODUCTION ……………………………………….4
- Définition de la puériculture
- Subdivision de la puériculture et importance de la puériculture ;
- Objectifs du cours
CHAPITRE UN : NOUVEAU NE SAIN …………………………………..6
1.1 Définitions et caractéristiques
1.2 Adaptation du nouveau né dans le milieu extérieur
1.3 Examen du nouveau né ;
- Buts et conditions
- Aspect général ;
- Examen neurologie
1.4 Soins du nouveau-né ;
- Soins immédiats
- Soins ultérieurs
CHAPITRE DEUXIEME : CROISSANCE ET DEVELOPPEMENT……26
1.1 Définitions et différences
1.2 Conditions du développement
1.3 Les facteurs de la croissance
1.4 Les phases de l’enfance
1.5 Normes de la Croissance
1.6 Développement psycho-moteur
CHAPITRE TROISIEME : NUTRITION ………………………………….
3.1 Définitions et buts
3.2 Les types d’aliments
3.3 Ration alimentaire
3.4 Besoins nutritionnels
3.5 Equilibre alimentaire
3.6 Allaitement
a) Allaitement maternel exclusif
b) Allaitement artificiel
c) Alimentation mixte ou alimentation diversifiée
d) Sevrage et ablactation
CHAPITRE QUATRIEME : HYGIENE de l’enfant
4.1 Généralité
4.2 Les dépistages et examens biologiques non systématiques
4.3 Bain
a) Le matériel nécessaire
b) Le déroulement
c) Les conseils à donner
4.4 Les états de veille et de sommeil
Rythmes éveil-sommeil
Le sommeil
Les états de vigilance
4.5 Habillement
4.6 Sortie
4.7 Chambre et environnement
4.8 Vaccination et immunisation.
Extraits des principes des droits de l’enfant
(Nations unies)
L’enfant doit bénéficier d’une protection spéciale afin d’être en mesure de se développer d’une façon saine et normale sur le plan physique, intélectuel,moral,spirituel et social, dans des conditions de liberté et dignité (2).
L’enfant doit grandir et se développer d’une façon saine ;à cette fin, une aide et une protection spéciales doivent lui être assurées ainsi qu’à sa mère, notamment des soins prénatals et postnatals adéquats.
L’enfant a droit à une alimentation, à un logement, à des loisirs et ) des soins médicaux adéquats (4).
L’enfant, pour l’épanouissement harmonieux de sa personnalité, a besoin d’amour et compréhension.
Il doit grandir sous la sauvegarde et sous la responsabilité de ses parents, et dans une atmosphère d’affection et de sécurité morale et matérielle ; l’enfant en bas âge ne doit pas être séparé de sa mère (6).
INTRODUCTION
1. Définitions des thermes
a) Puériculture : c’est une science qui à pour objet de sauvegarder la vie et la santé de l’enfant, depuis la conception jusqu’à l’âge adulte.
Puériculture : (du latin : puer = enfant et culture=élevage) Science ayant pour but la recherche des connaissances relatives à la reproduction et à la conservation de l’espèce humaine.
b) Enfant : C’est être vivant dont l’âge varie de 0 à 18 ans
c) Enfance : c’est une période de la vie qui s’étend de la naissance jusqu’à la puberté ;
d) Naissance : c’est le commencement de la vie autonome après l’expulsion du corps de l’utérus ;
e) Nouveau-né : C’est être vivant dont l’âge varie de 0 à 28 Jours ;
f) Conception : action par laquelle un enfant est conçu dans le sein de sa mère quand l’embryon se forme par la rencontre d’un ovule et spermatozoïde ;
g) Périnatale : période qui précède ou suive immédiatement la naissance.
2. Objectifs
a) OBJECTIF GENERAL
A la fin du cours, l’apprenant doit être capable d’acquérir les connaissances relatives à la croissance et au développement harmonieux de l’enfant ainsi qu’aux maladies infantiles.
b) OBJECTIFS SPECIFIQUES
- Décrire les caractéristiques d’un enfant sain ;
- Expliquer les facteurs et les phases de développement de l’enfant ;
- Assurer une bonne croissance de l’enfant ;
- Assurer la promotion d’une alimentation saine :équilibrée et l’allaitement maternelle exclusif ;
- Décrire les différents moyens de protection (aliments et hygiène) ;
- D’administrer les soins infirmiers en fonction de besoin de l’enfant ;
- Promouvoir les actions de préventions pour toutes les maladies courantes ;
- Eduquer la mère de l’enfant et sa famille.
3. Subdivision de la puériculture
Elle se divise en trois sections :
- puériculture pré-conceptuelle (avant la procréation) : (les procréateurs doivent êtres en parfaite état de santé au moment de la procréation pour avoir une bonne progéniture) ;
- puériculture pré-natale Intra-utérine (pendant la grossesse la puériculture consiste dans la promotion des mesures de protection de la mère avant et pendant les couches) ;
- puériculture post natale (section après la naissance) promotion de l’allaitement maternel, de la CPoN et de la CPS ; diminuer la mortalité périnatale ; assurer une assistance sociale
4. importance de la puériculture
C’est de faire croître un enfant sain, d’assurer la progression régulière de sa croissance psychosomatique depuis la conception jusqu’à la puberté.
CHAPITRE UN : NOUVEAU NE SAIN
1.1 Définitions
Le nouveau-né à terme est celui qui est né entre la 37ème semaine révolue et la fin de la 41ème semaine (soit entre 259ème et 293ème jour).
Le nouveau-né sain ou nouveau-né physiologique est celui qui présente des caractéristiques ci-dessous :
►Les caractéristiques prénatales : Un nouveau-né issu de :
• Une grossesse simple, à terme et en présentation céphalique et
• Un accouchement vaginal avec rupture des membranes de moins de 24 H un liquide amniotique non teinté un placenta normalement inséré
• Une mère saine, sans pathologie (bassin, cardiopathie)
• Une période fœtale sans pathologie (asphyxie fœtale, souffrance fœtale)
• Un travail normal
►Les caractéristiques néonatales
• Age gestationnel adéquat
• Absence des malformations congénitales .
• Apgar à la 5ème minute 7
1.2 Adaptation du nouveau né dans le milieu extérieur (vie extra-utérine)
Il s’agit de l’ensemble des manifestations anatomiques et fonctionnelles qui surviennent lors du passage de la vie prénatale aquatique à la vie extra-utérine aérienne.
Certains mécanismes adaptatifs s’installent rapidement à la naissance ou dans les premières heures de vie, d’autres se réalisent plus lentement pendant les jours, les semaines parfois des mois.
Trois adaptations rapides et essentielles pour la survie du nouveau-né sont :
-Adaptation respiratoire
-Adaptation cardio-circulatoire
-Maintien de la température corporelle
1.2.1 Adaptation respiratoire
Le développement du système respiratoire peut être subdivisé en 2 périodes :
-La période prénatale pendant laquelle la vie se développe dans un environnement liquidien ou aqueux
-La période post-natale dans laquelle la vie se déroule dans l’atmosphère.
a) Le développement prénatal du poumon
Maturation morphologique
Durant la vie intra-utérine, la fonction respiratoire est remplie par le placenta qui assure les échanges gazeux grâce au contact étroit entre le sang maternel et fœtal. Les futures voies aériennes sont remplies de liquide (liquide pulmonaire fœtal) dont la composition est nettement différente de celle du plasma et du liquide amniotique (chlore augmenté et baisse du bicarbonate)
A terme, après une maturation morphologique continue, il y a formation des véritables alvéoles au nombre de 50 à 100 millions. Ce nombre augmente plus tard pour atteindre 300 à 400 millions à l’âge de 4 ans
Maturation biochimique
Elle débute avec l’apparition des pneumocytes II (22ème à 24ème semaine) et du complexe phospholipoprotéique à action tensio-active du surfactant. Cette substance est indispensable pour le maintien de la mécanique respiratoire normale au moment de la naissance, le poumon doit contenir de l’air. La composition du surfactant comprend approximativement 90% des lipides et 10% des protéines. Les lipides sont principalement les phospholipides (dérivés de phosphatidyl-glycerol) et la lécithine. Le liquide pulmonaire fœtal s’échange continuellement avec le liquide amniotique, il est possible de doser dans le liquide amniotique le surfactant et ainsi évaluer la maturité biochimique pulmonaire
b) Développement post-natal du poumon
A la naissance, après l’interruption des échanges gazeux placentaires, le nouveau-né doit activer une série des mécanismes pour que le poumon auparavant rempli de liquide devienne un organe à contenu aérien et la respiration par diffusion devienne du type ventilatoire.
Les stimuli qui induisent les premiers mouvements respiratoires sont multiples :
-tactiles par les manipulations obstétricales au moment de l’accouchement par exemple la compression des poumons pendant la traverser de la filière génitale qui provoque l’expulsion du liquide alvéolaire
-thermiques, la température environnementale est de 15 C en dessous de la température utérine
-chimique, l’hypercapnie, l’hypoxie et l’acidose qui accompagne physiologiquement le travail par la réduction de la perfusion placentaire
En bref l’initiation de la respiration comporte une série d’événements qui intéressent soit l’appareil respiratoire (évacuation du liquide pulmonaire fœtal, aération des poumons) que l’appareil cardio-circulatoire (baisse de la résistance vasculaire pulmonaire et augmentation du flux pulmonaire).
1.2.2 Adaptation cardio-circulatoire
La circulation du type fœtal se transforme en circulation du type adulte.
a) La circulation fœtale
Durant la vie intra-utérine, la circulation se fait selon une modalité particulière liée à la nécessité de transférer l’oxygène et les substances nutritives du placenta au fœtus.
Les caractéristiques anatomiques
Des structures particulières existent :
-Le canal veineux d’Arantius ou communication vasculaire entre la veine ombilicale et la veine cave inférieure ;
-Le trou de Botal ou communication intra-cardiaque entre les 2 oreillettes ;
-Le canal artériel qui lie directement l’artère pulmonaire et l’aorte descendante .
Le sang oxygéné du placenta (PaO2 30-35 mm Hg) arrive au fœtus à travers la veine ombilicale.
Ce flux se subdivise en 2 voies :
-une voie pour le foie
-une autre voie par le canal veineux qui passe directement dans la veine cave inférieure où le sang se mélange avec celui peu oxygéné provenant des parties inférieurs du corps (PaO2 26-28 mm Hg).
Ce sang se draine dans l’oreillette droite et passe par le trou de BOTAL dans l’oreillette gauche puis le ventricule gauche et le tronc aortique pour être distribué dans la partie supérieure du corps.
Le sang moins oxygéné (PaO2 de 12-14 mm Hg) qui vient de la veine cave supérieure passe dans l’oreillette droite puis dans le ventricule droit et l’artère pulmonaire.
Le flux de l’artère pulmonaire se subdivise en 2 voies, 10% passent dans les vaisseaux pulmonaires (à cause de l’élévation de la résistance dans la petite circulation) et l’autre passe par le canal artériel dans l’aorte descendante. Une partie de ce sang va irriguer la partie inférieure du corps, l’autre passe dans l’artère ombilicale pour rejoindre le placenta.
Les caractéristiques fonctionnelles
La perfusion préférentielle (apport en O2) se fait pour le foie, le cœur (circulation coronarienne) et l’encéphale.
La disposition en parallèle de la petite et la grande circulation (alors qu’elle est en série après la naissance) Cette disposition offre la possibilité aux 2 ventricules ou au fœtus de survivre ou d’avoir une bonne croissance malgré des malformations graves au niveau cardiaque incompatible avec la vie après la naissance.
b) Adaptation cardio-circulatoire après la naissance
La fonction d’échanges gazeux passe du placenta aux poumons et des modifications importantes surviennent notamment :
•L’augmentation de la résistance systémique secondaire à l’exclusion de la circulation placentaire ;
•La baisse de la résistance vasculaire pulmonaire et l’augmentation du flux sanguin dans la petite circulation ;
•La fermeture du trou de Botal par accolement des valvules correspondantes secondaires à l’augmentation du flux sanguin pulmonaire (qui augmente le retour veineux au cœur et la pression du cœur gauche) La fermeture anatomique se réalise vers le 3ème mois ;
•La fermeture fonctionnelle du canal artériel qui arrive dans les 24 H de la naissance (plus tardivement chez le prématuré) secondaire à l’augmentation de la tension en O2 du sang néonatal par rapport à l’époque fœtale et à la baisse post-natale des prostaglandines. La fermeture anatomique arrive vers le 10ème jour.
•La fermeture du canal veineux d’Arantius liée à l’interruption de la circulation dans la veine ombilicale. Le vaisseau s’oblitère et devient fibreux pour devenir le ligament rond du foie.
1.2.3. La thermorégulation
Pendant la vie fœtale, le fœtus vit dans un environnement à température contrôlée et relativement constante. Le nouveau-né à la naissance doit faire face immédiatement à une variation de l’environnement thermique. La différence de température intra-utérine et la température ambiante de la salle d’accouchement fait qu’à la naissance il y a tendance à la baisse de la température corporelle (355 C dans les 30, minutes qui suivent la naissance) par évaporation et radiation. Cette température se stabilise autour de 365 C à la 5ème ou 6ème heure par thermogenèse chimique liée à la présence d’un tissu adipeux spécial (graisse brune).
1.3 Examen du nouveau né
Le 1er examen complet doit être réalisé par une sage-femme ou un pédiatre dans les premières 24 heures de vie.
Les buts principaux sont :
1. de s’assurer que le pronostic vital n’est pas engagé.
2. De s’assurer de la normalité des grandes fonctions physiologiques,
3. De dépister les anomalies ou malformations susceptibles de nécessiter une surveillance particulière ou une prise en charge rapide.
Avant la sortie de la maternité, un autre examen doit être réalisé par un pédiatre.
Cet examen est noté dans le carnet de santé et fait l’objet de la rédaction du certificat de santé (dit certificat du 8ème jour) délivré par le médecin et adressé au médecin de PMI dans les 8 jours qui suivent la naissance.
Il permet :
● L’élaboration de données épidémiologiques au niveau national, régional et départemental,
● L’obtention de prestations familiales.
A) Identification du nouveau-né
Nom Sexe Nom de la mère Date de naissance
Motif de transfert ou d’admission
Histoire sanitaire ou antécédents
Antécédents personnels
• De l’accouchement
• Du travail
• De la grossesse
Antécédents maternels
•De la santé maternelle
•De l’histoire des grossesses antérieures
Antécédents familiaux ou génétiques
B) Examen objectif
1.3.1 Appréciation de l’aspect général
Les caractéristiques d’un nouveau né sain sont :
C) La respiration
Elle doit être calme autour de 40 mouvements /min et elle de type abdominal.
D) La peau
Elle est rosée qui signe une hématose correcte souvent couverte d’un enduit blanchâtre : vernix caseosa, qui protège contre l’enfant contre l’infection et le refroidissement.
E) Le poids
A la naissance le poids moyen est de 3200 g + 400 g (2500 g à 4000 g), le premier né pèse moins que les suivants.
F) La taille
A la naissance l’enfant mesure 50 cm +2
G) La tête
Le périmètre crânien à la naissance est de 35+ 2cm
L’examen du périmètre crânien est important car toute déviation peut indiquer un trouble sensori-.moteur ou une anomalie osseuse. Les os sont séparés par des sutures.
Les structures des os du crâne se ferment cliniquement vers 6 à 8 mois d’âge pour la fontanelle antérieure (BREGMA) et 15 à 18 mois pour la fontanelle postérieure (LAMBDA), mais ne s’ossifient complètement qu’à la maturité.
H) Le thorax
A la naissance, le thorax est circulaire mais avec la croissance, le diamètre transversal devient plus grand par rapport au diamètre antéro postérieur donnant un aspect ellipsoïde.
Le périmètre thoracique(PT) est inférieur à moins un au périmètre crânien.
I) Le système génito-urinaire
Les testicules ne sont généralement pas dans les bourses à la naissance mais souvent ils sont dans le canal inguinal externe. Chez la fille, il y a proéminence de petites lèvres qui sont couvertes par les grandes lèvres. Il est fréquent d’observer des secrétions vaginales mucoïdes ou sanguinolentes (baisse d’oestrogènes naturels).
1.3.2 Examen neurologique
Il se fonde sur deux éléments :
- Les réflexes archaïques ;
- Le tonus musculaire
A) Les réflexes archaïques ou primaires
Ce sont des réactions d’automatisme permettant d’évaluer la maturation nerveuse du nouveau-né ; leur présence à la naissance puis leur disparition au cours des premiers mois (fin du 1er trimestre) sont considérées comme des critères maturatifs essentiels.
1. Réflexe de Moro :
Une flexion de la tête sur le cou déclenche une extension adduction des membres inférieurs, un mouvement de d’adduction puis d’abduction des bras : réflexe d’embrassement.
(on frappe le coussin sur lequel repose le nourrisson, ou on laisse retomber en arrière la tête de l’enfant maintenue en position verticale. Sa persistance au-delà de 6 mois est considérée comme pathologique.
2. Succion et déglutition : introduction du doigt désinfecté dans la bouche ou
la tétine du biberon dans la bouche de l’enfant, d’abord il va sucer le doigt ensuite, il doit déglutir en avalant la salive.
3. Le grasping : La stimulation de la paume des mains de l’enfant entraîne
une flexion des doigts de l’enfant, qui va se diffuser à tout le bras entraînant un agrippement. Ce réflexe peut être apprécié aux membres inférieurs. C’est le réflexe d’agrippement.
4. Marche automatique :
Lorsqu’on tient le nouveau-né debout, appuyé sur un plan dur, il ébauche le pas. Ce réflexe disparait entre 1 et 2 è mois après la naissance.
5. Quatre points cardinaux : les lèvres bougent vers le point stimulé, avec rotation de la tête et protrusion de la langue.
6. Le réflexe de redressement: on tient le bébé par les aisselles en posant ses pieds sur un plan dur ce qui entraîne, il fléchit puis étend ses membres inférieurs et redresse le tronc.
7. L’allongement croisé: présent chez l’enfant à terme. Le nouveau né à terme sur le dos, on maintient par pression au niveau des genoux un des membres inférieurs sur le plan de la table. La stimulation du bord externe du pied provoque un mouvement de flexion-extension puis d’adduction du membre inférieur controlatéral
B) Le tonus musculaire
L’hypertonie des membres contraste avec l’hypotonie de la nuque et du tronc.
La motricité spontanée est faite au niveau des membres de mouvements diffus, anarchiques, inadaptés bilatéraux mais sans symétrie.
Son attitude spontanée. Couché sur le dos, il est en quadri flexion ou position de grenouille, la gesticulation est symétrique.
L’absence de trémulations.
Au niveau de la face on peut constater des moues de satisfaction et d’insatisfaction préfigurant le « sourire ».
1.4 Soins du nouveau-né
a) Soins immédiats
1. Libération des voies respiratoires par :
6. La mise en position de trendelenbourg (la position initiale : on doit maintenir le nouveau-né 15 cm en dessous du niveau de la table d’accouchement (éviter le reflux du sang fœtal au placenta)
7. aspiration naso-pharyngée des mucosités à la poire (prudence car on peut provoquer un laryngospasme ou une bradycardie réflexe, il faut pour cela aspirer en retirant la sonde)
8. Déflexion de la tête.
2. Etablissement du SCORE D’APGAR
Ce score permet d’évaluer la gravité de l’asphyxie néonatale, et d’identifier un nouveau-né ayant un problème d’adaptation et qui nécessite une réanimation
Ce score s’évalue à la 1ère et à la 5ème minute de la naissance. Cette évaluation peut se poursuivre jusqu’à la 20ème minute en cas de réanimation.
PARAMETRE 0 1 2
FC
FR
Tonus musculaire
Irritabilité réflexe
Coloration
Absente
Absente
Atonie
Pas de réponse
Cyanose ou pâleur 100 batt/ min
Lente , irrégulière
Faible
Cri faible,
Acrocyanose 100 batt/min
Bonne, régulière Hypertonie
Pleurs vigoureux
Rose
Nouveau-né normal 7 à 10
Nouveau-né modérément déprimé 4 à 6
Nouveau-né déprimé 0 à 3
3. La prophylaxie oculaire ou conjonctivale : méthode de crédé au nitrate d’argent 1¨% ou
Argyrol pour prévenir l’ophtalmie gonococcique du nouveau-né (on peut utiliser aussi la tétracycline ou érythromycine
4. La ligature-section du cordon ombilical après clampage 5 à 10 cm du nouveau-né puis ligature précoce pour éviter la polyglobulie (examiner les vaisseaux du cordon notamment une veine et les 2 artères).
5. Procéder à l’examen clinique initial
Les paramètres vitaux : FC, FR, la température rectale ( 36 C)
Si la température est basse, le nouveau-né doit être gardé dans une couveuse.
Vérifier l’absence des malformations congénitales visibles et des orifices naturels (notamment leurs perméabilités) : Choanes, anus, œsophage
6. La mensuration : pesée, taille, périmètres crânien et thoracique.
7. Donner les premiers soins de routine :
• Le bain par immersion dans l’eau à 37 C avec un savon liquide ou un désinfectant en cas de RP M, amniotite, pyodermite). Puis le nouveau-né est asséché et habillé
• La prophylaxie de la maladie hémorragique : Un nouveau-né surtout prématuré, en jeun pendant 12 H, présente un déficit en facteur de coagulation Vitamine K-dépendant avec risque de maladie hémorragique. Il faut administrer de la vitamine K1 1 mg IM ou 2 mg per os (la voie parentérale est préférable pour la protection efficace contre la maladie hémorragique tardive
8. Identification du nouveau-né
B) Soins de puériculture et surveillance du nouveau-né dans les 10 premiers jours
1. OBJECTIFS SPECIFIQUES :
● Instaurer une surveillance adaptée
● Prescrire et administrer des traitements
● Mettre en œuvre les dépistages néonataux
● Réaliser une éducation à la santé
● Veiller à l’instauration du lien mère-enfant
En maternité, sont accueillis les nouveau-nés asymptomatiques ou pauci symptomatiques , ≥ 35 SA (semaines d’aménorrhée) et ≥ 2000 g.
La surveillance des 1ers jours porte sur :
• La bonne adaptation à la vie extra-utérine,
• L’établissement du lien mère-enfant,
• La mise en route de l’alimentation,
• Le dépistage d’anomalies physiques et/ou biologiques.
Le séjour en maternité (2 à 5 jours) doit permettre de répondre à ces différentes préoccupations en gardant toujours à l’esprit que l’installation d’une bonne relation mère- enfant est essentielle au bon développement de l’enfant.
Tous ces éléments sont notés dans le dossier médico-soignant et dans le carnet de santé.
2. LA SURVEILLANCE
Les différents points de surveillance sont :
● La température
● L’alimentation
● Le poids
● Les fonctions d’évacuation
● L’état général, le comportement
● Le sommeil
●La mise en place du lien mère-enfant.
De plus, au moins un examen médical est réalisé.
I.1 LA TEMPÉRATURE
Elle est contrôlée plusieurs fois le 1er jour puis au moins 1 fois par jour, les jours suivants.
Ceci permet de vérifier l’efficacité des actions mises en place pour le maintien de la T° corporelle normale : 36,5 ° C à 37,5 ° C.
Les nouveau-nés ont besoin d’un environnement plus chaud qu’un adulte. Ils perdent 0,25 °C/min à 24 ° C, si aucune précaution n’est prise. L’hypothermie est donc un risque important.
Mais, un environnement trop chaud est aussi néfaste pouvant entraîner une hyperthermie.
I.1.1 La prise de la T°
Elle est prise en axillaire sauf à la naissance où elle peut être prise en rectal (vérification de la perméabilité anale).
I.1.2 L’hypothermie
Les pertes thermiques sont de 4 ordres : évaporation, radiation, convection et conduction.
L’hypothermie peut être suspectée devant une cyanose périphérique, des geignements, un refus de boire, une hypotonie. Une légère acrocyanose
(cf. glossaire) est fréquente les premiers jours de vie sans signification pathologique.
Dans ce cas, il faut :
●Contrôler la T°
●Réchauffer l’enfant par la peau à peau ou, si la T° est < 36 ° C, par une source de chaleur radiante ou dans une couveuse
● Rechercher et corriger une éventuelle hypoglycémie
● Eviter les déperditions de chaleur (bain, courant d’air, etc.)
● Vérifier la T° au bout d’une heure et jusqu’à ce qu’elle se soit normalisée.
Des couvertures polaires sont de plus en plus utilisées pour aider au réchauffement du nouveau-né.
I.1.3 L’hyperthermie
Elle s’observe le plus souvent quand l’enfant est placé dans une pièce surchauffée, qu’il est trop couvert ou qu’il a beaucoup crié.
Il suffit de le découvrir et de le faire boire. Un bain d’1° C au-dessous de sa T° corporelle permet aussi de baisser la T°.
Comme pour l’hypothermie, la T° doit être contrôlée une heure après et jusqu’au retour à la normale.
En dehors d’amélioration des symptômes, face à une hypo ou une hyperthermie confirmée, évoquer une infection néonatale.
I.2 L’ALIMENTATION
En savoir plus :
Cours sur l'alimentation lactée :
La 1ère tétée doit avoir lieu si possible dans la 1ère heure de vie.
La qualité de l’alimentation est évaluée en relevant plusieurs données :
● L’heure des tétées et leur espacement
● La façon dont l’enfant a bu (succion, déglutition)
● Si l’allaitement est artificiel, la quantité ingérée
● Si l’allaitement est maternel, la durée de la tétée efficace, la prise d’un ou deux seins
● L’existence ou non de petits incidents : fausse route, toux, régurgitation, présence de glaires, vomissements
● Et bien sûr l’évolution de la courbe de poids après le 2ème jour.
I.3 LE POIDS
Le nouveau-né est pesé entièrement nu, une fois par jour, si possible à la même heure et à distance d’une tétée sur une balance tarée.
La courbe de poids est un critère important d’appréciation de l’état de l’enfant. Après une perte de poids de 5 à 10 % physiologique les 1ers jours (élimination du méconium et résorption des œdèmes), la courbe devient ascendante à partir de J3-J4 avec un gain pondéral en moyenne de 20 à 30 g par jour.
I.4 LES FONCTIONS D’ÉVACUATION
I.4.1 Les urines
La 1ère miction doit survenir avant H12 à H48, selon les auteurs.
En son absence, il faut envisager une anomalie du rein ou des voies excrétrices. Mais le plus souvent, le retard n’est qu’apparent, le nouveau-né ayant émis les 1ères urines à la naissance, sans que cela ait été remarqué.
La présence d’urines lors des changes et leur couleur doivent être notées.
Elles peuvent comporter des cristaux d’urate de soude, orangés, sans que ce soit pathologique.
Quand c’est possible, on observe le jet urinaire chez le garçon : il doit être puissant, en arc de cercle. En cas d’existence de valves de l’urètre postérieure, l’écoulement se fait goutte à goutte.
I.4.2 Les selles
Le 1er méconium doit être émis avant H36. C’est une substance noire verdâtre et gluante.
Statistiquement, la première émission de méconium survient avant la 12ème heure de vie chez 69% des nouveau-nés et avant la 24ème heure chez 94% des nouveau-nés. Le retard d’émission est souvent associé à une pathologie organique (bouchon méconial, mucoviscidose, maladie de Hirschsprung).
L’aspect des selles se modifie progressivement les 1ers jours. Il diffère selon le mode d’allaitement :
● Jaune d’or, semi-liquide, avec parfois des grumeaux lors d’un allaitement maternel.
Il y a des selles à chaque tétée.
● Plus moulées lors de l’allaitement artificiel. 1 à 3 selles par jour.
I.5 L’ÉTAT GÉNÉRAL ET LE COMPORTEMENT
Ils sont à observer lors des soins, des examens, des tétées mais aussi pendant le sommeil.
Un nouveau-né dort en moyenne 20 h sur 24.
Son état général sera évalué par :
● Sa respiration qui doit être calme autour de 40 mouvements /min.
● Sa coloration rosée qui signe une hématose correcte. Une pâleur est pathologique.
Un ictère apparu avant 24 h de vie est toujours pathologique.
● Son attitude spontanée. Couché sur le dos, il est en quadri flexion, la gesticulation est symétrique.
● L’absence de trémulations
(cf. glossaire).
Leur présence signe souvent une hypocalcémie, une hypoglycémie ou un syndrome de sevrage.
● La qualité de la succion lors de l’alimentation.
I.6 LES ÉTATS DE VEILLE ET DE SOMMEIL
I.6.1 Rythmes éveil-sommeil
Ce n’est pas la faim qui le réveille.
Il a tendance à être plus calme le matin et plus éveillé en fin de journée
Il a de très nombreux éveils
Le sommeil est fractionné et le ré-endormissement aléatoire.
Il a besoin de cohabitation avec bien sûr de grandes différences individuelles.
Il ne fait pas la différence entre le jour et la nuit.
I.6.2 Le sommeil
● Le nouveau-né garde les mêmes éveils qu’in utero avec des longs temps de sommeil de 16 à 20 h.
● 4 à 6 cycles d’1 h 30 à 2 h chacun
● Endormissement à heure fixe
● Sommeil profond diminue au fur et à mesure des cycles et sommeil paradoxal (agité) augmente.
Le Nouveau-Né dort « à l’envers » :
● Il s’endort en sommeil agité donc avec des des mimiques et des mouvements.
● Ce rêve dure 50 à 60 % du temps du sommeil
● Les cycles sont courts : 45 à 60 min
● le sommeil lent reste léger
● le sommeil est donc fragile.
Le Nouveau-Né n’a pas d’horloge, il s’en fabrique une, petit à petit.
Pour arriver à un cycle mature, il faut compter 4 à 6 mois en moyenne.
Avant 4 mois, il est inutile d’essayer de donner un rythme mature à un bébé.
I.6.3 Les états de vigilance
Pendant le sommeil agité, le nouveau-né présente :
● Des mouvements, des pleurs, des étirements, des flexions
● Des bâillements, des mimiques, des sourires, des mouvements oculaires
● Une respiration rapide, irrégulière.
Cet état dure 10 à 45 min, en moyenne 25 min et représente 50 à 60 % du sommeil total.
C’est un sommeil fragile avec des difficultés à enchaîner les cycles. S’il se réveille au bout de 20 min, c’est qu’il n’a pas réussi son passage en sommeil lent.
Pendant le sommeil lent, le nouveau-né est immobile, en flexion, bras et jambes fléchies.
Son visage est pâle, peu expressif, les yeux sont fermés. Sa respiration est régulière, peu ample. Le sommeil lent représente 40 % du sommeil total et dure +/- 20 min.
Pendant la phase d’éveil agité, le nouveau-né est tonique et bouge fébrilement les bras et les jambes. Il ne communique plus et réagit peu si on lui parle. Il pleure, grimace, son visage est crispé, sa respiration est irrégulière.
Les phases d’éveil sont très fréquentes en début de vie. Il représente 90 % du temps d’éveil.
L’éveil calme est caractérisé par 2 types d’éveil :
● L’éveil tranquille où le nouveau-né est tonique, tranquille. il bouge peu, est attentif à toute stimulation. Son visage est expressif, les yeux sont grands ouverts et le regard est pétillant. Il suit un objet du regard et a des sourires de réponse. La respiration est régulière. Cet éveil tranquille dure 2 à 3 min, 2 à 3 fois/jour.
● L’éveil somnolent où le nouveau-né est peu tonique avec une mobilité variable. Le
visage est peu expressif ; Le nouveau-né retombe facilement dans le sommeil. Sa respiration est régulière. S’il faut le réveiller, c’est le meilleur état
En suites de couches, les premières relations doivent être surveillées étroitement par l’équipe : désintérêt, intolérance aux cris de l’enfant, absence de volonté d’assurer les soins, phases d’agressivité.
Au moment de la décision de sortie, il est important de savoir s’il y a eu organisation au foyer pour l’arrivée du nourrisson. Il faut être vigilant face aux sorties précipitées ou au contraire aux refus de quitter la maternité.
C’est à travers les soins, l’attitude générale de la mère vis-à-vis de son enfant mais aussi des propos émis par celle-ci que les soignants pourront tenter de repérer la mise en place de ce lien. Il est primordial de rester dans l’accompagnement et d’éviter tout jugement de valeur pour pouvoir accompagner efficacement les mères, les couples dans ce cheminement qui ne va pas de soi pour tous.
1.7 Traitements
Ce sont des supplémentations pour prévenir certaines pathologies :
● La vitamine K1 : 2 mg à la naissance et à J1 puis 1 fois par semaine en cas d’allaitement maternel exclusif. Elle prévient la maladie hémorragique du nouveau- né (MHNN)
● La vitamine D : à partir de J2, 800 à 1 000 UI/jour en cas d’allaitement au sein ou
400 à 800 UI/jour lors d’un allaitement artificiel :
Zyma D® : 1 goutte = 300 UI donc
■ 2 gouttes si allaitement artificiel,
■ 4 gouttes si allaitement maternel,
■ 6 gouttes si la peau est foncée.
○ OU Uvestérol D® 1500 UI/ml :
■ Dose L si allaitement artificiel
■ Dose 1 si allaitement maternel
■ Dose 2 si peau foncée
○ Cette supplémentation doit être poursuivie jusqu’à l’âge de 18 mois – 2 ans, puis au moins 1 fois par an par une Uvedose® à 100 000 UI jusqu’à 5 ans. Elle prévient le rachitisme.
1.8 Dépistages
Certains sont systématiques, d’autres fonction de l’état clinique du nouveau-né ou du contexte. Ces dépistages ont pour but de dépister des maladies rares mais graves et de proposer un traitement ou une prise en charge précoce améliorant le pronostic et la qualité de vie.
1 Les dépistages sanguins
Il concerne le dépistage de la phénylcétonurie et a été associé progressivement à d’autres dépistages néonataux.
Ils sont réalisés après 3 jours d’alimentation (à partir de 72 heures).
Ils portent sur :
● La phénylcétonurie (1/15000 naissances) : peut conduire à une encéphalopathie évolutive irréversible (risque d’arriération mentale) dont les premiers signes n’apparaissent que vers 3-4 mois. Le traitement est un régime hypoprotidique avec
supplémentation d’acides aminés dépourvus de phénylalanine.
● L’hypothyroïdie (1/4000 naissances) : son dépistage permet une amélioration du pronostic intellectuel des enfants hypothyroïdiens (risque de nanisme et débilité mentale). Le traitement est simplement la prise de L-thyroxine.
● L’hyperplasie congénitale des surrénales (1/15000 naissances) entraîne un déficit en cortisol et en aldostérone dont la décompensation aiguë est le collapsus (risque de déshydratation aiguë et de mort). Le traitement est la prise de cortisone, de 9 alpha fluorohydrocortisone et de chlorure de sodium.
● La mucoviscidose (1/2500 naissances) est dépistée précocement au même titre que les affections sus-citées. Son dépistage biochimique puis génétique impose le consentement éclairé des parents. Elle entraine une insuffisance respiratoire et digestive.
● La drépanocytose
(1/4000 naissances) est une maladie génétique autosomique récessive dont le dépistage est réalisé chez les enfants à risque en fonction de l’origine ethnique des parents.
Le dépistage permet d’entreprendre précocement un traitement adéquat en cas de complication, d’instituer une prophylaxie des infections pneumococciques et surtout d’éduquer les parents (apprendre à reconnaître la pâleur, l’ictère, etc.)
● Groupe-rhésus
Si la patiente est de rhésus négatif, il est nécessaire de faire pratiquer un groupage- rhésus chez l'enfant. On recherchera le Rhésus et on pratiquera un test de Coombs en prélèvement périphérique (veineux ou capillaire). Ces tests permettront de mettre en place une prévention chez la mère par injection d'immunoglobulines anti-D si le rhésus de l’enfant est positif.
● Bilan infectieux
Si l’on suspecte une infection materno-fœtale, un prélèvement gastrique aura pu être réalisé à la naissance et à J1, une CRP (C Reactive Proteine), une NFS plaquettes seront prélevées.
● Glycémie et calcémie
Le dosage sanguin de la glycémie et de la calcémie sont à réaliser en cas de tableau clinique évocateur d’hypoglycémie (atonie, trémulations, etc.) ou d’hypocalcémie (trémulations, hyper excitabilité, hypertonie).
Hypoglycémie : glycémie < 2,6 mmol/l (0,47 g/l)
Hypocalcémie : calcémie totale < 2,2 mmol/l (85 mg/l) ou calcémie ionisée < 1 mmol/l (40 mg/l).
CHAPITRE DEUXIEME : CROISSANCE ET DEVELOPPEMENT
2.1 Définitions et différences
a) La croissance implique un changement quantitatif et résulte des divisions cellulaires et la synthèse de nouvelles protéines. Ceci accroît le nombre et les dimensions des cellules reflétées par l’augmentation des dimensions en hauteur ou taille ; en poids d’une partie ou de tout le corps ;en force musculaire et en capacité respiratoire.
b) Le développement se réfère à l’acquisition des compétences et l’accroissement des fonctions lié à une maturation d’organes. Habituellement le niveau du développement est interprété comme une maturité du système nerveux.
c) Maturation : ensemble de transformations successives qualitatives par lesquelles une personne approche du point où elle a toutes ses qualités.
2.2 Les facteurs de la croissance
L’enfant normal a un schéma de croissance et de développement qui suit une trajectoire prédictible pour un enfant normal. La trajectoire individuelle est déterminée par l’interaction de facteurs d’hérédité et d’environnement.
1. L’hérédité
•Les facteurs ethniques : différences souvent en taille
•La famille : la taille est parfois un caractère familial
•L’âge : les périodes périnatales de la première année et l’adolescence sont caractérisées par des vitesses plus grandes de croissance.
•Le sexe : les filles connaissent plutôt la maturation débitant leur adolescence vers 10 ans tandis que chez les garçons, elle débute vers 12 ans. Les garçons sont généralement plus grands.
•Les troubles chromosomiques et géniques : Nanisme dans l’achondroplasie le syndrome de Down et de Turner associés à une hypotrophie le syndrome de Klinefelter avec une grande taille.
2. L’environnement
a)Les facteurs externes
• Les facteurs économiques : la pauvreté est associée à une nutrition inadéquate et à une promiscuité.
• Les conditions physiques : le soleil, l’hygiène peuvent affecter la vitesse de croissance, le tabagisme excessif pendant la grossesse affecte le poids de naissance.
• Les facteurs psychologiques : la relation avec les parents, les enseignants et les autres enfants peut affecter la croissance et le développement. L’anorexie et l’hyperphagie peuvent provenir des problèmes psychologiques.
b) Les facteurs internes
• L’exercice et la stimulation : l’activité favorise la croissance, l’exercice augmente la secrétions de l’hormone de croissance.
• La nutrition : la quantité et la qualité du régime alimentaire influencent la croissance et le développement prénatal et post-natal
•Les facteurs endocriniens : le déséquilibre hormonal (hypothyroïdie, hypopituitarisme) cause un retard de croissance. La sécrétion excessive de l’hormone de croissance (tumeur hypophysaire) cause un gigantisme.
•Les maladies chroniques : les néphropathies et les cardiopathies congénitales causent un retard de croissance physique. Les infections intra-utérines (infections STORCH) affectent aussi la croissance.
•Les médicaments : l’abus de certains médicaments tels que les corticoïdes et les stimulants du SNC diminuent la vitesse de la croissance.
Ex. Le syndrome alcoolique fœtal est associé à une hypotrophie.
Ethnie
Famille
Age
Sexe
Chromosomes, gènes
H
E Facteurs physiques
Facteurs économiques
Fact. psychologiques
Exercice
Nutrition
Endocrinopathies
Maladies chroniques
Médicaments
2.3 Les phases de l’enfance
Les périodes de croissance ou du développement de l’enfant sont:
1. Période intra-utérine ou de la grossesse (Embryon ou fœtus)
2. Période néonatale / les 4 premières semaines de vie (Nouveau-né)
3. Période du nourrisson/ les 2 premières années (Nourrisson)
4. Période préscolaire/ de 2 à 5 ans (Petit enfant)
5. Période scolaire/ de 6 à 10 ans pour la fillede 6 à 12 ans pour le garçon (Enfant
6. Période pré pubertaire/
- de 10 à 12 ans chez la fille de 12 à 14 ans
- chez le garçon (Grand enfant)
7. Période pubertaire/
de 12 à 18 ans pour la fille
de 14 à 20 ans chez le garçon (Adolescent)
2.4 CROISSANCE
2.5.1 Normes de la Croissance
Il y a des normes définis et prédictibles dans la croissance et le développement. Ces normes sont continues ordonnées et progressives. Elles sont considérées comme des schémas ou des principes universels applicables à tous les êtres humains. Elles concernent tous les aspects de développement et tout particulièrement la croissance physique psychologique et sociale.
La croissance et le développement suivent des schémas prédéterminés en direction en séquence et en vélocité mais chaque être suit sa trajectoire propre.
a) Le sens du développement (la direction).
Il existe 3 modalités de développement directionnel:
•La direction céphalo-caudale ou « de la tête aux orteils ». L’extrémité céphalique de l’organisme se développe d’abord. La tête est plus grosse à la période prénatale et diminue de l’importance à l’age post natal. De même le développement comportemental procède de la même évolution. Le nourrisson ternire le contrôle de la tête avant le tronc et les extrémités tient son dos droit avant de se mettre débout utilise ses yeux avant leurs mains et les mains avant les pieds.
•La direction proximo-distale : c’est –à- dire du « centre à la périphérie ». Le contrôle des épaules précède celui des mains l’appréhension est d’abord palmaire avant de devenir digitale. Cette modalité de développement est bilatérale et généralement symétrique- Les deux cotés se développent dans la même direction et à la même vitesse. Mais il peut arriver qu’un enfant puisse décider d ‘utiliser de préférence une main plutôt que l’autre (asymétrie apparente).
•La direction de « masse à spécifique » qui décrit le développement qui part des opérations simples vers les activités et des fonctions plus complexes. La motricité est d’abord grossière avant de devenir fine. Le nourrisson accepte volontiers les étrangers avant de reconnaître et de préférer leurs mères.
b) La séquence du développement
Il y a des séquences de développement qui sont définies prédictibles ordonnées et continues par lesquelles passe chaque enfant. L’enfant se tient assis avant de marcher à 4 pattes il marche à 4 pattes avant de se tenir débout se met débout avant de marcher.
Le développement intellectuel et de la personnalité suivent des séquences également bien ordonnées : l’enfant babille au départ puis forme des mots et finalement des phrases.
c. La vélocité du développement. (la vitesse du développement)
Le développement ne se déroule pas à la même vitesse à toutes les périodes de développement de l’être humain. Il y a des périodes de croissance accélérée (période prénatale néonatale du nourrisson adolescence) et de croissance plus lente (la période de l’enfant). Il faut signaler aussi que chaque enfant se développe selon sa propre vélocité et on peut observer des différences marquées entre les enfants.
2.5.3 Variabilité dans la croissance et le développement.
a. De la naissance à l’adolescence la croissance passe par des cycles biologiquement prédéterminés. On distingue 4 périodes distinctes :
Une période rapide de la naissance à 2ans
Une période lente de 2 ans à la puberté
Une période rapide de la puberté à 15 – 16 ans
Une décélération rapide de 15 – 16 ans à la maturité.
Ces cycles sont liés à la participation de la plupart des tissus qui connaissent des différences dans le rythme de croissance.
b. L’évaluation de certains aspects mesurables de la croissance et du développement doit prendre en compte les variations normales. La croissance de l’enfant doit être évaluée par référence à la répartition considérée comme normale au sein d’un groupe d’enfants de même âge et sexe. Le normal est utilisé en rapport avec les normes statistiques (courbe normale ou de Gauss) qui prennent en compte la médiane et la dispersion (en écart-type ou en percentile).Il est important de connaître le degré de dispersion des observations par rapport à la moyenne notamment l’écart type.
On considère comme normale la croissance comprise entre 3ème et 97ème percentile ou comprise dans l’intervalle M 2 ET.
2.5.4 LA CROISSANCE PHYSIQUE
Comme les enfants grandissent, leurs dimensions externes se modifient sans cesse. Ces modifications s’accompagnent des changements correspondants dans la fonction des organes et des tissus reflétée par l ‘organisation graduelle des compétences physiologiques. Chaque partie du corps a sa propre vitesse de croissance et contribue à moduler la forme de l’enfant.
On distingue plusieurs types de croissance physique :
•Type lymphoïde : thymus, ganglions lymphatiques, masses lymphoïdes intestinales
•Type neurologique : cerveau, nerf, dimension de la tête
•Type génital : organes et tissus reproducteurs
•Type général : tout le corps (dimensions externes), système respiratoire, digestif, rénal, circulatoire et musculo- squelettique.
1. Les paramètres anthropométriques
Le nouveau-né à terme et bien portant a une croissance régulière et harmonieuse dont Il existe cinq paramètres de surveillance de la croissance :
- poids
- taille
- périmètre crânien
- périmètre thoracique
- et le périmètre brachial
2. La croissance type général
a. Les proportions corporelles externes
Les variations de vitesses de croissance de différents tissus et des systèmes d’organes produisent des changements des proportions corporelles pendant l’enfance. L’évolution céphalo- caudale du développement est plus évidente dans la croissance totale du corps.
Pendant la période prénatale, la tête est la partie la plus développée et à 2 mois de grossesse, la tête représente 50% de la longueur totale du corps. A la naissance la tête est grosse et les extrémités courtes.
Avec la croissance, la ligne horizontale médiane entre le sommet de la tête à la plante de pied descend graduellement du niveau proche de l’ombilic à la naissance au niveau de la symphyse pubienne à la maturité.
A 2 ans d’âge, la ligne horizontale passe par les 2 épines iliaques. Pendant la période de nourrisson, la croissance du tronc est prédominante, les jambes croissent plus rapidement pendant l’enfance. A l’adolescence, le tronc s’allonge de nouveau. Chez le nouveau-né, les membres inférieurs représentent le tiers de la longueur totale du corps. Chez l’adulte, les membres inférieurs représentent 50% de la taille.
b. Le poids
Le poids de naissance reflète grossièrement l ‘environnement intra-utérin. L’augmentation ultérieure de poids du corps est généralement liée à la croissance des muscles.
A la naissance le poids moyen est de 3200 g + 400 g (2500 g à 4000 g), le premier né pèse moins que les suivants.
Il y a une perte pondérale initiale pendant les 3 à 4 premiers jours de vie elle peut atteindre 10% du poids de naissance. Le nouveau-né récupère son poids de naissance entre le 8ème et le 10ème jour. Les normes sont généralement contenues dans les tables de croissance (poids par rapport à l’age).
Les estimations du poids médian selon l’age :
De la naissance à 4 mois 750g / mois ou 25 g/j
5ème moi à 8ème mois : 500g/mois
9ème mois à 12ème mois : 250g/mois
13ème mois à 24ème mois : 250g/mois Naissance à 4 mois
PN +( age en mois x 0,8)
5 mois à 8 mois : PN + (age x 0,7)
9 mois à 12 mois : PN + (age x 0,6)
Habituellement au –dé là de 24 mois, de 1,5 à 2 Kg / an 1 an et 6 ans : (âge en année +4)x2
(âge en année x 2)+8
7 ans et 12 ans : (age en année x3)
Le nourrisson double son poids entre 5 et 6 mois
triple entre 10 et 12 mois
quadruple entre 24 et 26 mois.
Quintuple :à 36 mois
à 5 ans, le poids est le double du poids de 12 mois
à 10 ans, le poids est 10 fois celui de la naissance
à 14 ans, le poids est 5 fois celui de 12 mois
FORMULE DE GAIN PONDERAL PAR RAPPORT A L’AGE
1. De 1-9 ANS : 2X âge +8 ; 2.De 9-12 ans : 2X AGE +10
C. La taille
La croissance linéaire est généralement le résultat de la croissance squelettique. Elle est considérée comme une mesure stable de la croissance générale. La croissance en taille n’est pas uniforme à travers la vie, mais quand la maturation du squelette devient complète, la croissance linéaire cesse (vers 17 ans chez la fille, 21 ans chez le garçon).
La croissance maximale dans la longueur arrive avant la naissance, mais le nouveau-né continue de croître à de vitesses parfois rapides parfois lentes.
Des mesures successives de la croissance sont comparées périodiquement par rapport à l’évolution propre de l’enfant ainsi que par rapport aux standards des tables de croissance.
Il existe un schéma pour estimer la taille médiane de l’enfant
A la naissance 50 cm +2
1° trimestre +10 cm
2° trimestres +6 cm
3° trimestres +5 cm
4°trimestres +4 cm
(Nelson)
1 an, la taille est de 75 cm
2 ans, elle est de 85 cm
3 ans, elle est de 95 cm
4 ans, elle est de 100 cm
+ 10cm
+ 8 cm
+ 4 cm
+ 3 cm
(Forfar)
+ 10 cm
+ 10 cm
+ 5 cm
De 4 ans à 12 ans, de 5,5 cm / an
De 2 ans à 12 ans, Taille = (age en année x 6 ) + 77
d. La croissance squelettique
La croissance squelettique suit un plan de développement programmé sur le plan génétique. Elle fournit non seulement un meilleur indicateur du progrès de la croissance en général mais aussi donne une meilleure estimation de l’âge biologique (age chronologique).
La mesure la plus appropriée du développement général est la détermination de la maturation osseuse par la radiographie.
L’âge squelettique, contrairement à l’âge chronologique ou à la taille, apparaît en corrélation plus étroite avec d’autres mesures de la maturité physiologique (tel que le début de la ménarche). Cet âge osseux est déterminé par l’apparition des centres d’ossification par rapport aux normes en fonction de l’âge. Habituellement, le poignet et la main sont des repères importants de l’age osseux après l ‘âge de 6 ans.
De la naissance à la maturité, il y a un schéma défini dans l’apparition et la fusion des différents centres d’unification.
1ère année : os crochu et grand os
2ème année : apophyse du radius
3ème année : pyramidal
4ème année : semi-lunaire
5ème année : trapézoïde et scaphoïde
6ème année : trapèze et apophyse cubitale
10ème année : pisiforme
13ème année : sésamoïde du pouce 2
3
4
5
7
9
10
La longueur des os longs est liée à l’existence du cartilage de conjugaison (métaphyse), le site de croissance osseuse active. La croissance linéaire continue aussi longtemps que le cartilage de conjugaison persiste. Un traumatisme ou une infection qui intéressent la métaphyse peut compromettre la croissance linéaire.
Plusieurs autres facteurs peuvent influer sur la maturation osseuse. Certains peuvent ralentir l’âge osseux (prématuré, malnutrition, drépanocytose, hypothyroïdie et le syndrome de Down), d’autres accélèrent la maturation osseuse (obésité, sexe féminin, l’arthrite rhumatoïde, la puberté précoce).
e. La croissance des muscles
Les différences des formes des muscles entre les individus et les différences chez une même personne aux périodes variables de la vie sont le résultat de la capacité des fibres musculaires séparées de changer des formes. L’augmentation est plus apparente à l’explosion de la croissance à l’adolescence. La variabilité dans la forme et la force des muscles est influencé par la constitution génétique, la nutrition et l’exercice. A tous les âges, les muscles augmentent de forme en cas d’utilisation et s’atrophient quand ils sont inactifs.
Périmètre brachial (PB)
C’est une mesure qui donne les indications concernant l’état de croissance musculaire et nutritionnel en protéines.
Par convention il se mesure au bras gauche, il est stable entre 1 à 5 ans : 14-16 cms.
Le rapport entre le PB et PC permet d’apprécier l’état nutritionnel de l’enfant, ce rapport est indépendant de l’âge et de sexe.
FORMULE
PB/PC = égal ou supérieur à 0,32
- Si inférieur à 0,25 = malnutrition protéino-calorique sévère
- Si supérieur à 0,25 et inférieur à 0,32 = malnutrition protéino-energetique modérée
f. La dentition
Les dents temporaires (dents de lait) sont au nombre de 20. L’éruption débute vers 6 mois par les incisives centrales inférieures et elle est complète vers 2 ans ½.. Jusqu’à 2 ans, on peut estimer le nombre normal approximatif des dents :
Nombre des dents selon l’âge = âge en mois 6
Les dents permanentes sont au nombre de 32. L’éruption débute vers 6ans avec les molaires. L’éruption dentaire est parfois utilisée comme un critère pour évaluer le développement, spécialement la dent molaire de 6 ans qui semble être universellement constante dans le temps. Cependant la maturation dentaire n’est pas bien corrélée à l’âge osseux et n’est pas un bon indicateur de l’âge chronologique.
L’éruption dentaire entraîne une irritabilité, une sialorrhée et une augmentation de la tendance à sucer et à mordre le sein de la mère. Elle n’est généralement pas responsable de la fièvre.
Nombreux nourrissons normaux peuvent présenter une tendance à une salivation excessive par baisse de la déglutition de la salive (18 mois). L’hyper salivation chez un enfant plus grand peut être liée à des lésions neurologiques.
L’hyper salivation arrive en cas d’éruption dentaire, des lésions buccales, du diabète sucré, de l’intoxication à l’iode ou au mercure et aussi comme réflexe d’anticipation alimentaire.
g. Le thorax
A la naissance, le thorax est circulaire mais avec la croissance, le diamètre transversal devient plus grand par rapport au diamètre antéro postérieur donnant un aspect ellipsoïde.
Le périmètre thoracique(PT) est légèrement inférieur au périmètre crânien à la naissance. A un an, le périmètre thoracique est égal ou dépasse légèrement le périmètre crânien.
PT=PC-1 (ou 2cms) avant 6 mois
PT=PC-1 (ou 2cms) avant 6 mois
La paroi thoracique est mince. Cette étroitesse de parois thoraciques et la dimension relativement larges des bronches permettent des vibrations vocales plus intenses et les bruits respiratoires plus audibles.
La respiration abdominale ou diaphragmatique est caractéristique des nourrissons, chez les enfants plus grands, la composante costale prédomine.
Pendant la période du nourrisson, le cœur a une position plus horizontale dans le thorax. Après 3 ans, l’index cardio-thoracique ne doit pas dépasser 0,5. Avant cet âge, il peut atteindre normalement 0,6.
L’arythmie sinusale est habituelle chez l’enfant, son absence peut suggérer une anomalie.
Les souffles cardiaques fonctionnels sont fréquents chez près de 60% d’enfants entre 6 à 9 ans. Ils sont fixes, systoliques, changent ou disparaissent avec la position.
h. Le système gastro-intestinal
Une bulle gazeuse est visible dans l’estomac après le début de la respiration et atteint normalement le rectum en 3 à 4 heures. Si cette bulle n’atteint pas le rectum dans les 24 heures, c’est un signe d’obstruction.
L’estomac est d’abord en position transversale avant de devenir verticale. Le temps de vidange gastrique varie beaucoup chez le nourrisson (2 à 6 heurs) et dépend de la nature de repas. Le suc gastrique et l’acide chlorhydrique sont présents à la naissance.
Le méconium est habituellement émis dans les 36 heures ( ou dans les 48 heures chez le prématuré).
Le foie peut être palpé en dessous du rebord costal droit de même que la rate.
i. Le système génito-urinaire
La capacité de concentration du rein du nourrisson est faible liée à une vitesse d ‘excrétion de l’urée et des électrolytes qui est basse et la petite taille des anses de Henlé.
La diurèse normale de l’enfant est de 1-2ml d’urines/Kg/h ; elle est insuffisante quand elle baisse en dessous de 0,5ml/Kg/h.
La vessie du nourrisson est située sous la paroi abdominale et elle descend dans le bassin à l’enfance. La fréquence des mictions chez le nouveau-né est de 10 à 30 fois par jour. Elle diminue à 3 - 4 fois par jours vers 2ans ½ à 3ans.
Les testicules ne sont généralement pas dans les bourses à la naissance mais souvent ils sont dans le canal inguinal externe. Ils descendent dans les 2 semaines.
Chez la fille, il y a proéminence de petites lèvres. Il est fréquent d’observer des secrétions vaginales mucoïdes ou sanguinolentes (baisse d’oestrogènes naturels).
2.5.5. La croissance du type neurologique
a. La tête, les sinus et les mastoïdes
La croissance de la tête reflète celle du cerveau. L’examen du périmètre crânien est important car toute déviation peut indiquer un trouble sensori-.moteur ou une anomalie osseuse. Un PC inférieur au 2ème percentile et isolé est souvent associé au retard mental. Les enfants avec un quotient intellectuel élevé ont souvent un PC supérieur à la médiane.
Les structures des os du crâne se ferment cliniquement vers 6 à 8 mois d’âge, mais ne s’ossifient complètement qu’à la maturité.
Les sinus maxillaires et ethmoïdes sont présents à la naissance et peuvent s’infecter. La mastoïde à la naissance est une cellule unique, l’antre. La pneumatisation s’étend de cette cellule unique jusqu’au sommet de la mastoïde vers 4 à 5 mois.
La trompe d’Eustache est courte, droite et relativement large chez l’enfant, aussi l’infection peut s’étendre facilement du pharynx vers l’oreille moyenne et l’antre.
Le périmètre crânien à la naissance est de 35+ 2cm
Les estimations du PC médian selon l’âge :
Pendant la première année PC = T/2 + 10
A 1an, le PC est de 47,5cm
A 2an, le PC est de 49,5
de 2 ans à 6 ans, le PC augmente de 0,5cm/an
de 7ans à 12ans, le PC augment de 0,3cm/an
b. Le cerveau
La croissance et la maturation se poursuivent même après la naissance notamment la myélinisation et la division cellulaire. La nutrition est nécessaire pour cette croissance et cette maturation. Une mauvaise nutrition peut interférer avec la formation de la myéline et peut entraîner des déficits cérébraux permanents.
Le contrôle sensoriel et da la motricité débute par la tête, le contrôle des yeux se développent avant celui des mains et des jambes. C’est ainsi que dans les lésions cérébrales fixes, la parésie des membres supérieurs devient apparente vers 5 – 6 mois, la parésie des membres inférieurs à 10 – 12 mois.
Les réflexes infantiles transitoires, tels que le Moro, le Grasping des mains, le réflexe tonique du cou disparaissent normalement tôt dans la vie. Le réflexe de grasping (qui disparaît vers 4 mois) peut réapparaître en cas de lésions du lobe frontal.
Les troubles du sommeil peuvent être dus aux facteurs psychologiques (usage du lit comme lieu de punition), aux lésions cérébrales, aux psychoses.
2.5.6. La croissance du type lymphoïde
Les thymus grossissent rapidement pendant la vie fœtale et continue à croître jusqu’à l’âge de 12 ans quand l’involution débute.
Les ganglions lymphatiques augmentent en nombre et en dimension, de la naissance jusqu’à l’enfance, période pendant laquelle les infections respiratoires et gastro-intestinales sont habituelles. Avant la puberté quand l’involution commence, des ganglions lymphatiques palpables au niveau cervical sont habituels.
2.5.7 La croissance du type génital
Elle caractérise l’adolescence. C’est la période de transition entre l’enfance et l’âge adulte. La puberté est un phénomène important de l’adolescence. Elle est une expression physique de la maturation des gonades et qui consiste en une croissance accélérée (staturale et pondérale) et en activité endocrinienne (œstrogène chez la fille, androgène chez le garçon) Cette maturation des gonades est sous l’influence de l’axe hypothalamo-hypophysaire. Ces hormones seront responsables de l’apparition des caractères sexuels secondaires.
La finalité biologique de la puberté est la capacité de reproduction.
La croissance staturale est liée à l’augmentation de la sécrétion des hormones sexuelles et par l’accélération de la maturation osseuse ou squelettique.
La croissance pondérale chez la fille se fait au dépens de tissu adipeux (œstrogène), chez le garçon par la masse musculaire (effet des androgènes.
Les caractères sexuels secondaires
GARÇON FILLE
augmentation du volume des testicules, du pénis et du scrotum
pilosité pubienne et axillaire, accentuation de la pilosité corporelle et faciale
accélération de la vitesse de croissance
accroissement de la masse musculaire
modification de la voix, de la peau, glandes sudoripares, comportement
développement mammaire et transformation vulvaire
pilosité pubienne et axillaire (androgènes surrénaliens)
accélération de la vitesse de croissance
modification du tissu adipeux
modification des glandes apocrines et du comportement
ménarche
La puberté est une période qui passe par différentes étapes : STADES DE TANNER (1965)
A. GARÇON
Organes génitaux externes (G)
Stade 1 : préadolescent, volume des testicules avec un 2,5 cm
Stade 2 : augmentation du volume des testicules = 2,5/3,2 cm et pigmentation
du scrotum. Pas de modification du volume du pénis
Stade 3 : allongement du pénis et poursuite de l’augmentation du volume des
testicules = 3,3/4 cm et du scrotum
Stade 4 : allongement additionnel du pénis et augmentation du volume du gland,
du pénis et des testicules = 4,1/4,5 cm
Stade 5 : diamètre des testicules 4,5 cm, pénis et scrotum du type adulte
Pilosité pubienne (P)
Stade 1 : absence de pilosité
Stade 2 : quelques poils longs et rares, légèrement pigmentés à la base de la verge (entre 8 et 12 ans)
Stade 3 : poils longs, noirs plus épais s’étendant sur le pubis
Stade 4 : poils longs, noirs et épais à distribution adulte mais avec étendue plus faible
Stade 5 : poils longs, noirs, épais à quantité et distribution adulte
L’apparition des poils dans toutes ces régions indique le fonctionnement normal des surrénales et des testicules. Les poils pubiens pigmentés, frisés ou crépus indiquent une production hormonale accrue et marquent le début de la production des spermatozoïdes.
B. Filles
Développement mammaire (M)
Stade 1 : préadolescent, surélévation des papilles (entre 8 et 14 ans)
Stade 2 : stade du bourgeon, surélévation du sein et des papilles, accroissement du diamètre de l’aréole
Stade 3 : augmentation du volume (pas de limites visibles)
Stade 4 : projection des seins, aréoles et papilles constituent des saillies secondaires
Stade 5 : seins de type adulte, projection des papilles seulement, récession des aréoles
Le développement des seins précède généralement l’apparition des poils pubiens.
Les seins doivent être inspectés et non palpés chez la fille.
Pilosité pubienne (P)
Stade 1 : préadolescent (absence de pilosité)
Stade 2 : poils rares, longs, légèrement pigmentés
Stade 3 : poils plus foncés, plus épais et plus frisés s’étendant sur le pubis
Stade 4 : poils longs, plus foncés, plus épais, à disposition triangulaire sur le pubis
Stade 5 : poils longs, noirs, épais à quantité et distribution adultes
C. Les anomalies du développement pubertaire
C.1. Anomalies des seins
Sein hypertrophié Sein hyperplasié
Mamelon aplati Mamelon en protrusion
Aréole petite Aréole élargie
Tissus mous Tissus fermes
Développement précoce de la poitrine chez la fille
•Constitutionnel
•Ingestion des oestrogènes
•Tumeurs de l’ovaire ou des surrénales
•Hypothyroïdie ou hyperthyroïdie
Défaut de développement des seins à la puberté chez la fille
•Anomalie d’origine nerveuse
•Insuffisance hypophysaire
•Dysgénésie gonadique
•Malnutrition
Masses palpées aux seins
•Hyperplasie bénigne (entre 8 et 10 ans) qui doit disparaitre
•Kyste ou tumeur
•Cellulite ou abcès (inflammation)
•Obstruction des canaux galactophores
•Nécroses adipeuses des lésions antérieures
Les tumeurs du sein sont de petits nodules, arrondis et dures, généralement indolores à forme triangulaire et souvent fixés à la peau augmentant de volume lors des sécrétions hormonales accrues
Gynécomastie chez le garçon
•Tumeur du sein
•Affection hépatique grave
•Atteinte des gonades ou des surrénales
•Dysgénésie gonadique (Syndrome de Klinefelter)
•Traitement à la Digitaline
C.2. Les anomalies de la pilosité pubienne (dépendance surrénalienne)
Pilosité rare
•Hypopituitarisme
•Maladie d’Addison
•Déficience gonadique
•Hypothyroïdie
Pilosité précoce et abondante
•Normale
•Lésions du SNC
•Hyperplasie ou tumeur surrénalienne
•Tumeur testiculaire ou ovarienne
•Médicaments (œstrogènes, testostérone, hormone surrénalienne)
•Hépatoblastome.
2.5 Développement
Le développement désigne l’ensemble des phénomènes qui aboutissent à la transformation progressive de l’être humain depuis la conception jusqu’à l’âge adulte.
On peut distinguer :
Le développement somatique
Le développement psychomoteur
A – LE DEVELOPPEMENT SOMATIQUE :
C’est un phénomène complexe. On peut le diviser en cinq périodes :
La période intra-utérine
De la naissance à 2 ans
De 2 ans à 5-6 ans (développement rapide)
La grande enfance (âge de scolarité) relation avec l’extérieur, développement lent termine à 10 ou 12 ans
La puberté (10 à 14 ans chez la fille, 11 à 16 ans chez le garçon)
Il est apprécier par :
1. La croissance pondérale
2. La croissance staturale
3. L’évolution du périmètre crânien
4. L’apparition des dents
B- LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR
1) LA PERIODE NEONATALE :
Le tonus musculaire :
L’hypertonie des membres contraste avec l’hypotonie de la nuque et du tronc.
La motricité spontanée :
Elle est faite au niveau des membres de mouvements diffus, anarchiques, inadaptés bilatéraux mais sans symétrie. Au niveau de la face on peut constater des moues de satisfaction et d’insatisfaction préfigurant le « sourire »
*Les réflexes archaïques.
L’évaluation du développement de l’enfant se base sur
1. La psychomotricité
2. Le langage
3. L’intelligence
4. L’affectivité
Tous ces aspects de développement sont interdépendants et sont modulés par l’environnement. Le développement suit une ligne évolutive déterminée par la maturation
2.6.1. La psychomotricité
Chez le nouveau-né , on note une hypertonie des fléchisseurs, une hypotonie axiale, les réponses visuelles et auditives sont faibles, le toucher est bien développé (réagit au contact, au froid et aux souillures). Le rythme nycthémeral est gouverné par 2 phénomènes instinctifs : la faim et le sommeil
Le développement psychomoteur après la période néonatale
Motricité spontanée (mois) Motricité fine (mois)
Maîtrise de la tête 2 – 4
Se retourner seul 3½ - 6½
Assis sans soutien 5 – 9
Marche à 4 pattes 6 - 9½
Debout avec soutien 7 - 11
Debout sans support 7½ - 12
Debout sans soutien 8 – 12
Marche seul 9 – 13
Court 24 Utilisation des mais 3
Préhension palmaire 3 – 5
Transfert d’objets 6
Préhension pouce – index 7½ - 12
2.6.2. Le développement du langage
Le langage est la forme la plus élaborée de la communication. Il y a une interaction entre le développement de l’intelligence et du langage. L’intelligence joue un rôle important dans la genèse du langage et dans son enrichissement Mais à son tour, le langage permet de structurer la pensée et favorise sa compréhension.
On distingue 2 étapes
-une période prélinguistique qui va jusque 8 mois
Les émissions vocales sont rythmées par l’alternance des états de besoin et des états de satisfaction. La mère attribue généralement une signification et répond par des attitudes, de soins, de récompenses
-une période linguistique : L’amélioration du langage avec l’âge permet la socialisation et l’apprentissage de l’enfant à l’âge scolaire.
Le développement du langage est assez lent et diffère selon les enfants tendant à être plus retardé chez le garçon.
Langage (mois)
Babillage 1 – 3
Imite les sons 9
Premiers mots avec signification 12
Phrases non imitées 21 - 24
Si le langage n’arrive pas vers 2ans ½ à 3 ans, les facteurs psychologiques (troubles émotionnels ou en cas des parents hyperprotecteurs), les facteurs organiques (maladie physique ou anomalie anatomique), les facteurs sensoriels (surdité) et le manque de socialisation adéquate doivent être recherchés
2.6.3. L’intelligence
En assimilant les informations à travers les sens, et en agissant sur les objets, l’enfant comprend la relation entre les objets lui-même et le monde. L’intelligence est selon Paget, l’aptitude à résoudre des situations nouvelles pour s’y adapter. C’est par la motricité et la vision que l’enfant découvre le monde des objets ainsi que par la manipulation.
La cognition ou le développement intellectuel est un processus qui dépend en partie de l’hérédité ; chaque enfant a ses propres potentialités de développement intellectuel et cela en interaction avec l’environnement (jeu, éducation). L’intelligence est définie comme une mémoire associative. On distingue une intelligence formelle (ou instruction) et une intelligence conventionnelle (ou éducation). Ces deux types d’intelligence sont déterminés congénitalement mais l’éducation et l’environnement de jeu peuvent être les facteurs d’altération.
On évalue le développement intellectuel ou l’intelligence par des tests pour la détermination du quotient intellectuel (QI), qui est le rapport entre l’âge mental (A.M) et l’âge chronologique (A.C) multiplié par 100. Ce Q.I est souvent déterminé chez les enfants de plus de 6 ans (normal : 90 – 110)
Le Q.I 50 définit l’imbécillité ou idiotie ; ces enfants sont inéducables.
Les différents stades de l’évolution de l’intelligence
Ce développement passe par les stades ordonnés ci-dessous chez l’enfant:
1. stade de l’intelligence sensori-motrice : (jusqu’à 2 ans) : Cette période s’étend jusqu’à l’acquisition du langage. Il s’agit pour le nourrisson de découvrir tout l’univers qui l’entoure grâce à ses perceptions, à ses manipulations et à ses mouvements. Ce stade aboutit essentiellement à une différenciation entre le moi et le monde extérieur. C’est la période de la curiosité, d’expérimentation, du sens de soi, de plaisir et de nouveauté.
L’évolution intellectuelle ne peut pas être séparée de l’évolution affective. Chaque stimulus déclenché par l’environnement entraîne des réponses tant sur le plan de l’intelligence que sur celui de l’affectivité (pensée, sentiment, curiosité, plaisir, interdit, déplaisir, peur)
La vie mentale s’exprime dans la conduite de l’homme dans sa manière de vivre
Le développement de l’intelligence dépend de l’hérédité, de l’apport social et éducatif, des expériences vécues par l’enfant et de la régulation personnelle.
.2. stade de l’intelligence concrète ou préopérationnelle (2 à 7 ans) : L’apparition de langage va faire apparaitre la pensée. L’échange va permettre le début de la socialisation ainsi que les besoins d’imiter les actions réalisées par autrui (âge du jeu, de touche à tout et du pourquoi, de la curiosité et de la naïveté ; âge du Père Noël, des contes, des phobies et terreurs nocturnes) L’enfant interprète les objets et les événements en fonction d’eux-mêmes (relation, utilisation) L’enfant n’est pas capable de faire des déductions ou des généralisations. Il se base sur ce qu’il voit, entend ou expérimente Cependant, il augmente la capacité d’utiliser le langage et les symboles pour représenter les objets dans leur environnement. A la fin de ce stade, il développe un raisonnement intuitif ainsi que la notion de poids, de longueur, de forme et de temps..
Le développement sera fortement influencé par l’environnement de l’enfant qui doit apporter les opportunités pour favoriser l’expression de soi. L’enfant explore le monde physique avec ses sens et sa mobilité.
1. stade de l’intelligence logique : (7 à 11 ans) – C’est le stade de l’apprentissage, de la généralisation et de la socialisation. L’apprentissage va développer le sens logique de la pensée (notion de ressemblance, de différence, des catégories, des sériations, La période du développement de la logique, de la cohérence, de la notion de causalité des phénomènes, de relation entre les actes, entre les sentiments, entre les personnes. L’enfant qui grandit dans la responsabilité d’un parent consciencieux et responsable peut développer les concepts du mal, de vrai et de faux et qui s’ajustent aux normes de la morale et de l’éthique de la société (discipline).
2. stade de l’intelligence abstraite ou formelle. (12 à 15 ans) .C’est le stade du raisonnement déductif, de la recherche des lois générales. L’enfant veut faire valoir son point de vue sur tout, il discute, critique, analyse, et fait des jugements de valeur
La période d’adaptabilité et de flexibilité par rapport à l’environnement.
2.6.4. Le développement affectif ou de la personnalité
La personnalité est la réaction de l’enfant aux changements corporels et environnementaux. Il s’agit d’un équilibre entre les pulsions internes (besoins instinctuels) et les exigences sociales (du monde extérieur) . selon Freud, l’être humain est doté de 2 pulsions fondamentales :La pulsion d’amour ou libido et la pulsion d’agressivité
La libido ou énergie de type sexuel subit de la naissance à l’âge adulte de nombreuses transformations dans ses modes d’expression. Ces zones d’expression de la libido ou zones érogènes diffèrent selon les étapes de la maturation (stade oral, anal et génital) et leur excitation entraîne un apaisement chez l’enfant
L’agressivité est l’expression musculaire secondaire à une frustration. Les formes primitives de l’instinct sont liées au besoin et à sa satisfaction. La vue et l’audition faibles font que l’enfant soit relativement isolé du monde extérieur pendant la première période du développement affectif. Le rythme spontané est dominé par 2 fonctions instinctif : la sommeil et la faim
L’excitation de la zone buccale dans la succion et la satiété est suivie par le sommeil de l’enfant.
Le sourire au départ non spécifique deviendra plus spécifique avec la différenciation des formes et la reconnaissance du visage maternel
L’angoisse du 8ème mois, celle qui arrive à la vue de l’entourage.
Développement affectif (mois)
Premier sourire ½ - 2
Met les pieds en bouche 6
Evite les étrangers 6 - 8
Coopère quand on l’habille 12
Mange seul sans aide 15
Contrôle de sphincter la journée 15 – 48
Contrôle de sphincter la nuit 18 - 96
Les différents sens du développement affectif
1. sens de dualité (naissance jusque 1 an) L’enfant ne se distingue pas de sa mère et ne la reconnait pas comme une personne. Elle intervient pour satisfaire ses besoins physiologiques. Il correspondant au stade oral de FREUD,
2. sens d’autonomie (de 1 an jusque 3 ans)
C’est le stade anal de FREUD, caractérisé par le contrôle des sphincters (anal et vésical) Le contrôle diurne (entre 15 – 48 mois) et nocturne (entre 18 – 96 mois)
Les réponses émotionnelles vont se caractériser par la colère, la peur, la joie, la
Jalousie
3. sens d’initiative (de 3 ans à 6 ans)
C’est le stade d’exploration du monde physique avec ses sens et sa mobilité. Il correspond au stade génital infantile, l’enfant s’attache au parent du sexe opposé
4. sens d’industrie (de 6ans à 12 ans)
C’est l’âge d’apprentissage, de compétition, de travail et de production. C’est la période décisive pour la socialisation.
3. sens d’identité (de 12 ans à 15 ans)
Cette période correspond à la puberté et est caractérise par des changements physiques rapides et marqués. L’enfant est préoccupé par son image pour les autres et cela en rapport avec ses conceptions et les valeurs dans la société.
Les attitudes sexuelles chez l’enfant sont presque totalement déterminées par les mœurs et les valeurs de l’environnement. Les tabous sexuels chez l’enfant qui n’est pas bien pris en charge peuvent conduire vers un conflit grave et des troubles pendant l’enfance et plus tard dans la vie.
N.B :
Le sommeil : le temps de sommeil est variable chez l’enfant. Mais généralement de 18 à 20 heures de sommeil au cours des premiers mois de vie, ce temps diminue progressivement pour se maintenir entre 8 à 10 heures à partir de 10 ans. Les troubles du sommeil peuvent être dus aux facteurs psychologiques (usage du lit comme lieu de punition), aux lésions cérébrales et psychoses
Remarque :
L ‘évaluation globale de l’enfant.
Il n’y a pas de tests actuellement qui permettent d’évaluer l’enfant globalement, c’est-à-dire sa croissance et son développement mental, social, sensoriel et émotionnel.
L’évaluation périodique par le médecin avec les moyens appropriés, disponibles est recommandée. La vitesse du progrès déterminée par comparaison de ces examens périodiques a plus de valeurs.
CHAPITRE TROISIEME : NUTRITION
3.1 Généralités sur la nutrition
a) Définitions :
- Nutrition : c’est l’ensemble des méthodes de transformation des aliments ;
- Aliment (met, denrée, nourriture):ce qui sert à se nourrir ;
- Nutriment : composé organique et minéral assimilable par un organisme vivant, vital pour son développement et son entretien.
b) buts des aliments
L’alimentation de l’enfant doit :
- Assurer l’apport énergétique pour l’activité métabolique de l’organisme ;
- Remplacer les pertes obligatoires ;
- Permettre la croissance et constituer des réserves ;
- Entretenir et protéger la vie de l’enfant.
La croissance et le développement appropriés de l’enfant nécessitent un apport nutritionnel adéquat. En plus, une bonne nutrition prévient les maladies aiguës et chroniques et constitue des réserves pour les stress.
c)Cinq sortes d’aliments
9. Hydrates de carbone ou glucides
10. Les graisses ou lipides
11. Les protéines
12. Les vitamines
13. Sels minéraux
14. L’eau
d) trois catégories ou familles d’aliments
- Aliments d’énergie (glucides et lipides) ;
- Aliments de construction (protéines) ;
- Aliments de protection (vitamines et minéraux).
3.2 LA RATION ALIMENTAIRE
C’est la quantité d’aliments nécessaires pour un individu pendant un jour.
Cette ration se calcule en calories ; les protéines et les glucides fournissent 4 calories par gramme, tandis que les lipides donnent 9 calories par gramme.
La ration alimentaire doit couvrir les besoins caloriques de l’individu. Une ration alimentaire correcte assure une bonne santé ; pourvu que l’équilibre alimentaire soit respecté.
L’équilibre alimentaire consiste donc un apport suffisant d’aliments de construction, de protection et d’énergie.
Ces aliments doivent être donnés suivant les proportions et être ingérés ensemble, afin qu’ils complètent mutuellement :
15. 10 à 15 % des calories totales doivent être fournies par les protéines,
16. 25 % par les lipides ;
17. 60 à 65 % par les glucides.
3.3 LES BESOINS NUTRITIONNELS
On doit déterminer les besoins nutritionnels ou des estimations d’ingestions recommandées pour assurer l’équilibre nutritionnel de l’organisme.
Ces besoins nutritionnels dépendent des facteurs génériques mais aussi de l’activité métabolique de l’enfant.
Les besoins nutritionnels sont estimés généralement en fonction de la prévention des états de déficience.
Les besoins varient en fonction de :
18. âge ;
19. activité physique ;
20. état physiologique ;
21. nature de l’alimentation.
1. Les besoins liquidiens
Ils sont estimés chez l’enfant à 1500 ml/m². Ils sont liés à la consommation calorique car l’eau est indispensable à la métabolisation des aliments énergétiques. Ces besoins sont également liés aux pertes insensibles (perspiration, transpiration) et à la densité des urines (charge osmotique).
2. Les besoins énergétiques
Ils sont couverts par les aliments riches en glucides et/ou en lipides.
Ces besoins énergétiques sont souvent estimés en fonction de la masse corporelle.
Poids Calories Liquide
< 10 Kg 100 Cal/Kg A 100 ml/Kg A
10 – 20 Kg A + 50 Cal Cal/Kg * B A + 50 Ml/Kg * B
> 20 Kg B + 20 Cal/Kg* B + 20 ml/Kg *
Ces besoins sont valables pour un enfant en bonne santé. En cas de maladie, il faut les adapter (ils augmentent de 10% pour chaque degré de température au-dessus de la normale ou en cas de dyspnée).
Les calories recommandées chez l’enfant doivent être apportées pour 10 à 15% sous forme de protéines, 35 à 45 % sous forme des lipides et 45 à 50% sous forme des glucides.
Les lipides donnent plus d’énergie et peuvent être utilisés chaque fois qu’il faut augmenter les calories dans un volume réduit des aliments.
L’ingestion calorique supérieure ou inférieure aux dépenses corporelles peut entraîner une augmentation ou une baisse de la graisse corporelle ou du poids corporel.
Dans la préparation des aliments, on utilise souvent un certain volume d’eau. On doit tenir compte de la densité calorique ou la concentration calorique (quantité de calories par rapport au volume d’aliments). La densité normale est de 65 à 75 Cal pour 100 ml.
En plus, on estime également les apports caloriques des aliments notamment des bouillies par leurs concentrations en farine (bouillie légère 10% de farine, moyenne 20%, et épaisse ≥ 30%).
Les besoins en protéines sont estimés à 1,5g/Kg/j chez le nourrisson de moins d’un an (± 1g/Kg/J chez les enfants de plus d’un an). Ces besoins sont exprimés en rapport avec les protéines de référence (protéine du lait de femme ou de l’œuf).
Pour les autres protéines alimentaires, on tient compte du score chimique (concentration en acide aminé notamment en lysine) ou de la valeur biologique (teneur en azote retenue par l’organisme) de la protéine.
Les protéines d’origine animale sont les plus utiles chez l’enfant (lait de vache, œuf, viande, poisson…). Le mélange des aliments d’origine végétale (maïs + soja) peut augmenter le score chimique des protéines du mélange.
3. Les facteurs accessoires
Les fibres alimentaires luttent contre la constipation et préviennent les appendicites, les diverticulites et d’autres troubles digestifs. Un apport excessif des fibres alimentaires entraîne une diminution de l’absorption du cholestérol, du zinc et des autres nutriments essentiels (ralentissement de l’absorption du glucose utile au cours du diabète).
Certaines vitamines sont synthétisées dans le tractus gastro-intestinal par la flore intestinale (vitamine K, Biotine, Acide pantothénique)
D’autres vitamines doivent être apportées par les aliments.
Les agents antimicrobiens peuvent affecter l’état nutritionnel en entraînant l’anorexie ou la stéatorrhée ou la déficience en vitamine K par destruction de la flore intestinale. L’isoniazide peut entraîner une avitaminose B6. Les antimicrobiens peuvent passer dans le lait maternel ou dans les aliments provenant des animaux nourris avec ces composés.
Les substances antithyroïdiennes peuvent augmenter les besoins en iode (goitrigènes). On les retrouve dans certains aliments (soja, choux, manioc…) ainsi que dans les additifs alimentaires et des médicaments.
Les corticoïdes et L’ACTH administrés nécessitent l’augmentation des apports en protéines et en calcium ainsi qu’une baisse du sodium.
3.3 PLANIFICATION DE L’ALIMENTATION DE L’ENFANT
Cette planification tient compte de :
La variation de la quantité du lait maternel avec le temps
L’évolution du poids de l’enfant
L’augmentation des besoins caloriques et protéiques avec
l’âge
Habitudes alimentaires
La maturation des différentes fonctions de l’organisme (digestive, rénale)
L’alimentation de l’enfant passe généralement par 3 périodes
1. Période d’alimentation lactée exclusive : naissance à 6 mois l’équipement enzymatique à cet âge permet la digestion de tous les nutriments contenus dans le lait maternel mais n’est pas capable de diriger des grandes quantités d’amidons.
En plus, les capacités rénales de concentration des urines limitent la charge osmotique du régime (notamment les protéines et les électrolytes).
Il faut 8 repas par jour ou aussi souvent que l’enfant le réclame et éviter d’autres aliments et des liquides.
2. Période de transition ou sevrage: de 6 mois à 9 mois
Il s’agit d’introduire progressivement d’autres aliments autres que le lait maternel car la maturation digestive et rénale est suffisante. Il faut 3 à 5 bouillies enrichies répondant au carré alimentaire dans leur préparation.
Pendant cette période, l’allaitement maternel se poursuit et à la demande.
3. Période d’alimentation familiale : à partir de 9 mois
Il s’agit d’une alimentation de type adulte. L’enfant est encore en importants. On tient compte des possibilités physiologiques de l’enfant et des éventuelles compensations des carences. On débute avec 3 repas familiaux associés à 2 repas sous forme de bouillies. On doit continuer à allaiter l’enfant à la demande.
3.4 ALLAITEMENT
C’est une méthode qui consister à nourrir l’enfant par le lait.
Il existe alors trois types d’allaitement :
- allaitement naturel ou maternel ;
- allaitement artificiel ou par le lait de vache ;
- allaitement mixte.
3.4.1 L’ALLAITEMENT MATERNEL.
a) La composition en nutriments pour 100 ml (femme africaine selon FAO, 1972)
Eau
Calories
Glucides
Liquides
Protéines
Cendres 86,5
67
9,1
3,1
1,1
0,2
Cette composition varie avec le type de lait produit, le colostrum de premiers jours et le lait mature.
Le colostrum est secrété au départ à une quantité minime 15-50 ml/j. La concentration protéique est élevée avec peu de graisse et des glucides par rapport au lait mature. Il contient les IgA, le lysozyme et la lactoferrine. Tous ces éléments protègent contre les gastroentérites, la lactoferrine en plus, contrôle et facilite l’absorption du fer.
Le lait mature est produit en plus grande quantité et les seins paraissent pleins, durs et lourds. Au début, on parle de la montée laiteuse. 50% d’énergie du lait maternel provient de la graisse constituée d’acides gras polyinsaturés qui sont mieux absorbés. Le lactose est le sucre principal qui contient le galactose nécessaire à la production des glycolipides et glycoprotéines au tissu nerveux. Le lactose influence le PH qui est défavorable à la croissance de E.Coli.
b) Les autres caractéristiques du lait maternel
Le lait maternel est un aliment idéal sur le plan nutritionnel. C’est un aliment complet, contenant tous les nutriments nécessaires au développement, à la croissance et à la maturation des petits de l’homme pendant les mois qui suivent la naissance. On n’est pas encore parvenu à imiter la composition du lait maternel dans les industries de lait.
Le lait maternel reste le modèle de l’alimentation du jeune nourrisson du fait de ses multiples avantages nutritionnels et fonctionnels Le lait maternel est la référence constamment retenue pour le calcul des besoins de cette tranche d’âge (apports protéiques, glucides, lipidiques, ioniques, vitaminiques).
Le lait maternel est parfaitement adapté à la physiologie du nourrisson surtout pendant les 4 premiers mois.
Le lait maternel est un aliment sûr avec des :
Apports immunitaires pour la protection des infections respiratoires intestinales mais aussi contre la survenue d’accidents allergiques grâce aux
IgA sécrétoires (en grandes quantités surtout dans le colostrum avec une activité bactéricide et opsonisante). Les IgA sécrétoires s’adaptent à l’environnement infectieux de l’enfant (une mère infectée par une salmonella sécrète en quelques jours des IgA anti-salmonelles qui protègent l’enfant au sein).
Cellules immunologiquement actives : polynucléaires, lymphocytes, macrophages qui renforcent l’activité des IgA sécrétoires et responsables de l’effet anti-allergisants à long terme.
Les protéines de défense : complément, interféron, lysozyme, lactoferrine, lactoperoxydase, vitamine B12 binding protéine.
Facteur bifide : La flore intestinale contient le lactobacillus bifidus qui a un effet négatif sur la colonisation de l’intestin par E.Coli. Ce lactobacille a besoin d’un facteur de croissance (facteur bifide) qui est dans le lait de femme.
c) La préparation à l’allaitement maternel
Cette préparation doit être :
Physique : vers la fin de la grossesse, il faut une expression manuelle du colostrum, nettoyer et sécher le mamelon chaque jour, appliquer de la glycérine-alcool, de l’huile ou du talc. Après chaque tétée, exprimer manuellement le reste du lait, essuyer au coton doux le mamelon, laver à l’eau et sécher.
Psychologique il faut rassurer la maman qu’elle est capable d’allaiter son bébé convenablement, encourager la maman lors de CPN.
d) Les facteurs de production du lait
Les réflexes
Chez la mère : Réflexe de prolactine ou de production du lait
Réflexe ocytocine ou d’éjection du lait
Chez le nouveau-né : Réflexe de fouissement, de succion et
déglutition
Les réflexes du nouveau-né stimulent les réflexes chez la mère.
Les facteurs psychologiques : Le flux du lait maternel dépend en partie des pensées, des sentiments et des sensations de la mère. Le souci, le stress, la douleur, le doute peuvent inhiber la production du lait et qui peut être stimulée par la confiance en soi.
Les facteurs physiologiques et physiques : La fatigue inhibe la production du lait. L’hygiène et la vidange du sein après chaque tétée favorisent la production lactée.
Le régime : Il doit apporter suffisamment des calories pour compenser celles secrétées par le lait et utilisées pour sa production. La mère allaitante ne doit pas perdre du poids. La bière, le lait ne sont pas galactagogue. Certains aliments consommés par la mère (tomates, oignons, épices et condiments) peuvent entraîner des troubles gastriques chez le nouveau-né avec des selles plus molles. La mère allaitante doit éviter la constipation (légumes, fruits). Le tabac et l’alcool sont également à éviter pendant la lactation.
Les médicaments : Nombreux médicaments passent dans le lait maternel (Chloramphénicol, Métronidazole, Isoniazide, Laxatifs, Sulfamides, Phénobarbital, Salicylates, Atropine,…) et sont contre-indiqués au cours de la lactation.
e) La technique de l’allaitement au sein
Position correcte de la mère, du bébé et du sein
Réflexe de fouissement doit être stimulé, les lèvres du bébé doivent toucher le mamelon
Réflexe de succion et déglutition efficace
La production adéquate du lait entraîne :
Un sommeil du bébé après la tétée
Des bons signes du réflexe d’éjection du lait
f) Les avantages de l’allaitement maternel.
1. L’allaitement maternel est aisé ; ne coute rien et ne demande pas la préparation : Toutes les mères de toutes les conditions socio-économiques quel que soit le niveau d’hygiène et instruction peuvent y recourir sans difficulté.
2. L’allaitement maternel assure l’équilibre psychologique et affectif.
Le développement affectif de l’enfant est lié au contact intime qu’il a avec sa mère lors de l’allaitement.
3. L’allaitement maternel assure une certaine contraception, aide à retarder une nouvelle grossesse et protège la santé de la mère.
4. lait maternel est digestible pour l’enfant ;
5. Apports immunitaires. Il contient des anticorps qui protègent contre les infections, particulièrement les infections intestinales. chez l’enfant nourri au sein, la morbidité, la mortalité sont nettement plus faible que chez l’enfant nourri au lait artificiel élevé dans les mêmes conditions.
6. Il est toujours sain. Il passe directement du sein de la mère à la bouche du nourrisson, ce qui évite la contamination par des germes pathogènes. Il protège. Le lait maternel est toujours propre.
g) Les désavantages de l’allaitement maternel
L’allaitement maternel
Demande la présence continue de la mère
Représente chez certaines mères un gène social (en fonction de l’éducation)
Peut donner des complications comme des crevasses
Peut représenter une voie d’élimination des médicaments pouvant affecter l’enfant
Peut être responsable de l’ictère
h) Les contre-indications de l’allaitement maternel
De causes maternelles
• Pathologie systémique sévère : décompensation cardiaque, thyréotoxicose, néoplasme, néphrite, éclampsie, hémorragie grave, diabète.
• Infection : tuberculose, septicémie, abcès des deux seins, HIV, CMV
• Epilepsie sévère, psychose
• Déformation du mamelon
• Grossesse
De cause infantile
• Erreur innée du métabolisme : alactasie, galactosémie, phénylcétonurie
• Anomalie physique de la sphère orale : division palatine, bec-de-lièvre, gueule-de-loup, prématurité. Il faut dans ces cas exprimer le lait et le donner à la cuillère ou par la sonde.
• Affections graves : hémorragie cérébrale, décompensation cardiaque, détresse respiratoire.
De cause sociale : En cas d’adoption
i) Conduite de l’allaitement maternel
Il doit se faire à la demande. Il n’y a aucune raison d’instituer un horaire des tétés. Il est nécessaire de donner alternativement les deux seins.
Quelques difficultés peuvent survenir : elles sont le plus souvent liées à l’engorgement mammaire et à la mauvaise vidange des seins
La succion répétée et l’évacuation totale du lait (manuelle) entretiennent et stimulent la sécrétion lactée. D’où l’intérêt de mettre l’enfant au sein de façon fréquente.
j) L’alimentation de la mère qui allaite
Sa ration alimentaire doit être enrichie car elle doit répondre à ses besoins et assurer la croissance du nourrisson par la production du lait.
Sa ration calorique doit être augmentée. Ses besoins en protéines, en calcium et en vitamines sont supérieurs à ceux d’une femme non allaitante.
Lorsque la mère ne reçoit pas un apport alimentaire convenable, elle prélève sur son propre organisme pour assurer la lactation.
Si les grossesses et les périodes d’allaitement se succèdent rapidement, la santé de la mère en pâtit (souffre) incontestablement.
La ration alimentaire quotidienne doit comporter ½ à 1 litre de lait/jour, des protéines de préférence d’origine animale, (viande, poisson, poulet, œuf). Les préparations apportant une quantité importante d’énergie doivent être privilégiées exemple : riz au lait, semoule au lait, auxquelles on ajoutera du sucre et une noisette de beurre ou d’huile.
k) Promotion de l’allaitement maternel
La promotion de l’allaitement maternel doit être intégrée à toutes les activités du personnel de santé .Le personnel doit faire de son mieux afin que l’enfant puisse bénéficier du lait maternel ‘’aliment de choix pour le nourrisson’’.
Pour être efficace la promotion de l’allaitement maternel se fera à différents niveaux :
(C.P.N, C.Post-Nat, Vaccinations, Accouchement).
l) Les problèmes liés à l’allaitement maternel
1. La mastodynie
Elle se remarque vers le 5ème jour après l’accouchement et est due au non vidange des seins ou à l’obstruction des canaux galactophores par manque des soins anténataux.
La mastodynie arrive souvent chez la primipare. Les alvéoles remplis entraînent une augmentation de la pression au niveau des canaux (surdistension) et évoluent vers l’obstruction douloureuse de vaisseaux sanguins et lymphatiques (engorgement). Il peut y avoir un œdème du mamelon avec risque d’abcès du sein.
L’engorgement gène les cellules sécrétrices qui peuvent cesser de fonctionner et entraîne une inhibition du réflexe d’éjection.
Le traitement consiste à corriger le défaut en cause, exprimer manuellement du lait ou par tire-lait, réduire l’ingestion d’eau par la mère. En plus, il faut soulever les seins (soutien-gorge), appliquer des compresses chaudes, administrer un analgésique (Ibuprofène), administrer un inhibiteur de la sécrétion lactée (Stilboestrol, un œstrogène ou alors Parlodel chez la mère.
Il faut mettre le bébé au sein dès que la tension diminue et les canaux deviennent perméables.
2. Les crevasses de seins
Elles arrivent vers la fin de la première semaine souvent comme séquelles de l’engorgement. L’application de l’alcool qui rend le mamelon ferme et le non nettoyage du mamelon après les tétées peuvent favoriser les crevasses.
Il faut dans ces cas, éviter de mettre le bébé sur le sein affecté, exprimer manuellement le lait ou par tire-lait et nourrir le bébé à la tasse, appliquer la pommade AmazylR ou une autre pommade cicatrisante, couvrir le mamelon au moyen d’un pansement vaseliné, éviter l’irritation par les habits.
La prévention des crevasses des seins consiste à pratiquer les soins anténataux, de veiller sur la position correcte du sein à chaque tétée (le mamelon bien enfoui dans la bouche du bébé, la lèvre inférieure repliée vers le bas et les lèvres autour de l’aréole).
3. L’hypogalactie ou insuffisance du lait maternel
En cas d’insuffisance du lait maternel, le bébé tête très vigoureusement et à tout moment. Il est irritable, pleure beaucoup, ne dort que par fatigue. Parfois, il vomit et présente des douleurs abdominales (coliques) car avale beaucoup d’air en tétant rigoureusement.
Ce bébé a la constipation ou alors fait des selles afécales avec beaucoup de mucus et plusieurs fois par jour (selles de famine).
On doit dans ce cas, faire le test de pesée avant et après les tétées et cela plusieurs fois par jour pour quantifier le lait consommé par jour, envisager une alimentation complémentaire (compléter chaque tétée par du lait artificiel donné à la tasse), contrôler les apports alimentaires et liquidiens de la mère, lutter contre la constipation chez la mère, tenter de stimuler la sécrétion lactée par le PrimperanR 10 mg/j.
4. Le sevrage
a) Définition
Il s’agit soit de l’introduction d’autres aliments en plus du lait maternel (sevrage partiel), soit l’arrêt de l’allaitement maternel (sevrage total).
b) Période
L’âge de sevrage varie, entre 6 mois et 24 mois
La prolongation de l’allaitement maternel peut aider à l’espacement de naissance car elle a une certaine fonction contraceptive (Prolactine)
c)Types de sevrage
- Sevrage progressif : c’est meilleur sevrage, il s’opère lentement et progressivement et cela permet l’enfant à s’adapte petit à petit avec un autre lait ou d’autres aliments.
- Sevrage précoce ou prématuré: celui qui se fait avant 6 mois et il est vécu par l’enfant comme une séparation et il découvre avec angoisse l’existence d’autres aliments.
- Sevrage brutal : il est brusque et présente des inconvénients, et l’enfant peut avoir de la diarrhée, le vomissement et la fièvre ce qui entrainer la déshydratation ;la dénutrition ou la mort brusque.
- Sevrage tardif ou prolongé : qui se réalise après 2 ans ou 24 mois, il est nuisible
à l’enfant qui ne trouve plus dans le lait tous les aliments nécessaires à sa croissance ; notamment une quantité de sels ; aussi sa dentition et sa marche peuvent être retardées.
A la mère que cet allaitement d’une durée excessive fatigue sans nécessité.
c)Régime pour l’enfant sevré
- lui distraire par des promenades au grand l’air ;
- un autre lait restera la base de son alimentation ;
- on donnera quatre repas par jour : 2 légers, à 8 heures et 16 heures, composés de bouillies de féculents (soja ou maïs) et 2 plus substantiels, à 12 heures et à 19 heures, comprenant des biscottes (pain grillé) , des crèmes ou œuf au lait ;une purée de légumes au lait ,des pattes alimentaires.
5. Ablactation (suppression de tout allaitement) ou aglactation
C’est la période ou le lait cesse d’être seul aliment utilisé et se trouve d’abord complété puis remplacé.
3.5 ALIMENTATION ARTIFICIELLE
a) L’indication de l’alimentation artificielle
A partir du 4ème mois, les calories offertes par le lait maternel ne suffisent plus pour le nourrisson qui augmente rapidement de poids.
Il faut un supplément sous forme d’aliments artificiels.
A partir du 4ème mois, l’enfant est capable de déglutir les aliments moins liquides tandis que sa maturation digestive et rénale autorise l’introduction d’autres aliments.
L’aliment artificiel proposé doit apporter des électrolytes, des protéines, des graisses, des glucides, des éléments minéraux et des vitamines avec suffisamment d’eau pour permettre les fonctions métaboliques et excrétrices de l’organisme et ainsi favoriser la croissance.
Le premier aliment qui doit remplacer le lait maternel doit être disponible, accessible et stérile. Il est souhaitable qu’il ne requiert que l’adjonction d’eau stérile.
Le lait de vache peut répondre aux exigences mais il va falloir réduire la quantité des protéines et des sels minéraux, augmenter la quantité de lactose, du fer et des vitamines (C, D).
b) ALLAITMENT ARTIFICIEL OU LE LAIT DE VACHE
1. Indications
Le lait artificiel ne peut égaler le lait de la mère.
L’allaitement artificiel, qui consiste à nourrir le nourrisson d’un lait autre que le lait de femme, ne doit être prescrit que sur avis médical et seulement en cas de contre-indications formelles à l’allaitement maternel :
o Maladies graves de la mère
o Absence de prise de poids contrôlée par la pesée régulière de l’enfant.
2. La composition du lait de vache
Dans 100 ml du lait de vache, la concentration des nutriments est la suivante
Eau
Calories
Glucides
Lipides
Protéines
Cendres 85,6
70
5,1
4,8
3,8
0,7
Le lait de vache est trop riche en protéines et notamment en caséine, en sels minéraux (phosphore, sodium). Ce lait est pauvre en acides gras essentiels, en vitamine (C, D), en fer et en glucides (lactose).
Le lait de vache est totalement inadapté à l’alimentation de l’enfant
3. Les différents types de laits.
1. Les Laits frais qui sont des laits entiers
2. Les laits traités :
• Lait entier sec, Lait écrémé ou semi écrémé sec
• Lait évaporé, Lait condensé (concentré) sucré
• Laits fermentés (acidifiés)
• Laits modifiés (humanisés ?)
Le choix du lait est fonction de l’état nutritionnel, du niveau de maturité digestive et rénale ainsi que des antécédents éventuels topiques.
4. La technique de la préparation du lait de vache
L’adaptation consiste à diluer le lait de vache (COUPAGE), de le sucrer (SUCRAGE) et d’ajouter des vitamines (C, D).
Lait frais 2 : 1 (Lait : eau bouillante) + 5g du sucre pour 100 ml (67 Cal)
Lait évaporé 1 : 2
Lait en poudre 13 g dans 100 ml ou 13%
1 mesure de lait (5g) dans 30 ml d’eau habituellement.
Le lait chauffé perd des vitamines notamment la vitamine C (avantage du lait en poudre instantané). La préparation du lait doit se faire avec une hygiène rigoureuse (risque de contamination). L’administration doit se faire à la tasse et cuillère (pas au biberon).
FORMULE D’APPERT
La quantité globale du lait à donner en ml/j : Poids du bébé (g) + 200
10
Cette quantité globale est ensuite répartie en 6 repas ou plus selon l’horaire du nourrisson. Habituellement, l’alimentation à la demande est l’idéal au début, le nourrisson finissant par se fixer un horaire le plus souvent toutes les 4 Heures.
La quantité globale du lait peut également dépendre des besoins caloriques du bébé.
5. Inconvénients de l’allaitement artificiel.
La mère ou la personne qui s’occupe de l’enfant doit savoir que :
1. Le lait artificiel est onéreux
2. Il demande une préparation préalable
3. Sa digestion est plus lente et ne protège pas contre les infections malgré les progrès de l’industrie diététique,
4. Le lait artificiel n’est pas complètement adapté aux besoins de l’enfant
5. C’est un milieu où les germes se développent, il est facilement contaminé par des germes pathogènes véhiculés par les biberons, les tétines, l’eau ou les mains sales.
6. Il pose des problèmes de dosage ; soit biberons trop dilués ne couvrant pas les besoins de l’enfant soit biberon trop concentrés entraînant des troubles digestifs à type de vomissements ou diarrhée.
7. La préparation convenable des biberons est une contrainte supplémentaire pour la maman.
N.B : Pour éviter tous les inconvénients de l’utilisation du lait artificiel et des biberons, mettre l’enfant au sein précocement et prendre toutes les mesures nécessaires pour sa continuité
6. Utilisation du biberon
Le biberon doit être évité, au maximum
Il est indispensable que pour le jeune nourrisson de moins de 2 mois que la mère ne peut allaiter en partie ou en totalité .Son emploi nécessite une stérilisation préalable . A partir de 3mois on peut nourrir l’enfant au verre, ou à la cuillère, dans les cas extrêmes où l’allaitement maternel est impossible.
Ne jamais utiliser des biberons en plastique, ceux-ci ne peuvent pas être stérilisés correctement car on ne peut pas les faire bouillir suffisamment pour les débarrasser des germes qu’ils peuvent contenir.
7. Préparation du biberon de lait
La préparation du biberon doit respecter un certain nombre de règles.
- La première est de laver le biberon et de le faire bouillir pendant15mn, ainsi que la tétine (5mn) pour les stériliser.
- Vérifier que la tétine est correctement percée et ne coule pas trop vite.
- Le lait de vache doit être bouilli avant l’utilisation. Les laits en poudre industriels sont déjà stérilisés par le fabriquant et n’ont pas besoin d’être bouillis par contre il faut bouillir l’eau destinée à reconstituer le lait dans le biberon.
3.4 Alimentation mixte ou diversifiée
A partir du 6ème mois, le lait seul ne couvre plus les besoins de l’enfant. Il faut introduire d’autres aliments en complément de l’allaitement maternel en évitant de remplacer une tétée par un repas.
La diversification alimentaire ne doit être envisagée qu’à partir du 6ème mois
a) Les farines
Elles sont préparées à partir :
*de céréales (blé, orge, avoine, riz, et autres céréales.
*de fécules (pomme de terre)
*de certaines graines oléagineuses (soja, tournesol)
Leur introduction dans l’alimentation de l’enfant apporte à partir du 6ème mois beaucoup de glucides, peu de protides sauf pour les graines oléagineuses ; il est conseillé d’utiliser une farine lactée, ou si elle ne l’est pas de la préparer avec du lait.
Il faut éviter leur utilisation abusive ; l’alimentation lactée farineuse exclusive et prolongée peut retentir sur la croissance et entraîner des troubles digestifs.
Il existe 3 variétés de farines :
- Farine de sevrage (Acta mine)
- Farine grillée ou torréfiée
- Farine industrielle (lactée ou non lactée
b) Les légumes
Ils apportent au nourrisson des éléments minéraux tels le potassium, le calcium, le fer et des vitamines (acide ascorbique, carotène)à introduire à partir de 5 à 6 mois .
c) Les fruits
Ils constituent la principales source de Vitamine C, le lait de vache est pauvre en Vitamine C . Il est souhaitable de donner à l’enfant nourri au biberon des jus de fruits (jus d’orange, de raisin) dès le 15ème jour de vie
d) Les produits laitiers
C’est une source importante de protéines et de calcium
-Le beurre peut être utilisé, en petite quantité dans la préparation des soupes et purée, il apporte de la vitamine A.
-Les yaourts sont aisément digestibles et sont très facilement acceptés dès le jeune âge (4ème mois). Ils sont utiles pour alimenter les enfants ayant une diarrhée persistante
-Les fromages blancs, et autres fromages, le lait caillé, le leben peuvent être donnés sans inconvénients à partir du 5ème –6ème mois.
e) La viande-Le poisson-Les œufs
Ils apportent des protéines de haute valeur biologique et du fer absorbable.
- La viande et le poulet peuvent être introduits dès le 4ème –5ème mois en augmentant progressivement la quantité ;
- Le poisson est également un excellent aliment .La teneur en protéine est à peu près identique à celle de la viande (15 à 20%) et la composition en acides aminés est aussi satisfaisante.
- Les œufs sont une excellente source de protéines (teneur 13%) ce qui correspond à un apport de 6 à 7g pour un œuf de poids moyen. Introduire le jaune d’œuf d’abord à partir du 4ème mois et ensuite l’œuf en entier à partir du 6ème mois.
- Le fois, la cervelle de mouton ou de veau peuvent être introduites vers le 8ème mois –9ème mois.
f) Les légumes secs :
Ils contiennent, des protéines d’origine végétale.
Les légumineuses : (lentilles, pois-chiche, fèves) peuvent être données sous forme de purée, ou de soupe, à partir du 6ème mois.
Pour que l’enfant ait une bonne prise de poids, il faut s’assurer que les différentes catégories d’aliments soient bien représentées et en quantité suffisante.
Les aliments habituellement consommés par la famille peuvent être donnés assez tôt au jeune enfant.
3.5 Exemples de régime
a) ENFANT DE 0 à 3 MOIS
1. Allaitement Maternel
2. Allaitement Artificiel en cas d’impossibilité d’allaitement Maternel
Seins à la demande
6 à 7 biberons de lait/jour espacés de 2 à 3heures selon l’appétit de l’enfant.
- A 1 mois : 110cc d’eau + 3 m ½
De lait
- A 2 mois : 120cc d’eau + 4 m de lait
- A 3mois : 130cc d’eau + 4 m ½ de lait
Jus de fruit
A cette période, l’allaitement maternel couvre pratiquement tous les besoins de l’enfant
b) ENFANTS DE 4 à 5 MOIS
Au réveil : 1 tétée
10 h : 1 tétée
12 h
- Soupe de légumes à la cuillère +l’équivalent d’une cuillère à soupe de viande ou de poulet ou de poisson + un dessert ( ½ yaourt ou ½ fruit)
- Faire boire
16 h : 1 tétée
20 h :1 tétée ou 1 bouillie préparée à partir d’une farine du commerce ou d’une farine préparée à la maison à donner à la cuillère
Sein à la demande
c) ENFANT DE 6 à 7 MOIS
Au réveil : 1 tétée
10 h : 1 tétée
12 h
- Soupe de légumes + l’équivalent de 2 c.à.s de viande ou de poisson ou de poulet ou de jaune d’œuf
- Un dessert ( 1 fruit ou 1 yaourt)
- Faire boire l’enfant ½ verre d’eau
16 h : 1 tétée+ pain ou biscuit tel quel ou écrasé dans un peu de lait
20 h : 1 tétée + 1 bouillie de farine commerciale ou farine torréfiée préparée à la maison
(180g d’eau + 3 c .à.s de farine torréfiée +1noisette de beurre ou ½ cuillère à café d’huile crue
Sein à la demande
d) ENFANTS DE 8 à 12 MOIS
Matin : 1 tétée+ pain +confiture ou miel (si possible )
Soupe familiale à la cuillère
10h : 1 tétée
12 h
- Soupe de légumes + l’équivalent de 3 c à soupe de viande ou de poisson ou de poulet ou œuf entier ou cervelle ou foie
- 1 dessert
16 h : 1 tétée + pain ou biscuit ou bouillie à la cuillère ou pain écrasé dans du lait ou bien leben ou raib ou fromage blanc ;
20 h
- Soupe de légumes légères
- Soupe de riz ou pâtes ou semoule au lait
- Préparation familiale (tchicha, hrira…..)
Sein à la demande
3.6 LES AUTRES ALIMENTS
Les apports alimentaires doivent être faits en tenant compte de la composition des aliments.
La viande et les œufs contiennent des protéines de bonne qualité, du fer, des vitamines du complexe B et de la vitamine A (œuf, viande de foie)
Les fruits et les légumes apportent de la vitamine C, la provitamine A (surtout à coloration verte ou jaune), les oligo-éléments et les fibres alimentaires.
Les céréales apportent des protéines en quantité minime, les éléments minéraux, les vitamines du complexe B ainsi que des fibres alimentaires.
Le mélange d’aliments doit se baser sur le carré alimentaire soit sous forme des bouillies ou d’aliment solides.
Les bouillies ont une densité calorique plus élevée que le lait. Elles ne sont pas recommandées avant 4 mois.
Le plat familial est constitué d’aliments solides
Le passage d’un type d’aliment à un autre se fait de manière séquentielle : Lait maternel- Lait de vache- Bouillie- Plat familial.
Les densités caloriques des aliments augmentent dans ces différentes préparations qui sont adaptées à l’âge.
3.7 .LES TROUBLES LIES A L’ALIMENTATION
L’apport en excès ou en défaut des différents nutriments (eau, glucides, lipides, protéines, fibres alimentaires) peut entraîner des troubles nutritionnels divers (obésité, hypotrophie, œdèmes, constipation, caries dentaires, diarrhée…).
Parmi ces différents troubles nutritionnels, c’est la malnutrition qui est prévalente et plus grave chez l’enfant. La malnutrition est l’une des causes de morbidité et de mortalité chez l’enfant.
Dans le classement de la malnutrition, on tient compte soit de :
La Cause : Primaire (exogène) ou secondaire (endogène)
L’apport nutritionnel : par excès (surnutrition avec obésité ou alors toxicité) ou par défaut (sous-nutrition ou dénutrition)
Le nutriment : carence en vitamine, en protéine, énergétiques ou en minéraux.
La durée : aiguë, subaiguë ou chronique
La gravité :légère, modérée, sévère
Retentissement dans l’organisme : épuisements des réserves, lésions biochimiques, modifications fonctionnelles ou lésions structurales.
Du rapport entre le PB et PC permet d’apprécier l’état nutritionnel de l’enfant, ce rapport est indépendant de l’âge et de sexe.
FORMULE
PB/PC = égal ou supérieur à 0,32
Si inférieur à 0,25 = malnutrition protéino-calorique sévère
Si supérieur à 0,25 et inférieur à 0,32 = malnutrition protéino-énergétique modérée
La malnutrition primaire est souvent de cause socio-économique, culturelle ou géographique. La malnutrition secondaire fait suite à la rougeole, la coqueluche, les infections urinaires, une diarrhée traînante, une tuberculose, une infection au VIH
CHAPITRE QUATRIEME : HYGIENE DE L’ENFANT
4.1 Généralités
Pour assurer une bonne croissance et un développement harmonieux des enfants ; Il existe un art de bien vivre, une technique de la vie comportant des règles et une discipline stricte : hygiène.
L’imperfection des mécanismes thermorégulateurs rend le nourrisson sensible aux variations de la température extérieure.
Une atmosphère trop chaude, un hyper ouvrage entraînant une déshydratation aiguë avec hyperthermie.
Ce ‘’coup de chaleur’’ peut revêtir un caractère dramatique.
Une atmosphère trop froide et l’absence de vêtements protecteurs entraîneront un état de collapsus avec hypothermie et œdèmes périphériques
Le système immunitaire est quotidiennement exposé à d'innombrables agents pathogènes. De minuscules germes guettent partout, aux poignées de porte, sur les jouets, dans l'alimentation et lors des poignées de main.
Sans mécanismes de protection, ces micro-organismes pourraient rapidement pénétrer dans notre organisme et éventuellement déclencher des maladies.
4.2 Dépistage
4.3 La chambre du nourrisson
Le nourrisson aura de préférence, une chambre personnelle. S’il doit partager la chambre de ses parents, il aura ‘’son coin’’ protégé au besoin par un paravent.
1) La chambre du nourrisson doit être saine :
- Facile à nettoyer
- Facile à chauffer et à aérer
- Situer dans un endroit calme, et ensoleillé.
Les murs : seront recouverts de plastique ou de peinture claire, facile à laver.
Le sol : sera de préférence en matériau insonore et lavable.
Le chauffage : sera maintenu constant 18° - 20°
N.B : Le poêle à charbon, le chauffage à gaz ne doivent pas être utilisés dans la chambre d’un nourrisson, à cause de leurs émanations possible.
L’aération : sera faite régulièrement en évitant :
1. Les courants d’air ;
2. L’arrivée directe de l’air froid sur le nourrisson.
L’éclairage est fourni :
1. par la lumière naturelle : l’enfant doit s’habituer à dormir à la lumière du jour
2. par une lumière artificielle diffuse et légèrement tamisée
2) Le lit du nourrisson
Description : le berceau ou lit du nourrisson doit :
- être fixe, sur bases solides
- avoir des bords assez hauts pour éviter la chute de l’enfant
- être placé à l’abri des courants d’air et des animaux
Les panneaux du berceau seront : pleins ou à barreaux.
Ces derniers seront suffisamment rapprochés pour éviter que le nourrisson ne puisse passer la tête entre deux barreaux recouverts d’une garniture intérieure protégeant l’enfant contre les chocs.
Dans les collectivités d’enfants, le lit appelé ‘’lit parc’’ doit répondre à certains normes selon les pays.
Exp : En France les normes précises sur la circulaire ministérielle du 15 janvier 1966 doit répondre à :
- Les parois latérales doivent avoir 0,50 m de haut pour les lits du 1er âge, 0,70 m pour les lits du 2ème âge.
- Ces parois, mobiles pour permettre les changes et les soins, sont bloquées par un système de sécurité.
3) Le matelas :
Il sera souple et ferme, en mousse de nylon ou en laine. Une housse en nylon ou en toile imperméable protégera le matelas des souillures.
4) La literie
Elle comprend :
- un drap de dessous, recouvrant le matelas, on peut utiliser un drap de jersey à coins préformés, qui ne glisse pas sur le matelas.
- Un molleton de coton ou de tissu spongieux recouvrant la totalité du matelas.
- Un drap de dessus : les bords latéraux borderont largement le matelas ; les couvertures seront entièrement recouvertes par le rabat ou par un dessus de lit en tissu lavable.
- Une ou deux couvertures de laine, suivant la saison, légères et chaudes.
- Un petit oreiller en crin, recouvert d’une taie d’oreiller.
N.B : L’oreiller en plume est à rejeter, il favorise la transpiration, l’enfant peut s’étouffer dans cet oreiller trop souple.
4.4 Le sommeil
C’est un facteur important de croissance et d’équilibre.
Le nouveau-né dormira 21 h sur 24 h, ne se réveillant que pour tétée .Son berceau, les bras de sa mère sont tout son univers.
LA DUREE MOYENNE DU SOMMEIL EN FONCTION DE L’AGE
AGE
DUREE DE SOMMEIL /24 H
A la naissance
1 mois
4 mois
8 mois
1 an
3 ans
5 ans et +
20 à23 h
18 à 20 h
16 à 18 h
14 à 16 h
13 à 15 h
11 h
9 à 10 h
Les rites favorisant un bon sommeil
Il est important de laisser l’enfant trouver la position favorable à son endormissement et le comportement qui lui convient :
- Succion du pouce ou des doigts
- Contact du nez ou visage contre les draps du lit ou une couche
- Présence d’un jouet musical à proximité (non tranchant).
4.5 Les pleurs
Malgré l’occupation et toute la tendresse que porte la maman à son bébé, elle est de temps à autre irritée et parfois angoissée par ses pleurs et ses cris.
La maman s’habitue rapidement à reconnaître la cause de ses pleurs lorsqu’il a faim ou soif, froid ou chaud, lorsqu’il est seule et a besoin d’être changé ou quand son sommeil approche. Mais pour d’autres pleurs, la maman n’a pas d’interprétation satisfaisante. Dans le cas où les pleurs sont vigoureux et accompagnés de fièvre, ou d’un écoulement nasal ou de diarrhée ou de vomissement, une consultation médicale s’impose dans ce cas
5.7 BAIN
a) OBJET
Description de la méthodologie de la toilette du bébé et du nourrisson.
b) REGLE DE BASE
Assurer les soins d'hygiène et de confort, au bébé ou nourrisson, et prévenir les infections nosocomiales.
La toilette du bébé ou du nourrisson doit s'effectuer quotidiennement.
NE JAMAIS LAISSER L'ENFANT SEUL SANS SURVEILLANCE SUR LA TABLE.
c) PROCEDURE
1. PRINCIPE
La toilette du bébé et/ou du nourrisson est un ensemble de soins visant à maintenir l'hygiène et le confort et à prévenir les infections nosocomiales. Elle peut être effectuée dans la chambre ou en nurserie.
Ils comportent les changes, la toilette et les soins du cordon.
Les changes sont réalisés en moyenne 7 à 8 fois par jour.
Les soins du cordon doivent être faits au moins 1 fois par jour et dès qu’il est souillé par des urines ou des selles.
La toilette est quotidienne. Elle peut être pratiquée partiellement pour éviter le refroidissement du nouveau-né ; un bain peut aussi être donné.
Pour ce dernier, la technique et le déroulement varient selon les lieux. Mais, quelle que soit la technique, c’est une pratique qui demande :
● des aptitudes d’observation, d’organisation, de rapidité d’exécution (risque d’hypothermie),
● des connaissances en hygiène,
● une capacité à se mettre en lien avec le nouveau-né et sa mère.
Les objectifs visés sont une bonne hygiène du nouveau-né, son confort et l’apprentissage et l’information des parents sur ces soins de base.
Les soins du cordon ont pour but la prévention de l’infection, le séchage du cordon et la bonne cicatrisation de la zone d’insertion.
1.1 Le matériel nécessaire
Les emballages et les dates de péremption sont toujours vérifiés avant utilisation.
● Produits pour la désinfection et la protection des mains
● Matériel pour le bain : savon surgras, gants, serviettes, thermomètre de bain
● Matériel pour le cordon : solution antiseptique, compresses stériles, +/- pince pour enlever le clamp de Bar
● Matériel pour le visage : sérum physiologique, cotons,
● Accessoires : pèse bébé taré avec une feuille de protection, thermomètre
● Layette adaptée au nouveau-né et à la T° du lieu, couche
● Linge de literie
● Thérapeutiques : Vit K1 ou D, crème protectrice pour le siège
● Produits et matériel pour la désinfection des surfaces
● Crèmes selon la prescription
1.2 Le déroulement
● Ne jamais laisser seul un enfant sur la table à langer
● Préparation du matériel et de l’environnement
● Préparation du bain : l’eau doit être à 37° C. Il faut tenir compte du temps de déshabillage et donc prévoir quelques degrés au dessus.
● Déshabillage du nouveau-né : sans tirer sur les membres ou les vêtements. En décubitus ventral, les bras doivent être relevés. Il faut commencer par le siège car s’il est souillé, on le nettoie et on finit le déshabillage ensuite.
● Nettoyage du siège et des organes génitaux si souillés
● Prise de la T° si nécessaire
● Inspection du cordon et de la peau
● Vérification de la présence des 2 bracelets d’identification 5 poignet et cheville controlatérale)
● Pesée
● Savonnage :
○ Cuir chevelu si rinçage sous l’eau
○ Cou (tête en légère extension)
○ Membres supérieurs en insistant sur les plis et les espaces interdigitaux
○ Thorax, dos
○ Membres inférieurs en allant des pieds vers les hanches
○ Plis inguinaux, organes génitaux
○ Siège, sillon inter fessier et fossette sacrée
● Bain ou rinçage sous l’eau. Si bain, savonnage et rinçage du cuir chevelu
● Séchage : plis ++
● Rhabillage partiel : body et brassière et +/- bonnet et chaussons ; couche posée sous le siège ; utiliser la méthode de la pince pour enfiler les manches
● Soins du cordon : soin antiseptique ou détersion
● Couche (pénis vers le bas) et fin de l’habillage
● Soins du visage :
○ Bien maintenir la tête
○ Nettoyage des yeux avec sérum physiologique sur coton sans repasser au même endroit avec le même coton
○ Nettoyage du pavillon des oreilles
○ Nettoyage du visage : front, nez, ailes du nez, joues, menton et contour de la bouche
● Changement de la literie et désinfection du berceau si besoin
● Réinstallation du nouveau-né et de son environnement
● Rangement, nettoyage et désinfection du matériel et de l’environnement
● Transmissions orales et écrites
2. Education pour la santé
Elle doit être adaptée à la situation. Il est donc nécessaire d’avoir des notions sur les antécédents, la grossesse, l’accouchement, le contexte socioéconomique et affectif de la mère.
Elle concerne les soins de puériculture, l’hygiène alimentaire, les conditions de vie (sommeil, tabagisme, couchage, etc.) et la sécurité.
Il est important de dire à la mère que le nouveau-né doit toujours être placé sous surveillance même quand la mère doit s’absenter de la chambre.
4.6 Prévention des accidents
Il est indispensable de penser, aux moyens simples et efficaces permettant d’écarter le maximum de danger dans l’environnement immédiat du nourrisson parce qu’il est inconscient du danger et qu’il a besoin de bouger et de découvrir son entourage.
L’information : Elle est la base de toute prévention et concerne directement tout adulte ayant à s’occuper d’un enfant :
Quelques conseils pour éviter l’accident
- Ne pas laisser de feu, canon ou réchaud à gaz sur le sol
- Ne pas poser des plats chauds, de bouilloire d’eau chaude à la portée de l’enfant
- Placer hors de porter les allumettes, briquets…
- Débrancher les appareils électriques après usage
- Ne jamais vous éloigner d’un bébé placer sur un lieu élevé (table, lit …)
- Fermer les fenêtres des pièces où sont les enfants
- Eviter de laisser des objets tranchants et pointus à la portée des enfants
- Ne pas laisser un enfant courir en portant un verre, un objet tranchant
- Ranger les médicaments dans une armoire (pharmacie) située haut
- Ne pas laisser traîner les médicaments
- Conserver chaque produit dans son récipient d’origine
- Ne pas laisser l’enfant sucer des plantes dans un jardin en cas de promenade
- Ne jamais laisser un enfant seul dans un bain ou au bord de la mer
- Ne pas laisser de bassine remplie d’eau dans une pièce, cour, jardin où joue un jeune enfant
- Apprendre à l’enfant d’éviter les jeux avec des objets à la bouche
- Ne pas laisser un bébé avec son biberon calé
- Ne pas mettre dans le lit où couche l’enfant des couvertures trop grandes (risque d’étouffer)
- Apprendre à l’enfant à manger lentement et les surveiller
- Il faut exposer progressivement et pas trop longtemps au soleil
- Le protéger la 1ère fois avec des crèmes solaire
4.8 Vaccination et immunisation
a) Qu'est-ce qu'un vaccin?
C’est une préparation médicamenteuse contenant un antigène inoffensif et qui introduite dans l’organisme, fait fabriquer des anticorps qui lui confèrent une immunité durable contre une infection déterminée.
En bref c’est une substance qui permet, par inoculation, d’immuniser un individu contre une maladie microbienne
Le principe de la vaccination est simple et clair. Un vaccin procure un soutien au système immunitaire humain en le préparant au mieux contre les attaques de certains agents pathogènes tels que virus, bactéries ou autres micro-organismes.
Son action pourrait être comparable à celle d'un cours d'autodéfense: tout individu préparé et entraîné de façon conforme ne sera pas surpris par une éventuelle attaque et réagira de façon correcte.
b) Les genres d’immunisation
On distingue deux types :
- est désigné par immunisation active ou la vaccination.
Ce type de vaccination est persistant. Exemple de la rougeole: des virus contre la rougeole rendus au préalable inoffensifs sont appliqués lors de la vaccination.
- Il existe en outre des vaccinations basées sur le principe de l'immunisation passive ou la sérothérapie.
Dans ce cas, l'organisme ne va pas constituer de lui-même son système de défense mais cette protection lui sera «injectée». Lors de l'immunisation passive, les anticorps injectés contre l'agent pathogène sont déjà prêts à l'emploi. De nos jours, ceux-ci sont souvent fabriqués par génie génétique.
L'immunisation passive a une entrée en action immédiate, par contre, elle ne va durer que durant une période déterminée puisque les anticorps introduits vont être, à la longue, neutralisés par l'organisme. Le vaccin contre le tétanos est un exemple d'immunisation passive.
De manière générale, on distingue une part innée et une part acquise du système immunitaire.
Les phagocytes par exemple opèrent de façon non-spécifique et attaquent tout ce qui leur paraît étranger. Cette part non-spécifique du système immunitaire est en majeure partie innée et protège donc le nourrisson dès la naissance et les premières semaines d'existence.
Toutefois, les phagocytes ne peuvent pas neutraliser tous les corps étrangers et/ou intrus. C'est pourquoi, des spécialistes sont nécessaires. Les cellules T par exemple réagissent de façon très ciblée au moment où elles détectent une structure étrangère définie. Certaines de ces cellules, les cellules T mémoire, restent dans l'organisme après le contact et peuvent ainsi se «souvenir» de certains antigènes. Une sorte d'«avis de recherche» de l'agent infectieux ou du corps étranger sera ainsi dressé. Lorsqu' un agent pathogène ou une structure étrangère vont à nouveau s'introduire dans l'organisme, celui-ci va pouvoir réagir bien plus rapidement et de façon plus ciblée. Cette capacité acquise du système immunitaire est appelée immunité.
La vaccination fonctionne de façon analogue. Par la vaccination, l'agent pathogène (son antigène inclus) va être confronté à l'organisme: exemple de la rougeole. Cependant, l'agent pathogène va être modifié de telle sorte qu'il ne va pas induire de maladie: il va être affaibli, détruit ou seules certaines structures isolées fonctionnant comme antigènes vont être utilisées. Après la vaccination, des cellules T mémoire s'attarderont dans l'organisme comme lors d'une infection: l'organisme sera donc prêt à soutenir une véritable attaque de l'agent pathogène. La vaccination ne se différencie de l'infection normale et naturelle que par le fait que des structures étrangères transformées sont confrontées au système immunitaire; leur caractère inoffensif ayant été auparavant testé.
c) Divers acteurs du système immunitaire
Il s'agit essentiellement des cellules sanguines ou de facteurs qui en découlent (illustration 11.1):
• Les macrophages sont des phagocytes. Ils s'accolent à l'agent pathogène, l'annexent et l'ingèrent (ce procédé s'appelle phagocytose - cf. film).Ils se trouvent dans l'ensemble de l'organisme et réagissent dès qu'ils détectent un intrus. Les granulocytes, un groupe appartenant aux globules blancs, fonctionnent de la même manière. Ils sont eux aussi spécialisés dans la détection et l'ingestion d'agents pathogènes. Le corps produit environ 100 millions de granulocytes par jour.
• Les cellules T se nomment ainsi parce qu'elles terminent leur développement dans le thymus après avoir pris naissance dans la moelle osseuse. Elles constituent une partie importante du système immunitaire et ne reconnaissent qu'un seul agent pathogène à la fois grâce à une structure définie de leur surface (antigène). Après avoir réussi une réaction défensive, quelques cellules T spécialisées vont rester sous forme de cellules mémoire (mémoire immunologique).
• Les cellules B sont responsables entre autres de la production d'anticorps isolés. Les anticorps sont capables de se fixer de façon spécifique et très précise sur la surface d'un agent pathogène. Cet agent pathogène est ainsi marqué, ce qui va lui permettre d'être reconnu et d'être détruit par d'autres cellules immunitaires telles que les phagocytes par exemple.
d) La pratique de l'immunisation
La vaccination a fait disparaître la variole dans le monde et la polio dans les pays occidentaux (USA), l'incidence des infections à hémophilus influenza à diminué.
On vaccine actuellement contre plus de 10 maladies :diphterie,tetanos,coqueluche,poliomyélite,rougeole,tuberculose,oreillon,rubéole,hépatite b, varicelle, grippe; méningite, pneumocoque, rota virus, fièvre typhoïde, choléra, rage.
L'immunisation se fait grâce aux:
vaccins (protéine, polysaccharide, des acides nucléiques, des germes pathogènes, une partie de particules ou un germe partiellement atténué.
toxoides: un toxine modifié (non toxique) mais immunogène aux immunoglobulines par une immunisation passive IR ou IV.
antitoxines ou anticorps contre les toxines dérivant du sérum humain ou animal(immunité passive….)
Les vaccins
*à germe vivant atténué : rougeole, BCG; Rubéole, Oreillon,
*à germe tué (inactivé ) coqueluche
*anatoxine : tétanos, diphtérie
*à antigène protéique hépatite B
*à antigène polysaccharidique pneumocoque, hémophilus,
Avec une partie du germe : grippe.
Les vaccins à germe vivant atténué confèrent généralement une immunité de longue durée après une seule injection. Les vaccins à germes tués ou inactivés ont moins d'antigènes et nécessitent plusieurs injections pour conférer une protection.
e) Facteurs qui conditionnent la réponse immune
•caractéristique génétique de l'hôte : Le polymorphisme de HLA est associé à une variabilité dans la réponse immune individuelle
•caractéristique chimique et physique de l'antigène, notamment sa nature et le mode d'administration
•d'autres facteurs de l'hôte: âge, nutrition, les anticorps materno-transmis.
f) Le calendrier vaccinal
AGE VACCIN
Naissance Polio/ 0 BCG
6 semaines Polio 1+ DTC 1 Hep B et Hib
10 semaines Polio 2+ DTC 2 Hep B et Hib
14 semaines Polio 3+ DTC 3 Hep B et Hib
9 mois VAR + VAA
Le vaccin anti-amaril (VAA)
les vaccins contre l’hépatite B (Hep B) et l’hemophilus influenzae ( Hib )
g) Les effets secondaires de vaccins
Les vaccins sont généralement bien tolérés mais peuvent produire des effets collatéraux parfois sérieux.
•Chez certaines personnes, la maladie se développe après la vaccination (poli oral, rougeole)
•Les réactions allergiques à type d’urticaire ou de choc anaphylactique (surtout en cas de répétition de vaccin). Certains vaccins contiennent des constituants auxquels les sujets sont allergiques (protéines de l'œuf )
•D’'autres pathologies peuvent avoir une coïncidence temporaire avec la vaccination.
*Purpura thrombocytopénique (VAR)
*Névrite brachiale (VAT)
Paralysie (Polio)
h) Les contre indications
En général, on ne vaccine pas un enfant ayant :
•une maladie sévère avec ou sans fièvre
•une réaction anaphylactique à la vaccination antérieure
•une immunodéficience (vaccin vivant viral )et ceux sous forte dose de corticoïdes (Prednisolone 2 mg/kg )
NB le vaccin antirougeoleux peut être donné aux sujets atteints de VIH mais non sévèrement immunodéprimé.
•Pendant la grossesse, le vaccin viral vivant est contre indiqué car dangereux pour le fœtus (contre indication relative)
•un enfant atteint d'encéphalopathie qui est survenue 7jrs après une vaccination antérieure avec DTC
•un enfant qui a eu une histoire de fièvre élevée 40°.5 pendant 48 H ou une fièvre élevée lors de la dose antérieure (contre indication relative )
i) La vaccination chez les prématurés
La réponse immunitaire est fonction de l'âge postnatal que l'âge gestationnel. La prématurité n'augmente pas l'incidence des effets collatéraux.
Les prématurés et les faibles poids de naissance devraient être vaccinés aux mêmes âges chronologiques que les nouveau-nés à terme. Dans certains cas, on préfère vacciner quand le bébé atteint 2 kg ou à 2 mois d’âge surtout pour le vaccin oral de la polio. Il ne faut pas réduire les doses.
N.B :L'allaitement au sein n'affecte pas la réponse immunitaire aux vaccins.
j) L'immunoprophylaxie après exposition
Rage Vaccin + immunoglobuline
Varicelle Immunoglobuline
*chez les immunodéficients exposés
*chez les nouveau-nés des mères affectées 5jrs avant jusqu’à 2 jrs après l'accouchement
Rougeole Vaccin donné dans les 72h Immunoglobuline donnée dans les 6h modifie ou prévient la maladie
Tétanos Vaccin + immunoglobuline 250-500 UI TIG
3000- 5000 UI TAT IM après test
Hépatite A et B Vaccin HBV, HAV + immunoglobuline
*dans les 2 semaines HAV
*dans le mois pour le HBV
BIBLIOGRAPHIE
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2. E. Gold, M.H., Blond, C. Lionnet Pédiatrie en maternité, réanimation en salle de naissance – Ed. Masson – 2002
3. Sortie de maternité et retour à domicile du nouveau
4. I.Rostsart de Hertaing et J.Courtejoie : maternité et santé-BERPS-Kangu Mayumbe-1999-p.143-147-444 p.
5. SHINDANO Mwamba, E-Note de Pédiatrie I-UNIGOM, 2011
6. Forfar J.O, Arneil G.C. Textbook of Paediatrics Vol.2, 3 rd Edition, Langman Group Limited Edinburgh, 1984
7. J.Courtejoie, enfant et santé, éd. BERPS-Kangu Mayombe,RDC,
8. Enquête nationale sur la situation des enfants et des femmes Rapport d’analyse RDC/ UNICEF/ USAID Kinshasa, juillet 2002
