NUTRUTION ET MEDICAMENTS
REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO
MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE
INSTITUT PROTESTANT DES SCIENCES DE SANTE
LE BIEN-ETRE
IPSS/BE/ECC/CECCA 16
ADRESSE: AV. MUKASA Bis N°6
www.itmbien-etre.populus.org
KINSHASA/NGALIEMA
COURS DE NUTRITION ET DIETETIQUE
Initiation à l’interaction medicament-aliment
( ALIMENTS POUR SANTE )
A l’intention des apprenants vendeurs et preparateurs en pharmacie
Par Dr BEKOMA YAMABESP
Septembre 2020
CONTENU DU COURS
INTRODUCTION
1. Définitions des termes
2. Compétences
3. Objectifs
Chapitre 1 : Etude générale des aliments
1.1 Classification des aliments Selon les rôles joués dans l’organisme
1.1.1 Aliments énergétiques
1.1.2 Aliments de construction
1.1.3 Aliments de protection
1.2 La digestion des aliments
1.3 Les besoins nutritionnels et la ration alimentaire
1.3.1 Les besoins nutritionnels
1.3.2 La ration alimentaire
1.4 Digestion
1.5 Malnutritions
1.6 Education nutritionnelle
1.7 Diététique
Chapitre deuxième interactions aliments-médicaments
2.1 Introduction
2.2 Définitions
2.3 types d’interactions
2.4 Les aliments a éviter quand on prend les médicaments
2.5 Les nutriments
2.6 lutte contre les interactions
2.7 modalite de prise de certains médicaments
2.8 Maldies et aliments
INTRODUCTION
1. Acquis d'apprentissage
Permettre aux pharmaciens et partenaires de l'art de guérir de jouer leur rôle de conseiller en nutrition vis-à-vis du patient, en développant un esprit critique vis-à-vis de l'évolution des sciences nutritionnelles en relation avec la santé.
L'objectif principal consiste en l'apprentissage à la gestion de l'information scientifique relative à la relation entre alimentation et santé (toxicologie nutritionnelle, interactions aliments/ médicaments, physiopathologie nutritionnelle, fonctionnalité des nutriments et autres constituants des denrées alimentaires, diètes et compléments alimentaires).
2. Objectifs du cours
A la fin de ce cours, l’apprenant doit être capable de :
i. Donner le but de l'alimentation et connaître comment les êtres vivants synthétisent leurs matières vivantes.
ii. Définir correctement certains termes utilisés dans le domaine de l'alimentation et nutrition.
iii. Catégoriser les aliments selon leur groupe et leur rôle dans l'organisme.
iv. Déterminer les différentes phases de la digestion des aliments et connaître certains facteurs qui l'influencent ou qui peuvent l'influencer.
v. Identifier certains besoins nutritionnels et les principes ou les lois pour établir une ration alimentaire.
vi. Donner les conseils sur les interactions entre aliments et les médicaments
3. Définitions
i. Aliment : Toute substance comestible susceptible d'être digérée et de servir à la nutrition de l'être vivant.
ii. Elément nutritif (Nutriment) : Tout élément ou composé organique et inorganique contenu dans les aliments, et qui est utilisé dans le métabolisme normal de l'organisme.
iii. Nutrition : Ensemble des processus d’assimilation et de désassimilation des aliments dans l’organisme. Aussi la Science qui traite de l’alimentation et des aliments sous tous leurs aspects.
iv. Ration alimentaire : C'est la quantité d'aliment qu'un individu consomme en 24 heures.
v. Digestion : C'est un ensemble des transformations que subissent les aliments dans le tube digestif avant d'être assimilé.
vi. Dietetique: l’alimentation normale contribuant au maintien de la santé. Dans un sens plus strict, principes et réalisation des régimes destinés aux malades. Qui se rapporte au régime alimentaire .
vii. Métabolisme : Ensemble des réactions biochimiques qui se déroulent dans l'organisme.
viii. Anabolisme : C'est une réaction biochimique de synthèse.
ix. Catabolisme : Phénomène par lequel les produits résultant des combustions internes sont rejetés dans le sang.
CHAPITRE PREMIER : GENERALITES SUR LES ALIMENTS
La nutrition, science traitant des nutriments et des autres substances alimentaires, ainsi que de leur assimilation par l’organisme.
Les processus complexes auxquels les éléments nutritifs sont soumis
— interactions entre les aliments, dégradation, transformation en énergie et libération de cette énergie, transport et utilisation des composés chimiques pour la construction des tissus spécialisés et le maintien de la bonne santé globale de l’individu
— ne sont qu’en partie élucidés.
Des choix nutritionnels importants doivent cependant être faits pour assurer la santé des individus, en particulier celle de certains groupes comme les très jeunes enfants et les personnes âgées, et de populations entières qui souffrent de malnutrition.
Des conseils nutritionnels édités par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et par différents pays indiquent ce que devrait être un régime alimentaire équilibré.
2.1. CLASSIFICATION DES ALIMENTS
On peut distinguer les catégories d’aliments suivantes :
- Selon l’origine
- Selon la consistance
- Selon les rôles joués dans l’organisme
- autres aliments de base
2.1.1. Selon l'origine :
Aliments d'origine végétale : Ex : riz, feuille du manioc, haricot, orange, aubergine, carotte etc.
Aliments d'origine animale : Ex : lait, œuf, chenille, poisson, viande, poisson salé ou fumé etc..
2.1.2. Selon la consistance:
Aliments solides : Ex : biscuits, bonbon, pain, pâte alimentaire, arachide, haricot etc..
Aliments liquides : Ex : jus de fruits, lait trais, boissons sucrées, huile végétales etc..
2.1.3. Selon la préparation:
Aliments naturels : Ex : sésame, courge, riz, maïs, blé, oseille etc..
Aliments industriels : Ex : pilchards, sardine à huiles, huiles végétales pures raffinées, pâtes alimentaires, purée de tomates etc..
2.1.4. Selon les rôles joués dans l'organisme.
Aliments énergétiques : Ex : sucre, huiles végétales, farine de manioc, chikwangue, pain, biscuit etc..
Aliments de construction : Ex : lait, viande, chenilles, soja, haricot, pois, etc..
Aliments de protection : Ex : légumes plus les fruits.
Nous allons développer cette catégorie:
1. ALIMENTS ENERGETIQUES
Sont ceux qui favorisent à notre organisme l'énergie [ la force] nécessaire pour la synthèse des tissus et fonctionnement normal de l’organisme.
Les aliments les plus concernés sont ceux qui sont riches:
- en glucides [sucre],
- En lipides [graisses].
Ils fournissent à eux seuls le 2/3 des calories totales de la ration.
a. Aliments riches en glucides et aliments de base
Banane plantain
Chikwangue
Riz
Patate douce
Ignames
Pomme de terre, tubercules de manioc Farines de maïs, blé, seigle, froment
Pain, biscuit, pâtes alimentaires etc..
Sucre de table
Boissons sucrées
Canne à sucre
Bonbon etc. .
c. Aliments riches en lipides
Huiles végétales raffinées
Huile de palme
Beurre
Margarine etc..
2. ALIMENTS DE CONSTRUCTION
Ce sont les aliments qui donnent à notre organisme les matières premières pour lui permettre de s'édifier. Ces matières premières sont des protéines.
les protéines sont des substances azotées constituées des acides aminés soudées entre - elle par une liaison peptique.
Rôle: elles ont comme rôle de construire, d'entretenir et de réparer les cellules vieillies de notre corps.
Quelques acides aminés.
Glycine, serine, thréonine, histidine, méthionine, cystéine, leucine, valine, isoleucine, tryptophane, phenylalanine, alanine, lysine, tyrosine etc..
NB : il y a 20 acides minés qui prennent part à la construction des protéines au niveau de l'organisme parmi ceux-ci, 8 sont appelés acides aminés essentiels, car l'organisme ne peut les synthétiser. Il faut les apporter dans l'alimentation.
Les acides amines essentiels sont: la valine ; la leucine ; l'isoleucine ; la méthionine; la lysine, le phénylalamine ; le thréonine, le tryptophane.
3. ALIMENTS DE PROTECTION
Ce sont des aliments qui nous apportent les éléments nécessaires qui participent ou activent les réactions biochimiques et protègent notre corps contre les agressions. Les fruits et légumes sont les aliments les plus concernés par ce groupe.
3.1 Les minéraux ou oligo-éléments
Les minéraux catalytiques ou micro - élément
On les trouve dans l'organisme sous forme des traces (quantité infinie). Ils jouent le rôle des catalyseurs.
Exemples: fer, cobalt, cuivre, zinc, iode, manganèse, nickel, fluor, brome, chrome, étain, silicium, sélénium etc..
Les minéraux plastiques ou macroélément.
On les trouve en quantité importante dans l'organisme. Certains font partie intégrante de certains tissus et d'autre part, ils sont régulateurs d'acide - base de liquide de l'organisme.
Exemples:
- minéraux plastiques générateurs d'acides sont: phosphores chlore, et soufre.
- minéraux plastiques générateurs de bases sont: calcium, potassium, sodium et magnésium.
NB : les aliments acides: les produits d'origine animale plus les céréales et ses dérivés. Et les aliments basiques: les produit d'origine végétale plus le lait et ses dérivés.
3.2 Les vitamines
Caractères communs
- Sont indispensables et non synthétisées pour la plupart par l'organisme.
- Agissent à des doses très faibles
- Participent dans les réactions enzymatiques
- La plupart sont indispensables à la croissance et l'intégrité de certains tissus et organes.
Classification
A] Les vitamines liposolubles : solubles dans les lipides.
Vitamine A[axerophtol ou retinol ]
- Rôle : indispensable au fonctionnement de l’œil ,antixérophtalmie, croissance, anti- infectieuse, protéger la peau.
- Carence : xérophtalmie (trouble de la vision)
- Sources : lait entier, jaune d'œuf, foie de certains animaux et certains
poissons gras, beurre, sardine à huile, huile de foie de morue et de anguille, hareng, flétan, huile de palme, fruits de couleur jaune, rognons, épinard, salade, pois verts, etc..
Vitamine D[calciferol]
- Rôle : antirachitique et participe au métabolisme du calcium et phosphore.
- Carence : rachitisme (déformation osseuse ou trouble osseux).
- Sources : lait entier, jaune d'œuf, foie d'animaux, poissons et viandes gras, beurre, fromage (hareng, sardines, saumon)
-
Vitamine K [phylloquinone ou phytomenadione :
- Rôle : anti-hémorragique et participe à la coagulation sanguine.
- Carence : hémorragie (non spécifique)
- Sources : légumes verts, jaune d'œuf, huile de soja, foie, choux, épinard,
tomates, farine de poisson putréfiée, etc..
Vitamine E (tocopherol)
- Rôle : anti-stérilitique et anti-oxydant.
- Carence : stérilité
- Sources : foie de morue, huile de palme, d'arachide et d'olive, légumes verts,
carottes, céréales, rate, pancréas, jaune, d'œuf, grain de coton,
banane, viandes, arachides, beurre, lait etc..
B] Les vitamine hydrosolubles: solubles dans l'eau.
Vitamine C (acide ascorbique)
- Rôle : antiscorbutique et anti-infectieuse.
- Carence : scorbut
- Sources : (fruits + légumes), foie, persil, pois vert, choux, poireau, épinard,
ûignon, aubergine, pomme, orange etc..
Vitamine BI (aneurine ou thiamine)
- Rôle : anti-béri-bérique, anti-névritique et métabolisme des glucides.
- Carence : béribéri
- Sources : céréales entières, levures de bière, arachides, noix, pomme de terre,
viande de porc, abats, haricot, soja, œuf etc..
Vitamine B2 (riboflavine ou lactoflavine)
- Rôle : métabolisme des protéines et glucides (croissance) et prévient des troubles ophtalmiques.
- Carence : ariboflavinose, conjonctivites
- Sources : levure, lait, blanc d'œuf, foie, cervelle, rognon, épinard, pois, champignon, choux, fleur etc..
Vitamine B3 (V. TPP, acide nicotinique ou niacine)
- Rôle : anti-pellagre, métabolisme des glucides plus protéines
- Carence : pellagre
- Sources : foie, viande de bœuf et de porc, œuf, lait, céréales, légumineuses, levure, poison, rein etc..
Vitamine B 12 (cyano - cobalamine)
- Rôle : anti-anémique
- Carence : anémie pernicieuse
- Sources : foie, viande, abats etc..
Vitamine B6 (pyrodoxine)
- Rôle : anti-vomitif
- Carence : vomissements et nausées.
- Sources : haricot, riz brun, foie, poisson, jaune d'œuf, avocat, banane.
Acide folique (vitamine b 9 ou folacine)
- Rôle : métabolisme de la vitamine B 12
- Carence : anémie
- Sources : foie, levures, légume, légumineuses, noix etc…
1.3 Les besoins nutritionnels et la ration alimentaire
1.3.1. LES BESOINS NUTRITIONNELS.
La définition de ces besoins s'est révélée être d'une très grande complexité, en raison des variations constantes selon les groupes physiologiques (croissance, grossesse, lactation), les activités des individus (légère, modérée, forte et très forte) et même selon les individus appartenant à un même groupe.
3.1.1. Les besoins protéiques.
Nourrisson : 2 à 2,5g de protéine/kg/j
Enfant 2-3ans : 2g/kg/j
Enfant 8-10 ans : 1,5g /kg/j
Adulte : 1g/kg/j
Femme enceinte : supplément de 10g/j
Femme allaitante : supplément de 20g/j
Vieillard : 40g/j.
3.1.2. Les besoins énergétiques
Adulte de référence:
Homme : âge 19-39 ans, poids 65kg, 8heures de travail/j, en bonne santé et exerçant une activité modérée (3.000 calories/j).
Femme : même âge et mode de vie, poids 55kg (2.200 calories).
Enfants et nourrissons : pendant la croissance le besoin énergétique est principalement lié au poids.
Femme enceinte : les besoins augmentent pour des raisons suivantes :
- développement du fœtus
- développement de l'utérus
- développement de placenta
- développement des autres glandes.
Par conséquent, il faut un supplément durant le 1er trimestre de la grossesse on donne 150 calories/j durant les 2 derniers trimestres, on donne 350 calories/j.
Femme allaitante : bien nourrie, on donne un supplément de 500 calories/j, et insuffisamment nourrie: 750 calories/j.
Les besoins énergétiques selon groupe d'âges.
Jusqu'à 1an : 110cal/kg/j
De 1-3 ans :100 cal/kg/j
De 4-6 ans : 90 cal/kg/j
De 7-9 ans : 80 cal/kg/j
Adolescents :
10-12 ans : 70 cal/kg/j
13-15 ans : 60 cal/kg/j
16-19 ans : 50 cal/kg/j
Adolescentes
10-12ans : 60 cal/kg/j
13-15 ans : 50 cal/kg/j
16-19 ans : 40 cal/kg/j
Pour calculer les besoins énergétiques au niveau d'une population, on se réfère à l'âge des enfants et non à leur poids.
Les besoins énergétiques pour adulte de référence selon les activités exercées
Sexes Act. Légère Modérée Forte Très forte
Homme 2700 cal/j 3000 cal/j 3500 cal/j 4000 cal/j
65k 42 callk' 46 cal/k . 54 callk' 62 callk
Femme 55kg 2000 cal/j 2.200 cal/j 2600 cal/j 3000 cal/j
36 cal/kgJj 40 cal/kgJi 47 cal/kgJj 55 cal/k .
N.B : les dépenses énergétiques augment avec poids et diminuent avec l'âge
Activités Légère Modérée Forte Très forte
Au lit 8h 500 500 500 500
Au travail 1100 1400 1900 2400
Autres
activités (8h) 1100 1100 1100 1100
Moyenne 2700 3000 3500 4000
(24)
Par kg/poids 42 46 54 62
Ex : l'homme de 70kg x 46
N.B : Au delà de 40 ans, on observe souvent une diminution des besoins énergétiques (-10% à 50 ans, -30%.'à 70 ans) suite à la diminution des activités physiques
Age H( 65kg) F(55kg) % individu de
référence.
20-39 3.000 2200 100
40-4 2.850 2090 95
50-59 2700 1980 90
60-69 2400 1760 80
70-79 2100 1540 70
¬
Ex: l'homme de 70kg x 46 cal = 3.220 cal.-5 ou 3200 x 95
100
3.2. LES LOIS DE LA NUTRITION POUR TOUT ORGANISME HUMAIN
Première loi : Fournir l'énergie totale nécessaire à l'entretien de la vie sous forme de protéines, lipides, glucides et fournir un minimum des protéines, lipides, glucides qui apportent les acides aminés et acides gras indispensables.
Deuxième loi : fournir un minimum de chacun des principes non énergétiques spécifiquement indispensables (vitamines, sels minéraux, plastiques et catalytiques, cellulose, eau).
Troisième lois : réaliser les équilibres entre les principes nutritifs de la ration
1.3.2 La ration alimentaire
La ration alimentaire indiquant la quantité et la qualité maximales de nutriments nécessaires aux besoins de l’organisme pour 24 heures.
Quantité d’aliments qui doit être ingérée quotidiennement pour assurer l’entretien et la croissance de l’organisme.
Les quantités seront cependant différentes d’une personne à l’autre. Il est utile de consommer trois repas par jour.
L’apport énergétique doit être réparti entre les trois repas : 25 p. 100 au petit déjeuner, 45 p. 100 au déjeuner et 30 p. 100 au dîner.
La ration alimentaire varie selon l’âge. Elle doit être adaptée au poids et à l’activité physique de chacun. Ainsi l’enfant et l’adolescent ont des besoins énergétiques élevés. Les protéines doivent être consommées en quantité suffisante pour permettre une croissance musculaire harmonieuse. Le calcium, le phosphore, la vitamine D sont nécessaires au développement osseux.
Les personnes âgées doivent avoir des apports alimentaires permettant de ralentir la perte osseuse et d’éviter les fractures du col du fémur et de la colonne vertébrale, ainsi que l’hyperparathyroïdie secondaire liée à l’âge.
Leur alimentation doit être riche en protéines, en calcium, en vitamine D et jumelée, autant que possible, à une activité sportive. La femme enceinte doit avoir des apports riches en protéines, glucides, vitamines, fer et calcium, permettant le développement du fœtus et l’élaboration du placenta. Si la mère décide d’allaiter, elle doit équilibrer ses besoins pour que son lait soit riche en vitamines, fer, calcium et sels minéraux.
1.4 LA DIGESTION DES ALIMENTS
A. Définition
C’est la transformation, grâce aux sucs digestifs, des molécules complexes en molécules simples rendues ainsi solubles et assimilables.
B. Différentes phases de la digestion
phase mécanique: comprend l'ingestion, la mastication et déglutition des aliments.
Phase chimique: comprend, la dissolution ou solubilisation des aliments. La désintégration ou simplification chimique des aliments sous l'effet des enzymes (salivaires, gastrique et pancréatiques). Emulsification des graisses par la bile (sel biliaire), adsorption de chyle.
C. La digestion des glucides
Les sucres simples sont absorbés au niveau des intestins en commençant au niveau de la bouche. Tandis que, les sucres complexes subissent tout d'abords les effets des enzymes pour donner soit des sucres simples (hydrolyses complète) soit des sucres simples plus d'autres sucres qui gardent encore 2 à plusieurs atomes de carbones (hydrolyse incomplète) qui seront dégradés à leur tour et absorbés au niveau des intestins.
D. La digestion des protéines
Les protéines simples en présence de l'acide chlorhydrique de l'estomac et de l'enzyme protéolytiques (pepsine, trypsine, chymotrypsine) donnent des acides aminés libres, ou soit les acides aminés plus les peptides qui seront dégradés aussi à leur tour pour donner d'autres acides aminés libres pour être absorbées au niveau de l'estomac. Tandis que les protéines complexes donnent après leur décomposition complète les acides aminés libres et d'autres composés de nature non protéiques qui à leur tour aussi seront métabolisés suivant sa nature.
La digestion des lipides
Des grosses molécules des lipides sont décomposées en petites molécules par le sel biliaire (émulsification) et le lipase les décomposent en glycérol et acides gras.
La digestion et les facteurs qui l’influence
C'est la plus au moins grande facilité et rapidité avec lesquelles les aliments sont transformés par les sucs digestifs et rendus solubles et assimilables.
Elle dépend:
La nature ou genre d'aliments
Exemple : Graisse et protéines, Graisse de lait et de porc, Protéines de maïs
L'état de l'appareil digestif
Exemple: les maladies du foie plus estomac (manque de sécrétion et production d'enzyme)
La mastication des aliments: facilite un bon mélange des aliments avec suc digestif.
L'état psychique et nerveux: l'excitation de centre nerveux agit sur la sécrétion des sucs digestifs et sur
Préparation culinaire:
Ex: effet de la chaleur peut avoir un effet néfaste comme favorable sur les aliments c'est à dire elle peut favoriser la digestion de certains aliments (légumes) comme aussi elle peut détruire certains les éléments nutritifs lorsqu'on ne respecte pas la durée de cuisson.
1.5 TROUBLES NUTRITIONNELS OU MALNUTRITIONS
Un apport nutritionnel inadapté par la qualité des nutriments absorbés, par la quantité des aliments consommés ou par les deux à la fois, peut conduire à une suralimentation, à une dénutrition ou à une malnutrition.
1.5.1 SURALIMENTATIONS
La boulimie et l’obésité illustrent l’excès des apports énergétiques et les troubles des comportements alimentaires.
1] OBÉSITÉ
C’est l’Accumulation excessive de tissu adipeux dans le corps.
Il existe plusieurs types d’OBÉSITÉ:
A] OBÉSITÉ ANDROÏDE : Obésité prédominant sur la partie supérieure du corps.
B] OBÉSITÉ ENDOCRINIENNE : Obésité due au dysfonctionnement de certaines glandes endocrines, comme l’obésité hypothyroïdienne ou hypo gonadique.
C] OBÉSITÉ ENDOGÈNE : Obésité causée par des altérations du métabolisme ou des troubles endocriniens.
D] EXOGÈNE: Obésité due à une alimentation excessive.
E] GYNOÏDE: Obésité prédominant sur la partie inférieure du corps.
E] PARADOXALE : Obésité de type gynoïde à recrudescence prémenstruelle, avec rétention d’eau et de sel. SYN.HYDROLIPOPEXIE, OBÉSITÉ SPONGIEUSE.
2. BOULIMIE
Faim insatiable, poussant à la consommation d’une grande quantité d’aliments, observée surtout dans certains états de névrose ou de psychose. SYN. HYPEROXIE, HYPERPHAGIE, POLYOREXIE, CYNOREXIE.
1.5.2 SOUS ALIMENTATIONS
En cas de déficit d’apport énergétique dû à une pauvreté extrême, à des régimes alimentaires mal contrôlés ou à certaines maladies psychologiques comme l’anorexie mentale ou le renoncement à la vie, un amaigrissement progressif s’installe qui peut conduire à la cachexie. Dans un premier temps, l’organisme utilise toutes les réserves graisseuses pour se maintenir en vie, puis prélève sur la masse musculaire. Cette situation grave s’accompagne d’une baisse considérable de l’immunité, d’une mauvaise résistance aux maladies infectieuses ainsi que de troubles de la conscience.
1, KWASHIORKOR
Ensemble de troubles graves consécutifs à une malnutrition protéino-calorique, observé chez les jeunes enfants après le sevrage (notamment en Afrique) et qui se caractérise par:
- un déficit pondéral supérieur à 25 %,
- un retard de la croissance, des lésions cutanées,
- des troubles psychiques (apathie, tristesse, etc.), une hépato splénomégalie, une anémie et des œdèmes généralisés.
2. MARASME
Malnutrition due principalement à un déficit alimentaire globale chronique [privation prolongée des trois types d’aliments en protéines, qui se rencontre en général dans les Premières années de la vie. SYN. ATHREPSIE, MARASME INFANTILE.
Elle i se caractérise par :
- un amaigrissement important,
- une atrophie musculaire,
- disparition de panicules adipeuse
- sur un aspect d’un vieux.
3. AVITAMINOSES
Terme générique désignant tout ensemble de troubles dû à un manque d’une ou de plusieurs vitamines.
L’avitaminose est généralement liée à une carence alimentaire, mais peut aussi être due à un défaut d’absorption digestive ou d’utilisation.
A] Avitaminose C: scorbut
B] Avitaminose: béribéri
C] Avitaminose B2 : ariboflavinose, conjonctivites
- Sources : levure, lait, blanc d'œuf, foie, cervelle, rognon, épinard, pois, champignon, choux, fleur etc..
D] Avitaminose B3 : pellagre
E] Avitaminose B 12 : anémie pernicieuse
F] Avitaminose B6 : vomissements et nausées.
G] Avitaminose Acide folique : anémie
1.6 DIETETIQUE
A] introduction
La diététique, ensemble des connaissances scientifiques concernant les besoins alimentaires, c’est-à-dire les quantités respectives de chaque nutriment dont l’organisme a besoin par jour. Ces besoins en nutriments varient d’un individu à l’autre et dépendent de l’âge, du sexe, de l’activité physique et d’autres facteurs tels l’état de santé et les caractéristiques génétiques.
Dans les pays développés, les populations sont généralement bien nourries ; aussi n’enregistre-t-on que de très rares cas de maladies dues à des carences telles que le scorbut ou le rachitisme. Cependant, de nombreuses personnes n’ont pas une alimentation équilibrée, ce qui peut favoriser l’apparition d’un certain nombre de troubles comme l’insuffisance coronaire, les accidents vasculaires cérébraux, l’obésité ou le diabète sucré et certains cancers.
Une nourriture équilibrée apporte une quantité suffisante d’énergie (mesurée en calories), une proportion appropriée de chaque type de nutriments et des quantités suffisantes de fibres alimentaires, de sels minéraux et de vitamines. On distingue trois catégories de nutriments énergétiques : les lipides, les glucides et les protides.
Ce sont les lipides qui, à quantité égale, produisent le plus d’énergie : environ deux fois plus que les glucides ou les protéines. C’est pourquoi on conseille aux personnes qui souhaitent perdre du poids de limiter leur apport en aliments gras. La portion lipidique ne devrait pas représenter plus du tiers de l’apport énergétique total (un tiers des lipides au maximum provenant d’acides gras saturés). Une alimentation riche en lipides augmente le risque de maladies coronariennes, en particulier d’infarctus du myocarde.
La moitié de l’apport calorique quotidien devrait provenir de glucides, en particulier des glucides complexes (principalement ceux que l’on trouve dans le pain, les pommes de terre, le riz et les pâtes). Ces aliments, en particulier les variétés comprenant des céréales entières, sont aussi une source de fibres alimentaires qui facilitent le transit intestinal et contribuent probablement à réduire le risque de cancer de l’intestin et du côlon.
Les protéines devraient représenter au moins 20 p. 100 de l’apport énergétique. Elles sont particulièrement abondantes dans les viandes, les laitages, les œufs, les poissons et les crustacés, ainsi que dans les « légumes secs » (haricots, lentilles, pois chiches, etc.). Il convient cependant de ne pas exagérer la consommation de viande et d’œufs en raison de leur richesse en cholestérol. Il faut aussi diversifier les sources de protéines afin de procurer à l’organisme la totalité des vingt acides aminés dont il a besoin, en particulier les huit acides aminés dits « essentiels » ; c’est pourquoi les régimes tels que le végétarisme et surtout le végétalisme peuvent présenter certains dangers lorsqu’ils sont mal équilibrés.
L’alcool n’est pas un nutriment : il constitue une source énergétique sans aucun intérêt au point de vue physiologique. On recommande aux personnes qui boivent de l’alcool de modérer leur consommation. Un excès d’alcool provoque ou favorise des cancers digestifs, des maladies des nerfs (notamment du nerf optique), la cirrhose hépatique, l’hypertension artérielle, etc.
Le sel peut lui aussi provoquer une hypertension artérielle et sa consommation ne doit pas être excessive.
De nombreuses études ont démontré les effets bénéfiques des fruits et des autres végétaux sur la santé. Ils sont riches en fibres, en vitamines et en minéraux. L’Organisation mondiale de la santé en recommande une consommation quotidienne de 400 g.
Pour aider les consommateurs à équilibrer leur alimentation, certains organismes éditent des guides détaillant les proportions respectives de chaque type d’aliments qui doivent entrer dans une alimentation équilibrée. L’étiquetage des aliments fournit également un certain nombre d’informations.
B] EDUCATION NUTRITIONNELLE
Il est conseillé de consommer des aliments variés, de maintenir un poids idéal, d’éviter une consommation excessive de corps gras, de graisses saturées et de cholestérol, d’absorber des aliments contenant suffisamment d’amidon et de fibres, d’éviter de manger trop de sucre, trop de sel et d’avoir une consommation d’alcool modérée. La consommation quotidienne et variée de fruits et de légumes frais est hautement recommandée : les nutritionnistes estiment que la quantité de ces aliments doit être comprise entre 400 et 800 g par jour, et représenter 5 à 10 fruits et légumes frais différents.
Les nutritionnistes ne sont pas encore en mesure d’expliquer le comportement de certaines personnes vis-à-vis de la nourriture : anorexie ou boulimie, dans les deux cas le comportement étant excessif, refus ou obsession de s’alimenter. On a découvert récemment que, peu après leur ingestion, les aliments agissent sur la libération de médiateurs chimiques cérébraux importants et que les aliments à base de glucides, en particulier, activent la sécrétion de sérotonine qui, à son tour, supprime l’envie de les consommer.
Ce mécanisme pourrait s’être développé pour empêcher une surconsommation des glucides au détriment des protéines moins abondantes. La sérotonine agirait en relation complexe avec l’insuline et plusieurs acides aminés, en particulier le tryptophane ; ces substances contribuent toutes à contrôler l’appétit. Dans le même domaine de recherche, les experts nutritionnistes essayent de trouver la relation existant entre diabète et obésité, et le rôle joué par la prise excessive de sucres.
Manger à certaines heures pourrait permettre de contrôler son poids. On a en effet observé que l’organisme humain utilise de façon différente, en fonction du moment de la journée, les trois sources d’énergie alimentaires (glucides, lipides, protéines). Ces changements de voies métaboliques suivraient ceux des rythmes circadiens de l’insuline, du cortisol et du glucagon (voir Sucre, métabolisme du). De ce fait, la prise alimentaire matinale « gaspillerait » davantage d’énergie que celle du soir, facteur non négligeable en diététique.
c] Quelques cas de maladies et aliments
Maladies Aliments recommandes Aliments a éviter
Hypertension artérielle Ail , haricots, jus de citron, banane, chocolat noir Café, the, aliments sales, saucisses, boissons sucrées, caféine, réglisse, drogues
Hypotension artérielle Café ,the, aliments sales, sausisses,boissons sucrees,cafeine,reglisse,drogues Ail , haricots, jus de citron ,banane, chocolat noir
Diabète sucré Avocat, orge, oméga, légumes, pain de ble,jambon,fromage,fromage,aricots, pommes,huille d’olive,eau Alcool,sodas,boisson contenants la cafeine,
Insuffisance cardiaque Régimes végétariens, riz, aliments vitamines, huiles végétales, fruits, Sucre,sel et graisse,tous les produits d’origine animale,œufs[jaune ]
gastrites Fruits,pomme,banane,fraise,citron,legumes,tomates,poivron,celeri,laitue,oignon,ail,chou,epinards,eau gazeuses,bircabonate de soude,trio omega, Epices,aliments acides,vinaigres,sucre,miel,confiture,charcuterie,graiise cuites,alcool,
Diarrhee Pains grilles,riz,bananes,fruits de goyave Fruits,legumes,jus de fruits
Infections Jus de citron,vinaigre,gingembre,miel
CHAPITRE DEUXIEME : interactions entre les aliments et les médicaments dans la pratique officinale
2.1 Introduction
Les aliments que l’on ingère au cours d’un repas doivent être digérés avant de pouvoir être
Assimilables par l’organisme. A cette fin, ils subissent un certain nombre de processus mécaniques et chimiques durant leur trajet à travers le tube digestif : c’est la digestion.
Par ailleurs, le bol alimentaire lui-même, de par sa composition, entraine des changements physicochimiques du milieu dans lequel il se trouve.
Ainsi, suite à l’ingestion d’un repas, de nombreuses modifications physiologiques et physicochimiques ont lieu dans chaque segment du tube digestif par rapport à l’état de jeûne.
La prise simultanée des aliments et des médicaments entraine soit effets bénéfiques soit des effets négatifs.
Il existe de nombreux risques d’interactions médicaments-aliments, en fait seuls quelques aliments ont un impact négatif sur les médicaments en diminuant théoriquement leur efficacité ou en augmentant leur toxicité. De même, certains médicaments peuvent modifier la biodisponibilité des nutriments.
Il est important lors de la dispensation d’un médicament, le pharmacien et ses collaborateurs de connaitre et d’informer le patient sur les effets et les mécanismes des interactions entre médicament et l’alimentation.
Ils sont amenés à préciser au patient à quel instant il va devoir prendre ce médicament par rapport aux repas.
Des termes comme « à jeun », « en dehors des repas », « avant, pendant, ou après le repas » sont ainsi largement entendus au sein des officines.
En plus de répondre à une question régulièrement posée par les patients, ces précisions quant au moment de prise du médicament par rapport aux repas font parties intégrantes du conseil pharmaceutique.
2.2 Définitions
A] Une interaction aliment – médicament c’est un ensemble des réactions modifiant les
Propriétés pharmacocinétiques et/ou pharmacodynamiques d’un médicament, engendrée par un ou plusieurs aliments.
B] c’est la physiopathologie entre un médicament pris par voie orale et un ou plusieurs éléments nutritifs constituants notre repas.
C] on parle d’interaction lorsqu’une substance médicamenteuse ou non modifie les effets d’un médicament administre simultanément.
2.3 Types d’interactions
Une interaction peut réduire l’efficacité du médicament ou au contraire en augmenter les effets.
On appelle :
Synergie ou additivité: les effets des substances s’additionnent,
antagonisme: une substance réduit ou annule les effets de l’autre,
potentialisation ou agonisme: une substance augmente les effets de l’autre
2.3.1 Effet des aliments sur les médicaments:
Plusieurs substances contenues dans l’alimentation sont capables d’inhiber le métabolisme des médicaments, d’augmenter les concentrations plasmatiques et donc de majorer l’efficacité ou d’être à l’origine de toxicité.
La nourriture peut provoquer :
Un retard de l’absorption du médicament,
Une diminution de l’absorption du médicament,
Une augmentation de l’absorption du médicament, parfois accompagnée d’une accélération de son absorption,
Une absence d’effet sur l’absorption du médicament,
l’efficacité d’un médicament, avec soit :
- Une augmentation de l’efficacité du traitement.
- Une diminution de l’efficacité du traitement, pouvant aller jusqu’à un échec thérapeutique.
la survenue d’effets indésirables et l’intensité de ces derniers, en entrainant soit :
- Une augmentation de la toxicité du médicament et de ses effets indésirables.
- Une atténuation de la toxicité du médicament et de ses effets indésirables.
Motilité gastro-intestinale :
- Elle est inversement proportionnelle au volume et à la teneur énergétique de la nourriture ingérée.
- Les lipides diminuent la sécrétion acide gastrique. Les protéines augmentent la sécrétion acide gastrique et l’absorption de certains principes actifs (propranolol) en augmentant le flux sanguin splanchnique.
Sécrétions biliaires :
Ils sont impliqués dans des interactions fortement influencées par le contenu en graisses des aliments, touche principalement des médicaments liposolubles.
- Un repas riche en graisses augmente de la biodisponibilité de certaines molécules.
2.3.2 Effet des médicaments sur les aliments
Les médicaments peuvent entraîner des carences alimentaires notamment en vitamines.
- Les antibiotiques en modifiant la flore intestinale peuvent diminuer la production de vitamines B (B1, B2, B6, B12) ou diminuer la recirculation entérohépatique de l’acide folique.
- Les diurétiques ou les inhibiteurs de l’enzyme de conversion peuvent augmenter l’élimination rénale du zinc.
- Les antipsychotiques augmentent les besoins en vitamine B2.
- Les statines inhibent la biosynthèse hépatique de coenzyme Q10 et peuvent augmenter les besoins et nécessiter une supplémentassion.
- La metformine peut diminuer l’absorption de la vitamine B12 et un apport alimentaire de cette vitamine peut être utile.
2.4 Principaux aliments à risque
Les aliments a éviter quand on prend les médicaments.
2.4.1- Les boissons :
1. Le jus de pamplemousse :
Il interfère avec les médicaments suivants :
A] Immunosuppresseurs: La ciclosporine ou le tacrolimus
B] Certaines statines (simvastatine, atorvastatine et lovastatine
C] Les antihypertenseurs : Félodipine, Nifédipine, Amlodipine, Nicardipine , Isradipine, Vérapamil, Irbesartan, Losartan et Amiodarone.
D] Pilules contraceptives
F] Antirétroviraux : Saquinavir.
G] Benzodiazépines : Diazepan , Midazolam et Triazolam
H] Antihistaminique: [promethazine,dexamethasone,chlorpheniramine].
I] anti-acides
K] sirops anti toux
2. Le lait :
A] L’activité des Tétracyclines de 1ère génération, ciclosporine, ciprofloxacine, céfalexine, méthotrexate, fluor biphosphonates, aténolol, sotalol, sels de fer (Tardyferon®) est diminuée avec le lait.
B] Risque de dissolution prématurée dans l'estomac des enrobages gastrorésistants: bisacodyl, sels de potassium. ne pas prendre ces médicaments dans les 3 heures suivant ou précédant l'ingestion d'une boisson lactée.
En revanche le lait augmente l'absorption de l'atovaquone (Malarone®); il est conseillé de prendre cet antipaludéen avec une boisson lactée.
3. Le café :
- La caféine augmente l’absorption de certains principes actifs comme l’ergotamine et certains antalgiques (aspirine,paracétamol).
- Interaction possible avec les anesthésiques locaux avec diminution de leur efficacité.
- La compétition caféine-médicament pour la fixation au cytochrome P4501A2 induit :
Soit un excès de caféine susceptible d’accroitre certains effets indésirables tels qu’excitation, palpitation, tremblement, hypertension artérielle, sueur (La caféinémie est augmentée avec la ciprofloxacine, la norfloxacine).
Soit une augmentation de la biodisponibilité de certains médicaments (la théophylline) avec augmentation de leurs effets indésirables.
4. Le thé :
- Le thé pris avec les sels de fer (Tardyferon, Fumafer) L'halopéridol (Haldol®) et la chlorpromazine (Largactil®) diminue leur biodisponibilité.
5. Les jus de fruits :
- Les jus de fruits sont à éviter en cas de prise d'aspirine ou d'AINS car ils risquent de majorer voire de déclencher des brulures d'estomac ou des reflux acides.
- La vitamine C présente dans le jus d'orange par exemple facilite l'absorption du fer.
6. Une alimentation riche en acide phytique:
- L’acide phytique forme des phytates (complexes insolubles) avec les cations en particulier le calcium et le zinc.
- Il se retrouve dans l’enveloppe des céréales, les légumes secs, les graines oléagineuses (dont le soja) et le cacao, raison de leur forte teneur en calcium ou en Fluor.
2.4.2- Les plantes et dérivés :
A] L’ail :
- Des interactions ont été décrites avec la Saquinavir, à l’origine d’une baisse de son efficacité (-51%)
- Certaines substances contenues dans l’ail ont une influence sur la fonction des thrombocytes (Anti coagulation augmentée). A consommer avec modération, si vous prenez des anti-thrombotiques.
B] Légumes a feuilles vertes:
Lors de des traitements anticoagulants, il faut éviter la consommation riches en vitamines k pour éviter l’effet inverse ainsi les complications.
C] Le millepertuis :
- Elle provoque une diminution significative de l’effet pharmacologique des médicaments: Indinavir, névirapine, ciclosporine et tacrolimus, simvastatine, contraceptifs oraux (risque de métrorragie voire une grossesse non désirée), amitriptyline, midazolam, digoxine, anticoagulants (AVK avec un risque de thrombose), anticonvulsivants (phenytoine, phénobarbital, carbamazépine)
D] La réglisse :
- Cette plante contient outre différents flavonoïdes, un saponoside : la glycyrrhizine qui inhibe réversiblement la 11ß hydroxy-déshydrogénase, enzyme responsable de la dégradation du cortisol en cortisone.
- Il a été démontré que son administration par voie orale diminue l’élimination de la prednisolone et de l’hydrocortisone, ce qui favorise l’augmentation de leurs concentrations plasmatiques.
- A hautes doses, elle a une action de type minéral corticoïde atténuant ainsi l’effet de la spironolactone.
- Elle provoque une rétention hydro sodée et une augmentation de l’excrétion potassique qui est à l’origine d’une hypokaliémie.
E] Les aliments riches en acide oxalique
Il se trouve en forte concentration dans le thé, le café, les épinards, l’oseille, la rhubarbe, les betteraves, les amandes ou encore les figues
Il forme des composés insolubles avec les minéraux (calcium, fer, magnésium, potassium, sodium) ce qui a pour conséquence une diminution de leur absorption, à l’origine de carences.
2.4.3 Les sels minéraux :
A] Aliments riches en potassium :
- Abricot, artichaut, asperge, avocat, banane, cacahuète.......etc
- Ils peuvent provoquer une accumulation chez les patients ayant des traitements hyperkaliémiants : sels de K, diurétiques hyperkaliémiants, IEC, sartans, les immunosuppresseurs tels que tacrolimus et ciclosporine, mais aussi héparines, EPO et AINS
- Conséquences : celles de l’hyperkaliémie.
B] Aliments riches en sodium:
- Le sodium augmente la pression artérielle, L’apport journalier en NaCl chez l’hypertendu ne devrait pas dépasser 6g (100 mmol)
- Un apport trop élevé par l’alimentation interfère avec les traitements antihypertenseurs
- Une interaction par potentialisation est également possible avec l’apport sodé des médicaments effervescents par exemple
- Attention au «sel caché» des plats préparés, à la charcuterie et aux jus de légumes ....
C] Lors de l’administration de fluor:
- En prévention de la carie dentaire, il est important de tenir compte de l’apport alimentaire (eau, sel de table fluoré, les poissons…) dont la dose journalière maximale est de 2 mg, le surdosage provoquant une fluorose n’est pas impossible
D] Aliments riches en phosphate :
- Un apport important par l’alimentation (aucun problème jusqu’à 4g/j = 130 mmol) associé à un traitement par Vit D3, peut entrainer une hyper phosphatémie par augmentation de l’absorption intestinale.
- Les plats préparés, sodas et barres chocolatées sont hyperphosphatés, donc attention surtout chez les enfants.
2.4- Les nutriments :
L’alimentation peut influencer la tolérance et l’efficacité des médicaments associés en atténuant, ralentissant ou en renforçant leurs effets.
A] Un repas riche en lipides :
- Favorise l’absorption des vitamines liposolubles :A,D,E,K, la griséofluviune, la ciclosporine, le phénytoine, la carbamazépine ou encore l’albendazole.
B] Une alimentation riche en fibre :
- Elle retarde l’absorption de la digoxine dans les six heures qui suivent la prise et diminue celle des antidépresseurs tricycliques.
C] Une alimentation riche en acide phytique:
- L’acide phytique forme des phytates (complexes insolubles) avec les cations en particulier le calcium et le zinc.
- Il se retrouve dans l’enveloppe des céréales, les légumes secs, les graines oléagineuses (dont le soja) et le cacao.
D] Une alimentation riche en vitamine K
- Elle peut interférer avec les anticoagulants oraux AVK (warfarine, acénocoumarol, fluindione).
- C’est le cas des abats (en particulier le foie), des betteraves, de la choux (et tout ce qui y ressemble, choucroute, choux fleurs, choux de bruxelles, brocolis…..), les épinards
Lait de vache Yaourt Maïs Pain blanc Spaghetti Riz complet Farine blanche Pétale de maïs Bifteck Cuisse de poulet Côte de porc maigre Saucisse (porc et boeuf) Avocat Banane Mangue
Champignon Orange Cacahuète Ananas Pomme de terre Oeuf Pilchard en conserve Saumon en conserve Thon en conserve
Possibles mais déconseillés :
o L’association aux autres anti-inflammatoires (AINS) est déconseillée.
E] Aliments riche en TYRAMINE
- La tyramine peut être source d’interaction avec certains médicaments.
- En effet, la tyramine est retrouvée dans les aliments vieillis ou fermentés et les fruits murs: fromages forts ou vieillis (gruyère, camembert, brie, roquefort…), viandes et poissons fumés, sauce soja…Tomate, chou, raisin, chocolat, vins blancs, chianti, le caviar aussi
- L’ingestion d’aliments contenant de la tyramine associée à l’iproniazide (IMAO non sélectif) est déconseillée car l’inhibition de la MAO empêche la destruction de la noradrénaline qui s’accumule provoquant une élévation de la pression artérielle accompagnée d’une violente migraine, de bouffées vasomotrices, de palpitations ou de nausées. C’est l’effet fromage qui s’observe une demi-heure à deux heures après leur consommation.
F] Les Édulcorants
a- Cyclamates :
- Édulcorant de synthèse, au pouvoir sucrant 30 fois supérieur au sucre, la dose acceptable journalière fixée par l’EFSA est de 7 mg/j/kg
- Attention à l’utilisation chez les patients sous iproniazide où il y’a une possibilité d’induire des crises hypertensives
b- Sorbitol :
- Son interaction avec le polystyrène de sodium peut entrainer une nécrose colique.
- Très utilisé dans l’industrie agroalimentaire comme édulcorant, anti cristallisant et émollient… Il est aussi synthétisé par l’organisme et son excès peut être à l’origine de la cataracte (dépôt sur le cristallin).
G] Aliments libérateurs de l’HISTAMINE
- Fruits: tomate, fraise, ananas, banane, agrumes, fruits exotiques
- Légumineuses : pois secs, soja, lentilles, fèves, arachides
- Poissons et crustacés
- Blanc d’œuf, chocolat
- Boissons alcoolisées, thé, café
- Ces aliments Diminuent le seuil de réactivité, faire attention si le patient a en même temps un médicament histamino -libérateur, risque de potentialisation.
H] L’alcool :
- le chloramphénicol, les nitrofuranes, le métronidazole, le kétoconazole, l’isoniazide ou les sulfamides hypoglycémiants ralentissant le métabolisme de l’alcool, Augmentant ainsi le phénomène de toxicité. Il est alors question d’effet secondaire, caractérisé par des bouffées congestives du visage, des vomissements, des céphalées et une tachycardie.
- Une consommation aigue d’une dose élevée d’alcool peut ainsi inhiber le métabolisme d’un médicament et retarder son élimination. C’est le cas des médicaments dépresseurs du SNC (benzodiazépines), barbituriques, anxiolytiques et antidépresseurs sédatifs, antihistaminiques de première génération, myorelaxants, antalgiques et dépresseurs tricycliques
- Un alcoolisme chronique peut activer les enzymes du métabolisme du médicament et ainsi accélérer son élimination. Une posologie supérieure à la normale est alors nécessaire afin d’obtenir l’effet thérapeutique attendu.
2.6 Lutte contre les interactions médicament-aliment
L’alimentation peut avoir de multiples effets sur l’action des medicaments. A l’inverse,certaints medicaments peuvent,quand a eux ,diminuer l’absorption de nutriments.
Afin d’eviter ces consequences indesirables,il faut adapter son traitement et son alimentation.
Avant tout , il convient de lire attentivement la notice de tous les medicaments.
2.7 Quelques cas de modalites de prise medicaments
Groupe de Médicaments Aliments Modalités de prise
I. ANTIBIOTIQUES Pas d’aliments sucres ou acides, Laitiers, qui peuvent pertuber l’absorption gastrique et neutraliser l’antibiotiques,pas d’alcool qui peut interagir avec l’absorption de l’antibiotique Miel ,ail
1.1 Quinolones [ciprofloxacine, norfloxacine] Pas d’aliments Laitiers, sardines en conserve, yaourt, café, soda, 1h avant ou 2h après
1.2 érythromycine Repas riche en graisses Pendant le repas
1.3 albendazole Repas pauvre en graisses En dehors de repas
1.4 cloxacilline Les légumes et viandes ½ h ou 1h avant le repas
1.5 pénicilline Repas pauvre en fibres végétales [légumes]
Repas riche en hydrates de carbone [riz] En dehors de repas
30 minutes avant ou 2h après le Repas
1.6 tétracycline Pas d’aliments Laitiers, sardines en conserve, yaourt, café, soda 1 h ou 2h avant le repas
1.7 antituberculeux Estomac vide En dehors de repas donc « à jeun »,
1.8 metronidazole [flagyl…] Pas d’aliments protéinés animales [poissons frais ou fumés ]
Pas d’alcool
II.ANTIVIRAUX Repas riche en graisses En dehors de repas
III. ANTIPALUDIQUES
3.1 Artemether lumefantrine Repas riche en graisses Pendant le repas
3.2 quinine Repas riche en glucides Pendant le Repas riche en sucre
3.3 halofantrine Eviter Pendant le repas gras
IV. ANTALGIQUES
4.1 Aspirine Douleurs épigastriques
somnolence A distance du repas avec un grand verre d’eau
En dehors de fruits et alcool
4.2 AINS [Diclofenac, tramadol, ibuprofen…] Douleurs épigastriques, Somnolence
BIBLIOGRAPHIE
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2. Patrick Perucca, Les interactions entre les aliments et les médicaments dans la pratique officinale 2017. dumas-0161351
3. Cours de Nutrition, Atelier de mise en œuvre de la réforme du programme infirmier
Juillet 2005
4. Jacques Quevauvilliers,dictionnaire medical,6e édition 2009 Elsevier Masson S.A.S.
