MEDECINE LEGAK
LA BIBLE
DE
MÉDECINE LÉGALE
DE LA
REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO
A L’INTENTION DES MEDECINSET EXPERTS EN FORMATION
Dr BEKOMA YAMABESP
Henri Paul
2017
Au Professeur Dr Tshomba, le premier médecin légiste en République Démocratique du Congo, mon Général votre joie de vivre, votre sens de l'humour et surtout votre esprit du partage sont des qualités qui font de vous un grand enseignant exemplaire.
J’ai eu le privilège d’être à coté vous comme assistant et je remercie Dieu de m'avoir fait cet honneur car vous êtes un être particulier, doté d'énormes qualités qui n'ont d'égal à mes yeux que mon admiration. Vous m’aviezdonné le gout et les compétences d’êtreun auxiliaire de la justice en vue d’effectuer des actes de nature médico-légale et urgent.
Aux étudiants et praticiens
Cette bible de Médecine Légale est mise à votre disposition à titre de base d’Etude. Il vous appartient de les étoffer par vos recherches au niveau des ouvrages de Médecine Légale que vous trouverez au niveau des Bibliothèques.
Elle ne doit pas vous dispenser de l’Enseignement Théorique qui se déroule au sein de la Faculté de Médecine légale qui reste irremplaçable et durant lequel vous aurez les réponses à toutes vos questions en relation avec cet Enseignement.
Les Stages Pratiques et les Travaux Dirigés obligatoires auxquels vous devez être présents au niveau du Service de Médecine Légale ; vous permettrons d’avoir une meilleure connaissance des différents problèmes Médico-légaux liés à l’Exercice de notre Profession et dans un avenir proche une bonne prise en charge de tous les aspects Médico-légaux liés à notre pratique Médicale quotidienne.
Dr BEKOMA YAMABESP
Henri Paul
INTRODUCTION GENERALE 7
introduction a la médecine légale
domaines de la médecine légale
organisation de la justice
PREMIERE PARTIE : LA MEDECINE LEGALE JUDICIAIRE 13
CHAPITRE PREMIER : L’EXPERTISE MEDICALE JUDICIAIRE 14
1. Introduction
2. Les différents types d’expertise
3. Expertise médicale judiciaire
4. L’expertise judicaire en matières civiles
5. L’expertise judiciaire en matières pénales
6. L’expertise judiciaire en matière de violences sexuelles
7. Identification en médecine légale
8. Rapport de l’expertise médicale
9. Témoignage en justice
10. Conclusion
11. Dépôt de rapport
12. Documents de Médecine Légale
CHAPITRE DEUXIEME : MEDECINE LEGALE THANATOLOGIQUE 59
2.1 Introduction
2.2 Diagnostic médico-légal de la mort
2.3 Mortsubite
2.4 La levée de la dépouille mortelle
2.5 Le constat de décès
2.6 L’autopsie
CHAPITRE TROISIEME : MEDECINE LEGALE TRAUMATOLOGIQUE
2.1 INTRODUCTION
2.2LES BLESSURES EN MEDECINE LEGALE
Généralités
Les contusions
Les plaies
Les blessures selon l’agent vulnérant
Le certificat de constatation de coups et blessures
2.3LES ASPHYXIES MECANIQUES
Généralités
Suffocation
Pendaison
Strangulation
strangulation à la main
B- strangulation au lien
5. Submersion
2.4 TRAUMATISME ET GROSSESSE
CHAPITRE QUATRIEME : MEDECINE LÉGALE PSYCHIATRIQUE OU PSYCHIATRIE LÉGALE
4.1 Introduction
4.2 Délinquance
4.3 Troubles mentaux
CHAPITRE CINQUIEME : MEDECINE LEGALE TOXICOLOGIQUE
Introduction sur les empoissonnements
L’intoxication à l’oxyde de carbone
Intoxication barbiturique
Intoxication alcoolique
Les toxicomanies
Soumission chimique
CHAPITRE SIXIEME :MEDECINE LEGALE CRIMINALISTIQUE
6.1 Généralités
6.2 Avortement criminel
6.3 Infanticide
6.4 Sévices envers les enfants
1. Les hypotrophies :
2. Les troubles du comportement
CHAPITRE SEPTIEME : MEDECINE LÉGALE SEXUELLE
outrage public à la pudeur
attentat a la pudeur
attentat pédérastique
viol
harcèlement sexuel
inceste
DEUXIEME PARTIE : LA MEDECINE LÉGALE PROFESSIONNELLE
CHAPITRE PREMIER : DROIT MEDICAL
CHAPITRE DEUXIEME : ETHIQUE PROFESSIONNELLE
CHAPITRE TROISIEME : CODE DE DEONTOLOGIE MEDICALE
Partie réglementaire
Quatrième partie - Professions de santé
Livre I - Professions médicales
Titre II - Organisation des professions médicales
CHAPITRE QUATRIEME : LE SECRET MEDICAL
CHAPITRE CINQUIEME : LES PRINCIPES GENERAUX DE LA RESPONSABILITE MEDICALE
La responsabilité pénale du médecin
Le délit de non-assistance
Personne en péril
Signature – engagement personnel du médecin
TROISIEME PARTIE : LA MEDECINE LÉGALE SOCIALE
3.1 Introduction
3.2 Sécurité sociale,
3.3 Médecine de travail,
3.4 Acte d'état civil.
QUATRIEME PARTIE : MEDECINE LÉGALE MILITAIRE
4.1 Introduction
4.2 Invalidité
4.3 Pension
INTRODUCTION GENERALE
1. INTRODUCTION A LA MEDECINE LEGALE
2. DOMAINES DE LA MEDECINE LEGALE
3. ORGANISATION DE LA JUSTICE
1. Introduction à la médecine légale
La pratique médicale comporte des enjeux juridiques dont on ne peut faire abstraction et dont la diversité dépasse largement le cadre d'événements ou de situations pouvant faire l'objet de litiges.
Cette bible aborde les concepts et principes juridiques fondamentaux régissant l'exercice de la profession médicale. Elle vise également à aider les médecins qui souvent s’intéressent pas ou ignorent ces principes médico-légaux, à mieux comprendre les normes et les exigences qui leur sont imposées en vertu de la loi pour qu'ils soient plus aptes à reconnaître et à éviter les problèmes médico-légaux.
Il est important de souligner que certains principes juridiques abordés dans ce document sont issus soit du code de déontologie médicale, du système judiciaire congolais et ou de la loi cadre de la santé publique de la république démocratique du Congo.
Les enjeux les plus fréquemment rencontrés portant sur la pratique de la profession ainsi que sur l'application et l'interprétation d'un nombre de lois qui ont une incidence sur l'exercice de la médecine sont:
Poursuites civiles et criminelles ;
Les différents types d’expertise ;
Plaintes, enquêtes sur la violence sexuelle ;
Enquêtes sur un décès et levée de la dépouille mortelle ;
Temoignage en justice ;
Soumissions chimiques ;
Certaines questions relatives à la recherche ;
Plaintes relatives à la protection des renseignements personnels et à la violation de la loi sur la protection de la vie humaine ;
Plaintes concernant les droits de la personne et la responsabilité médicale.
Lorsque des médecins font souvent face à une action en justice de nature médico-légale, ils sont admissibles à recevoir une assistance sous forme de représentation juridique et le paiement des frais juridiques, des jugements ou des règlements pour compenser les patients lorsqu'il est déterminé qu'ils ont subi un préjudice causé par la négligence ou par une faute professionnelle.
De tout ce qui précede,il est à noter que jusqu’alors l’exercice de la médecine légale en republique démocratique du congo souffre de plusieurs maux:
Une structuration faible ;
Une organisation fragile ;
Un encadrement quasi-inexistant ;
Un manque de financement
Structures sous équipées et non adaptées:
Conséquences:
Certificats médico-légaux illisibles,constatations sommaires,appréciations médico-légales divergentes ;
Rapports médico-légaux d’expertise ou d’autopsie se résumant à une page.
Certificats médico-légaux: locaux des urgences ou services hospitaliers non adaptés
Environnement non médical pour les morgues municipales
Etat lamentable des morgues hospitalières
Néammoins certaines personnes de bonne volonté travaillent conjointement avec les services des ministères de la justice, de la santé et de l'intérieur pour une bonne organisation de la médecine légale.
L'objectif de cette organisation, est de structurer une médecine légale de qualité, pratiquée par des médecins dûment formés au sein de structures et d'organisations adaptées aux besoins judiciaires et économiquement équilibrées.
Elle va rationaliser donc tout d'abord l'implantation des structures de médecine légale : la réorganisation des structures hospitalières dédiées à la médecine légale au regard des besoins judiciaires recensés à plusieurs reprises auprès des juridictions et des capacités en médecine légale répertoriées par le ministère de la santé.
Elle va chercher en outre à améliorer la qualité des structures de médecine légale : l'implantation de ces structures au regard de critères de qualité, en thanatologie comme en médecine légale du vivant.
DÉFINITIONS COMMENTEES DE LA MÉDECINE LÉGALE :
C'est une branche spéciale de la médecine qui s'occupe des relations immédiates et lointaines qui peuvent exister entre des faits médicaux et des textes législatifs (c’est une part entre la médecine et le droit).
La médecine légale est une zone de rencontre de deux domaines qui sont la Médecine (c’est à dire la santé) et le Droit (la justice), entre lesquels, il y a un flux réciproque d’idées, de règles et de principes.
La Médecine Légale est une discipline médicale spécifique à l’interface entre la Justice et la Médecine. Elle éclaire le Magistrat sur tous les aspects médicaux des problèmes qu’il a à connaître.
En d’autres termes, la Médecine Légale est une discipline médicale qui met au Service de la Justice, des connaissances médicales qui lui permettent d’affiner l’appréciation des faits et de leurs auteurs d’une part, et qui soumet l’exercice médical aux textes légaux qui le régissent et en favorise la diffusion, d’autre part.
De nos jours, la Médecine Légale est de plus en plus indispensable au bon fonctionnement de la Justice, du fait de sa technicité et des explorations à réaliser.
Il y a lieu de retenir enfin, que la Médecine Légale demeure avant tout un service dû à chaque citoyen ; en effet, elle est garante des droits de la victime, puisqu’elle produit la preuve de son statut de victime, elle apprécie l’importance de l’agression et en évalue les conséquences afin d’aider à la réparation du dommage subi.
La branche de la médecine qui interprète ou établit les faits dans les affaires civiles ou pénales a également appelé la jurisprudence médicale.
«La médecine légale : ce pont lancé entre le droit et la médecine participe à la sûreté de nos concitoyens et à l’indemnisation des victimes,tant pénales que civiles.Par son apport scientifique et indépendant,elle contribue demanière essentielle au progrès judiciaire et aux garanties qui le caractérisent.Médecine des morts mais combien davantage médecine des vivants,laMédecine Légale n’acessé,ces dernières décennies de s’ouvrir à de nouvelles disciplines,toute en constituant un ferment d’évolution pour la recherche scientifique».
MEDECIN LEGISTE
Définition : C’est un médecin spécialisé en médecine légale qui met ses connaissances médicales et spécifiques au service du droit en cherchant à :
établir relations qui peuvent exister entre des faits médicaux et des textes législatifs ;
interpréter les faits médicaux observés pour en établir leurs causalités et évaluer leurs circonstances.
Le médecin légiste, auxiliaire de justice, a aussi un rôle
clinique avec pour mission, d'éclairer le magistrat sur des
faits d'ordre médical de confirmer un diagnostic de maltraitance, préciser le mécanisme des lésions, en indiquer les conséquences médicales afin que le magistrat puisse qualifier les faits
au pénal. Il est aussi parfois amené à témoigner dans le tribunal, souvent plusieurs années après les faits.
Le médecin légiste a une position privilégiée dans l'évaluation médico-légale car il a une position neutre et indépendante par rapport à la personne à examiner. Il n'est pas le médecin de famille, il n'est pas le médecin soignant.
Compétences et qualités :
Rigueur scientifique et connaissances parfaites en anatomie et physiologie ;
Faire preuve de méthode ;
Ne pas être sensible à la vue du sang et supporter les mauvaises odeurs ;
Ne pas compter ses heures, jusqu’à 60 par semaines ;
Capacité à analyser et à résoudre les problèmes ;
Discrétion ;
Esprit logique et méthodique ;
Résistance nerveuse ;
Rigueur scientifique ;
Sens de l'observations de la déduction, résistance nerveuse et mentale (ce praticien est souvent confronté à des difficiles), sens de discrétion.
Au quotidien, le médecin légiste est amené à voir des corps dans tous leurs états, qu'il doit examiner suite à des crimes notamment. Ainsi, la première qualité du médecin légiste est naturellement la force psychologique.
Quand il est en contact avec des personnes vivantes, le professionnel doit également être capable de se détacher de son savoir médical afin d'avoir une approche humaine, car il peut être en lien avec des victimes traumatisées, à traiter avec le plus grand tact.
D'une façon générale, le médecin légiste est une personne persévérante, cherchant toujours à aller jusqu'au bout des choses pour connaître tous les éléments médicaux permettant d'aider à élucider une affaire.
Il se base sur des connaissances médicales précises pour réaliser son expertise.
Perfectionnement
Les médecins légistes se perfectionnent à l'occasion de colloques où ils peuvent partager leurs expériences et au gré de conférences ou de congrès nationaux (organisés par la Société de médecine légale) ou internationaux.
Les possibilités d'évolution de carrière se résument à la pratique en institut de médecine légale et à la participation à l'enseignement universitaire postgrade et continu (facultés de médecine et de droit).
Principales activités :
Expertises
conduire des expertises visant à interpréter l'ensemble des lésions observées (tableaux cliniques) pour en établir leurs causalités et évaluer les circonstances des faits (accidents, agressions, décès);
déterminer rétroactivement le taux d'alcoolémie, au moment des faits, d'une personne ayant été impliquée dans un accident de la circulation;
fixer l'éventuelle consommation de stupéfiants;
Levées de corps
examiner le corps d'une personne décédée, les lieux d'une mort violente ou suspecte et aider à en établir les circonstances;
Autopsies
exécuter des autopsies et des examens externes de nature médico-légale afin de déterminer les causes et, dans la mesure du possible, les circonstances d'un décès;
Examens cliniques
examiner des adultes ou des enfants victimes de sévices corporels, de délits sexuels ou de maltraitances;
décrire les symptômes observés;
Analyses de laboratoire
participer à l'exécution et à l'évaluation d'analyses de filiation biologique (en vue de déterminer une paternité) et d'analyses chimico-toxicologiques (dans le cas d'intoxications par des médicaments, prise de stupéfiants, dopage,d’une soumission chimique);
examiner et analyser des traces biologiques (dans le cas de viols ou de meurtres).
Autres activités biotechnologiques: Disciplines connexes apportant à la médecine légale un soutien ponctuel.
L’imagerie médicale : préalable nécessaire avant autopsie,procédures d’identification…
L’odontologie: procédures d’identification
labalistique: techniques de plus en plus sophistiquées criminalistique ou police scientifique.
carrière / possibilité d’évolution :
Le médecin légiste est initialement un médecin qui, au cours de ses études, a suivi des formations complémentaires lui permettant de se spécialiser.
En ce sens, dans le milieu hospitalier par exemple, le médecin légiste peut occuper tous les postes disponibles : il peut enseigner dans les universités de médecine ou occuper la fonction de chef de service au sein d'un centre hospitalier.
S'il aspire plutôt à développer ses connaissances, le médecin légiste est en mesure de progresser sur des métiers encore plus qualifiés. En effet, il peut se spécialiser sur certains domaines et devenir, entre autres, expert en criminologie. Ce statut lui permet d'enseigner dans le monde de la médecine comme dans celui du droit.
D'une façon générale, les médecins légistes peuvent facilement choisir de varier leur activité en occupant le poste d'enseignant-chercheur en université.
Les médecins spécialistes en médecine légale travaillent en collaboration étroite avec la police, mais aussi avec des chimistes, des radiologues, des laborantins, des préparateurs humains, des neuropathologistes (médecins spécialisés dans l'étude des troubles et lésions du cerveau), des pédopathologistes (médecins spécialistes en pathologie de l'enfant). Exerçant leur métier dans des instituts de médecine légale rattachés à des universités, leur travail est ponctué d'imprévus. Leur quotidien dépend de l'actualité judiciaire et exige une grande disponibilité.
C) RAPPORT ENTRE LA MEDECINE ET LE DROIT
Deux questions découlent du rapport entre la médecine et le droit:
1. Qu’apporte la Médecine au Droit ?
La médecine, et plus récemment la bio médecine, apporte au Droit un savoir et un savoir-faire mis à son service et lui permettant de répondre aux questions qui lui sont posées.
C’est ainsi qu’en pratique médico-judiciaire, l’examen d’une personne vivante victime d’un accident de la route, d’une agression (physique ou sexuelle) ou l’autopsie du corps d’une personne décédée dans des conditions obscures éclaire le juge. Il en est de même d’une analyse biologique pratiquée en vue de prouver des faits (empreintes génétiques, dosage de l’alcool dans le sang…) et dont les résultats vont servir pour le procès.
2. Qu’apporte le Droit à la Médecine ?
Le Droit apporte un ensemble de règles applicables à l’exercice des professions de la santé quelle qu’en soit la nature ainsi qu’aux pratiques biomédicales anciennes ou récentes.
Un acte telle que la transplantation d’organes est régi par des textes de loi afin d’éviter les dérapages possibles (loi relative a la protection et la promotion de la santé).
L’ensemble de ces échanges rentre dans le champ de la médecine légale.
2. Domaines de la médecine légale
Le domaine de la médecine légale est très vaste mais en général elle se compose de quatre grandes parties :
1- la médecine légale judiciaire :
C’est le « noyau dur » de la médecine légale, elle s'occupe des relations entre la médecine et la justice, on la subdivise en :
Médecine légale générale : c'est l'étude de la délinquance
Médecine légale traumatologique : c'est l'étude des blessures, des plaies, brûlures, fractures, asphyxies.
Médecine légale sexuelle : c'est l'étude des attentats aux mœurs, du viol
Médecine légale toxicologique : s'occupe des différentes intoxications à l’alcool, aux barbituriques
Médecine légal thanatologique : c'est l'étude du cadavre, des signes de la mort (c’est ce qui fait la spécificité du médecin légiste) (la spécificité du médecin légiste est connaissance parfaite de la mort)
Médecine légale criminalistique : c'est l'étude de l'identification des traces, des indices laissés par les criminels (taches de sang, des spermes, ...)
Médecine légale psychiatrique ou psychiatrie légale : c'est l'étude de la notion de responsabilité en matière de criminalité.
2- La médecine légale professionnelle :
(Le droit médical, la déontologie et l’éthique de la médecine)
L’activité professionnelle du personnel de la santé est régie par les lois et les différentes dispositions pénales et civiles prévues dans les différents codes, des dispositions déontologiques contenues dans le Code de déontologie médicale et qui correspondent aux règles que doit respecter le praticien au cours de l’exercice de sa profession.
Le Code de déontologie médicale a été lui-même promulgué par un texte légal (un décret).
L’ensemble des textes et des règles cités régit donc le comportement dumédecin.
A titre d’exemple, le non-respect de la règle du secret médical conformément à la loi et au Code de Déontologie Médicale constitue une faute professionnelle.
En plus de ces références d’ordre légal, il y a des règles éthiques relevant de la conscience médicale et qui correspondent aux principes visant le respect des Droits de la personne humaine(Droits de l’Homme) au cours de la pratique médicale quotidienne ou de la recherche dans le domaine de la bio médecine ainsi que la protection du genre humain (Droit Humanitaire) contre toute les formes d’abus.
3.-médecine légale sociale : s'occupe des relations entre la médecine et les lois sociales (sécurité sociale, médecine de travail, acte d'état civil).
4.-médecine légale militaire : c'est la partie des taux d’invalidité, des pensions.
Les conclusions tirées de ces examens servent à éclairer la justice.
Une récente prise de conscience de ces questions a contribué à introduire leur enseignement dans le cursus de la médecine ; enseignement assuré par les médecins légistes.
3. Organisation de la justice
Le but de la justice est de rechercher le coupable démontrer sa culpabilité par la :
condamnation (prison)
réinsertion sociale (rééducation).
Il existe des diverses infractions à la loi pénale :
Le crime : meurtre, viol
Les délits : vol
La contravention : exemple stationnement interdit.
Une connaissance sommaire de l’organisation de la justice dans notre pays est nécessaire pour chaque citoyen.
Le médecin est tenu de connaître ne serait-ce que d’une manière globale l’organisation de la justice, son mode de fonctionnement et plus particulièrement certains aspects en rapport avec la pratique médicale.
1- L’action en justice :
La justice est mise en fonctionnement par l’action en justice qui est de deux types : l’action pénale provoquant un procès pénal et l’action civile donnant un procès civil.
1-1- L’action pénale :
C’est l’action ou le procès intenté par la société contre une personne ayant commis une infraction contraire à la loi en vigueur (ex : le fait d’exercer des violences physiques sur quelqu’un ou bien le fait pour un médecin de commettre une faute médicale entraînant un préjudice pour le patient).
La sanction pénale peut consister en un emprisonnement ou une amende ou bien les deux associées. Le but de l’action pénale est donc de punir.
L’action pénale a pour texte de base (référence) le code pénal qui est un « catalogue » limitatif des infractions et des sanctions correspondantes. Les infractions prévues dans ce code sont de trois types : la contravention, le délit et le crime.
1-2- l’action civile :
C’est l’action ou le procès pouvant avoir lieu entre les particuliers (personnes physiques ou morales), le tribunal y jouant un rôle d’arbitre.
Le but de l’action civile est de réparer le dommage (préjudice) subi par la victime, ce dommage pouvant être corporel, matériel et/ou moral La réparation (indemnisation) se fait par l’auteur du dommage ou son assureur quand il s’agit d’un fait accidentel. Elle consiste essentiellement à verser une somme d’argent à la victime. L’action civile a pour texte de base le code civil qui est un recueil des règles applicables aux problèmes et litiges pouvant survenir entre les particuliers. L’estimation de l’importance du dommage se fait par l’expertise.
2- Les échelles de juridictions :
La justice est organisée en R.D.Congo sur le modèle d’une pyramide avec de bas en haut, les tribunaux (de paix et de grande instance et les cours (d’appel et la Cour Suprême).
2.1 Les tribunaux de paix
Le rôle des tribunaux de paix est de juge les infractions punissables au maximum de 5 ans ou de servitude pénale principale et d’une peine d’amende (art.86 du COCJ).
2.2 Les tribunaux de grande instance
Le rôle des tribunaux de grande instance est de juger les infractions punissables de la peine de mort et de celles punissables excédant 5 ans ou de servitude pénale principale ou des travaux forcés (art.91 du COCJ).
Le tribunal de grande instance concerne les procès civils quand le litige a trait à certains domaines, tels que la filiation, le divorce, la propriété immobilière, etc
2.3 Des cours d’appel
Elles connaissent d’appel des jugements rendus les tribunaux de grande instance(art.94 du COCJ).
2.4 De la cour suprême de sureté de l’ETAT
Elle connait seule des infractions relatives aux atteintes à la sureté de l’état, à la répression des offenses au chef de l’état, aux chefs de l’état étrangers et outrages dirigés contre aux agents diplomatiques étrangers et autorités publiques etc… (art.96 du COCJ).
2.5 De la cour suprême de justice
La section judiciaire connait en premier et dernier, ressort, toutes les chambres réunies, des infractions commises par les sénateurs, les députés, les ministres, les vices- ministres, les magistrats de la cour suprême de justice et parquet général de la République (art.98 du COCJ).
3- Le personnel judiciaire
L’art. du Code d’OCJ, le personnel judiciaire comprend les magistrats et les auxiliaires de la justice.
3-1- Les magistrats
Leur mission est de représenter la société, de faire appliquer et de lire la loi.
Sont les magistrats :
- le premier président, les présidents et les conseillers de cour suprême de justice,le premier président, les présidents et les conseillers des cours d’appel et de la cour de sureté de l’état, les présidents et les juges des tribunaux de paix ;
- Le Procureur Général de la République, les premiers avocats généraux de la république et les avocats généraux, les procureurs généraux, les avocats généraux et substituts de procureur général près les cours d’appel et près la cour de sureté de l’état ; , les procureurs de la république, les premiers substituts et les substituts de procureur de la république près les tribunaux de grande instance: Ils représentent et défendent l’intérêt public ; ils veillent à l’application de la loi pénale et surveillent l’exécution des actes administratifs et réglementaires et des jugements. C’est le Ministère public.
- Le Juge d’Instruction : il instruit les affaires à charge (dans le but d’inculper) et à décharge (du but de disculper). Il a donc une fonction de magistrat enquêteur.
- Le Président (de la Cour et du Tribunal) et les magistrats desiège : Ils rendent le jugement sur l’affaire dont ils sont saisis.
3-2- Les auxiliaires de la justice : ils sont nombreux
Sont les professionnels de la justice qui exercent une profession libérale (les greffiers, les avocats, les huissiers de justice, les experts dans différents domaines tels que les médecins-experts, …).
4- Les principes de fonctionnement de la justice
La justice obéit au cours de son fonctionnement à certains principes afin de garantir son équité :
– Toute personne jugée bénéficie au préalable de la présomption d’innocence ;
– Le principe des débats de justice est respecté avec un droit à la défense ;
– Il y a un droit à l’appel quand le jugement est contesté par une partie ;
– La justice est une fonction et un devoir d’état ;
– Les citoyens sont égaux devant la justice ;
– La justice est gratuite (mis à part les frais de procédure) ;
– La justice est publique, les jugements sont rendus publiquement ;
– Les juridictions ont une formation collégiale.
La séparation des pouvoirs :
Pouvoir exécutif et pouvoir judiciaire
Pouvoir judiciaire et pouvoir législatif
5- Le médecin et la justice :
Le médecin-témoin :
Au cours de son témoignage, le médecin doit respecter les règles de sa profession et notamment protéger le secret médical.
Le médecin, auxiliaire de la justice :
b-1- La réquisition judiciaire : Il s’agit d’une injonction faite à un médecin (ou tout autre professionnel de la santé) par une autorité judiciaire en vue d’effectuer un acte de nature médico-légale et urgent tel qu’examiner une personne blessée ou une femme victime d’un viol, prélever du sang pour doser l’alcoolémie…
b-2- L’expertise médico-judiciaire : C’est un acte médical, destiné à produire un certain nombre de constatations dans le but d’éclairer la justice. Exemple : examen d’un accidenté de la circulation en vue de déterminer la date de consolidation des lésions et des troubles présentés ainsi que les séquelles (incapacité permanente partielle …) imputables à un accident.
L’expert est choisi sur une liste établie par le tribunal. Dans la pratique, tout médecin peut être désigné d’une façon circonstancielle comme expert. L’expertise peut être contestée, une contre-expertise est donc pratiquée. Un médecin traitant ne peut pas expertiser l’un de ses patients par souci du respect de l’obligation de neutralité.
b-3- Le médecin-inculpé : le médecin peut être appelé à comparaître devant un tribunal comme inculpé. Pour sa propre défense, il doit respecter les règles de sa profession (respect du malade, sauvegarde du secret médical, respect des confrères).
PREMIERE PARTIE
LA MEDECINE LÉGALE JUDICIAIRE
Elle s'occupe des relations entre la médecine et la justice, on la subdivise en :
- Expertise médico-judiciaire ;
- Médecine légale traumatologique ;
- Médecine légale sexuelle ;
- Médecine légale toxicologique ;
- Médecine légale thanatologique ;
- Médecine légale criminalistique ;
- Médecine légale psychiatrique ou psychiatrie légale.
CHAPITRE PREMIER : L’EXPERTISE MEDICALE JUDICIAIRE
OU LA MEDECINE LEGALE CLINIQUE
Sommaire
1. Introduction
2. Les différents types d’expertise
3. Expertise médicale judiciaire
4. L’expertise judicaire en matières civiles
5. L’expertise judiciaire en matières pénales
6. L’expertise judiciaire en matière de violences sexuelles
7. identification en médecine légale
8. Rapport de l’expertise médicale
9.Art de témoigner en justice
10. Conclusion
11. Dépôt de rapport
12. Documents de la médecine légale
1.1 INTRODUCTION
L’expertise médicale sous toutes ses formes que cela soit un simple contrôle ou une évaluation à la suite d’un dommage dans un cadre contractuel ou mettant en jeu une responsabilité civile ou pénale, fait partie maintenant du cadre général d’exercice de lamédecine.
L’expertise médicale ou la médecine légale clinique se définit comme une mesure d’instruction confiée, soit par une juridiction, soit par une institution administrative ou par un organisme privé, à un praticien médical qui reçoit une mission précise de l’ordre de la technique médicale afin de rendre un avis destiné à éclairer la personne commettante.
L’expertise médicale se définie comme acte mixte : médical quant au fond et juridique quant à la forme.
L’expertise médicale est un acte par lequel, un médecin, un chirurgien dentiste désigné par un magistrat, une autorité ou autre instance prête son concours technique afin d’apprécier l’état physique ou mental d’une personne, puis généralement d’en évaluer les conséquences qui ont des incidences pénales ou civiles.
Article 39 du code de procédure civile (le juge choisi nomme un expert), l’expertise est destinée à éclairer le juge sur une question de fait purement technique ou scientifique.
1.2 LES DIFFERENTS TYPES D’EXPERTISE
Expertise médicale judiciaire :
Elle est ordonnée par une juridiction civile ou pénale conforment aux dispositions des codes de procédure civile et procédure pénale.
Les conclusions de l’expertise médicale ne lient pas le juge qui peut statuer contre l’avis de l’aspect médical désigné.
L’expertise est généralement confiée à des praticiens médicaux figurant sur une liste dressée par les cours et homologuée par le ministère de la justice.
Les Lois Relatives à l’Exercice de l’expertise :les art.20, 38,40-43 du code de déontologie médicale et les articles 26-52 du CPP et 39 du CPCstipulent que :
Nul ne peut être à la fois médecin expert et médecin traitant d'un même malade.
Un médecin ne doit pas accepter une mission d'expertise dans laquelle sont en jeu ses propres intérêts, ceux d'un de ses patients, d'un de ses proches, d'un de ses amis ou d'un groupement qui fait habituellement appel à ses services.
Lorsqu'il est investi d'une mission, le médecin expert doit se récuser s'il estime que les questions qui lui sont posées sont étrangères à la technique proprement médicale, à ses connaissances, à ses possibilités ou qu'elles l'exposeraient à contrevenir aux dispositions du présent code de déontologie.
Le médecin expert doit, avant d'entreprendre toute opération d'expertise, informer la personne qu'il doit examiner de sa mission et du cadre juridique dans lequel son avis est demandé.
Dans la rédaction de son rapport, le médecin expert ne doit révéler que les éléments de nature à apporter la réponse aux questions posées. Hors de ces limites, il doit taire tout ce qu'il a pu connaître à l'occasion de cette expertise.
Il doit attester qu'il a accompli personnellement sa mission.
Expertise médicale administrative :
Concerne l’évaluation du dommage corporel chez les personnes victimes d’actes terroristes.
Cette expertise est confiée à un expert médical qui n’est pas l’expert judiciaire.
Expertise en matière de sécurité sociale :
Elle constitue une procédure de recours offerte à l’assuré social qui conteste une décision médicale rendue par le médecin conseil de la caisse nationale des assurances sociales.
Les victimes d’accident de la circulation et de la voie publique.
Accord amiable : (reconnue par le tribunal)
C’est une convention qui intervient entre la victime et l’auteur d’un dommage corporel (ou les représentants). Cette convention met fin au litige existant entre eux à un double point de vue :
la responsabilité ;
le montant de la réparation.
L’accord amiable évite les frais d’une instance judiciaire, la lenteur administrative, et l’encombrement des tribunaux. L’appréciation du dommage est identique et se fait dans les mêmes formes qu’une expertise judiciaire.
La quittance transactionnelle est signée par la victime qui renonce à tout recours futur, en cas d’aggravation de son état et même si des complications non encore apparues venaient se révéler après la signature de la transaction.
Arbitrage
C’est moyen de régler un conflit présent ou à venir, en dehors d’un procès. C’est une transaction permise par la loi à tout moment de la procédure (art.44, 45 et 159-174 du CPC).
Les litiges seront soustraits à la juridiction et tranchés par des juges privés appelés les « Arbitres » et choisis par les parties.
Avantage : la rapidité de conclusion d’une affaire est un gain de frais ; la discrétion et le choix libre du juge.
Inconvénient : ils sont les mêmes que ceux de l’accord amiables.
Officieuse ou privée
L’expertise officieuse est une mesure d’ordre privée qui est diligentée par un médecin à la demande d’une des parties :
soit avant tout litige déclaré
soit pendant une procédure : souhait de l’une des parties d’apporter des éléments attestant du bien fondé de ses prétentions
mais également en dehors de tout litige : évaluation de remises en état avant travaux.
1.3 EXPERTISE MEDICALE JUDICIAIRE
Dans le cadre de la loi cadre de santé publique en RDC en rapport avec la protection et promotion de la santé « les médecins, chirurgiens dentistes et pharmaciens sont tenus de référer aux réquisitions de l’autorité publique.
Art.73 du CP et 43 du CD : Le respect de la dignité du malade et la protection de sa personnalité sont garantis par le SECRET PROFESSIONNEL auquel est tenu l’ensemble des Médecins, Chirurgiens-dentistes et Pharmaciens.
Sauf dérogation légale, l’obligation du SECRET PROFESSIONNEL est générale et absolue en l’absence d’autorisation du malade qui est libre, à son tour, de révéler tout ce qui concerne sa santé.
L’art.48 du CPP stipule toute personne est tenue de prêter son service comme interprète, traducteur et expert ou médecin, donc tout médecin peut être sollicité par un magistrat pour « l’éclairer sur un point précis » qu’il ne peut élucider par lui-même.
Dans le cadre civil, le magistrat recourt à l’intervention du médecin pour :
Estimer les différents éléments du préjudice corporel, ITT, IPP
Etablir la preuve biologique d’une paternité
Evaluer le niveau d’autonomie d’une personne dans le cadre de la législation sur les incapables majeurs
Dans le cadre pénal, le juge peut demander l’intervention du médecin pour :
Etablir la preuve médicale d’un crime ou d’un délit à travers la détermination de la cause de mort, l’identification d’une tâche, dosage de l’alcool, appréciation d’une erreur médicale.
Qualifier l’infraction par l’évaluation de l’ITT ou l’existence d’une infirmité.
Apprécier le degré de responsabilité pénale de l’inculpé par l’expertise psychiatrique.
1.4 L’EXPERTISE JUDICAIRE EN MATIERES CIVILES
L’expertise médicale dans le cadre civil est organisée par les articles 39 et suivants du code de procédure civile.
L’expertise médicale la plus fréquemment demandée par les juridictions civiles et pratiquée par les médecins experts a pour objet : évaluation du dommage corporel.
Les expertises en matière de filiation en cas de désaveu ou de reconnaissance de paternité, ainsi que les expertises Psychiatriques prescrites dans le cadre de la protection des incapables majeurs, sont, pour des spécificités juridiques, rarement demandées.
Initiative de l’expertise
Articles 39-45 du CPC et 48-50 du CPP : le médecin expert est désigné par le juge soit d’office soit à la demande des parties. D’autre part, le juge peut désigner un ou plusieurs experts dans la même spécialité ou dans des spécialités différentes.
Le choix du médecin expert
Les experts judiciaires sont choisis sur la base des listes homologuées par le ministre de la justice dans le ressort des cours de leur rattachement.
Toutefois, dans le cadre d’une procédure judiciaire et en cas de nécessité, la juridiction peut désigner un médecin qui ne figure sur aucune liste d’expert prévue par le code.
Article 49 et 50 du CPP : l’expert qui ne figure pas au tableau des experts, prêt serment devant le juge désigné à cet effet, par la décision qui ordonne l’expertise. Une copie du procès verbal de prestation de serment est déposée au dossier de l’affaire
La récusation du médecin expert
La loi autorise les parties à récuser le médecin expert désigné d’office par le juge dans un délai de 8 jours suivant la notification. Cette récusation ne peut être recevable que pour des motifs graves ou pour cause proche de parenté : c’est la suspicion légitime.
Article 38 du CD
Nul ne peut être à la fois médecin expert et médecin traitant d'un même malade.
Un médecin ne doit pas accepter une mission d'expertise dans laquelle sont en jeu ses propres intérêts, ceux d'un de ses patients, d'un de ses proches, d'un de ses amis ou d'un groupement qui fait habituellement appel à ses services.
Par ailleurs, la loi fixant les conditions et les modalités d’inscription sur les listes des experts judiciaires et déterminant leurs droits et obligations, recommande au médecin expert de se récuser :
Lorsqu’il ne peut exécuter sa mission dans les conditions restrictives de liberté d’action ou susceptibles de nuire à la qualité d’expert.
Lorsqu’il a déjà connu de l’affaire à un autre titre.
Le médecin expert doit se récuser notamment quand il est médecin de l’une des parties.
Article 34-39 du (CD)code de déontologie : le médecin expert doit se récuser s’il estime que les questions qui lui sont posées sont étrangères à la technique proprement médicale.
En cas de refus ou d’empêchement de l’expert d’accomplir la mission confiée, il sera pourvu à son remplacement par ordonnance sur requête rendue par le juge qui l’a désigné.
La partie qui entend récuser l’expert désigné est tenue de le faire, dans les 8jours de la notification de cette désignation, par requête contenant les motifs de la récusation et présentée au juge qui a ordonné l’expertise. La récusation n’est admise que pour cause parenté directe ou collatérale jusqu’au 4ème degré, pour intérêt personnel ou pour autre motif sérieux (Les Articles70-75 du code OCJ relatifs à la récusation.
La saisine du médecin expert
En général, le médecin expert est informé de sa mission par le jugement ou l’arrêt le désignant et qui lui sont présentés par ma ou les personnes à examiner.
Article 39 du CPC : la décision ordonnant l’expertise doit :
Exposer les motifs qui rendent l’expertise nécessaire et, le cas échéant, la nomination de plusieurs experts
Déterminer d’une manière précise la mission de l’expert
Quelques fois, le médecin expert est saisi par un huissier de justice qui lui notifie le jugement ou l’arrêt à la demande de la ou les victimes.
Délai d’exécution de la mission
Les jugements ou arrêts commettant le médecin expert lui fixent, généralement, un délai pour l’accomplissement de sa mission est de 48 h. Le point de départ impartit, commence le jour où le médecin expert est, effectivement, saisi. La décision ordonnant l’expertise doit fixer un délai au terme duquel devra déposer le rapport au greffe.
Expertise médicale de dommage corporel
Elle est demandée, essentiellement, par les juridictions civiles dans le cadre de réparation du préjudice résultant d’un dommage corporel occasionné par un accident de la circulation ou de la voie publique, voire par des coups et blessures volontaires.
La nature de la relation victime-auteur est extra contractuelle, qualifiée de délictuelle, trouve sa source dans les articles 46-49 du code pénalqui stipulent que « tout fait quiconque de l’homme qui causé à autrui un dommage est puni et oblige celui à le réparer ».
Les éléments juridiques :
La faute : peut être intentionnelle. Le code civil prévoit deux autres cas de responsabilité délictuelle.
La responsabilité du fait d’autrui
La responsabilité du fait des choses dont on a la propriété, la direction ou la garde
Le dommage doit être direct, actuel et certain. Le dommage non encore réalisé ou incertain n’est pas pris en considération.
La relation de cause à effet entre le dommage et la faute n’existe pas.
Lorsque la personne reprochée comme responsable peut prouver que le dommage est le résultat d’un cas fortuit, d’une force majeure, de la faute de la victime ou d’un tiers.
A défaut de circonstances l’exonérant de toute responsabilité ou entrainant partage de celle-ci, l’auteur du dommage est tenu d’indemniser intégralement la victime (rétablir aussi que possible l’équilibre et replacer la victime).
Cependant, la réparation du dommage doit être égale à l’intégralité du préjudice sans jamais pouvoir le dépasser. Tout le dommage et rien que le dommage.
Enoncé de la mission d’expertise
L’appréciation du dommage corporel est confiée par le juge au médecin expert. Cette mission comporte, généralement, 10 points demandant à l’expert de :
Décrire les lésions imputées à l’accident dont la victime a été l’objet.
Après s’être fait communiquer tous les documents relatifs aux examens, soins et interventions pratiquées indiquant l’évolution des dites lésions, préciser si celles-ci sont bien en relation directe et certaine avec le dit accident
Déterminer la durée de l’incapacité temporaire totale de travail
Fixer la date de consolidation des blessures
Dires s’il résulte des lésions constatées une incapacité permanente et, dans l’affirmative, après en avoir précisé les éléments, chiffrer le taux de l’incapacité permanente partielle IPP
Déterminer la différence entre la capacité antérieure, dont le cas échéant, les anomalies devront être discutées et évaluées et la capacité actuelle
Dégager, en les spécifiant, les éléments propres à justifier une indemnisation au titre de la douleur et, éventuellement, du préjudice esthétique en qualifiant l’importance
Dire si l’état de la victime est susceptible de modification en aggravation ou amélioration ; dans l’affirmative, fournir toutes précisions utiles sur cette évolution
Au cas où un nouvel examen apparaîtrait nécessaire, indiquer dans quel délai il devra y être procédé
Dire si, malgré son incapacité permanente, la victime est, au plan médical, physiquement et intellectuellement apte à reprendre dans les conditions antérieures ou autres, l’activité qu’elle exerçait à l’époque de l’accident
Evaluation médicale du dommage corporel
Les éléments du préjudice patrimonial
L’expertise médicale est orientée vers la détermination de la date de consolidation, de la durée de l’incapacité totale de travail et partielle permanente.
Consolidation : c’est la date à laquelle les lésions dues à l’accident sont stabilisées et aucun traitement ne plus alors les modifier (correspond à la fin des soins avec stabilisation des séquelles ; c’est la date à partir de laquelle les séquelles constatées sont stabilisées et ne devraient plus évoluer notablement en amélioration ou en aggravation).
La date de consolidation fixée par le médecin traitant marque la fin de la période de l’incapacité totale de travail et le point de départ de l’incapacité partielle permanente.
Guérison : est acquise lorsqu’il n’y a pas de séquelles fonctionnelles ou douloureuses, ce qui implique l’absence d’incapacité permanente partielle mais n’empêche pas l’attribution d’un pretium doloris et/ou un préjudice esthétique.
Incapacité temporaire totale : c’est la période qui s’écoule de l’accident jusqu’à la date de la consolidation, en pratique la période par laquelle les lésions se modifient et nécessite des soins
C’est la période pendant laquelle la victime est dans l’incapacité temporaire et totale d’exercer sa profession et de se livrer à ses occupations habituelles.
L’ITT correspond, pour la jurisprudence et d’un point de vue médico-légal, l’hospitalisation ou à l’alitement du patient.
D’ailleurs, l’ITT est indépendante de la profession de la victime puisqu’elle est attestée par le médecin pour la femme au foyer, pour l’enfant, pour le retraité et pour le sans emploi. La durée de l’ITT s’étend sur la période allant du jour de l’accident à celui de la consolidation ou la guérison.
Incapacité partielle permanente c’est la réduction du potentiel physique, psychosensoriel ou intellectuel résultant de l’atteinte portée à l’intégrité corporelle d’un individu. L.Derobert.
Il s’agit toujours d’un dommage définitif post-traumatique persistant après la consolidation et se traduisant par une diminution, non seulement anatomique, mais surtout fonctionnel impliquant des conséquences diverses dont la plus notable est la réduction de la capacité du travail et de gain. La mesure de cette IPP s’effectue quantitativement et conventionnellement par un pourcentage.
L’évaluation doit être donc globale, non détaillée, et correspondre à la perte ou l’atteinte permanente des fonctions physiologiques et psychologiques.
L’appréciation doit tenir compte de l’état antérieur, s’il existe, le détailler (capacité antérieure), mais aussi d’une amélioration prévisible dans l’avenir, car seule une aggravation peut justifier et nécessaire une nouvelle expertise.
Guide des barèmes
Les barèmes officiels congolais, actuellement en vigueur, sont :
Le guide des barèmes applicable aux invalides militaires, anciens combattants et victimes civiles de la guerre de la libération.
Le barème des taux médicaux d’incapacité permanente des accidents du travail.
Le barème des victimes de terrorisme
Il n’existe aucun barème officiel congolais pour la détermination des incapacités permanentes en droit commun. La réparation doit rétablir au moyen d’une indemnité compensatoire, aussi exactement que possible l’équilibre détruit par le dommage et replacer la victime, au dépend du responsable, dans la situation où elle se serait trouvée si l’acte dommageable n’avait pas eu lieu.
Ici sont indemnisés aussi bien les dommages patrimoniaux dépenses induites par l’état de la victime, manque à gagner pendant la période d’ITT, diminution de gain occasionné par l’IPP, que les dommages extra patrimoniaux.
Les éléments du préjudice extrapatrimonial
Souffrances endurées
Normalement, l’expert se doit de prendre en considération pour l’évaluation des Souffrances Endurées, le nombre et la gravité des différentes interventions chirurgicales, des soins, la nature et la durée des hospitalisations, de la rééducation.
Les traitements subis jusqu’à la consolidation peuvent être pris en compte dans les Souffrances Endurées.
Les Souffrances Endurées sont calculées sur une échelle de 0 à 7 (très léger [1/7] à très important [7/7] en passant par moyen [4/7]).
Les Souffrances Endurées sont toutes les souffrances physiques et psychiques, ainsi que les troubles associés, que la victime doit endurer durant la maladie traumatique, c’est-à-dire du jour de l’accident à celui de sa consolidation.
Préjudice esthétique
Est représenté par l’ensemble des disgrâces dynamiques et statiques imputables à l’accident et persistant après la consolidation.
L’expert devra tenir compte dans son évaluation de l’âge, du sexe et de la situation de la victime.
Il devra prendre en compte les cicatrices et déformations imputables de façon directe, certaine et exclusive avec l’accident.
Dans le cas où une intervention chirurgicale est susceptible d’améliorer votre préjudice esthétique actuel, l’expert doit le mentionner, préciser la nature de l’intervention, évaluer le préjudice actuel, indiquer les influences de l’intervention sur le préjudice esthétique définitif.
Comme pour les Souffrances Endurées, le Préjudice Esthétique est calculé sur une échelle graduée de 0 à 7.
Préjudice juvénile
C’est le préjudice du au fait que l’incapacité dont est atteint un enfant :
L’empêche de choisir certains métiers qui exigent une totale intégrité corporelle
Le prive du plein accomplissement de son activité corporelle et notamment l’exercice de certains sports
L’évaluation définitive de ce préjudice doit se faire une fois lorsque la croissance est terminée et l’orientation professionnelle tracée.
Préjudice d’agrément
Il correspond à l’impossibilité définitive d’exercer une activité spécifique de loisir.
Le préjudice d’agrément est lié à la preuve d’une activité ludique ou sportive exercée avant l’accident et dont la victime est désormais privée. Le préjudice d’agrément est aussi lié à une diminution des plaisirs de la vie causée notamment par l’impossibilité ou la difficulté de se livrer à certaines activités normales d’agrément ou la gène certaine dans l’accomplissement des actes normaux de la vie courante.
Le médecin expert ne peut bien entendu pas se prononcer sur l’existence réelle d’un tel préjudice.
Mais il doit néanmoins donner un avis médical sur l’impossibilité à se livrer à des activités spécifiques de loisir ou de la vie courante et sur son caractère définitif.
La valeur du préjudice d’agrément est très variable en fonction du tribunal.
Préjudice sexuel
Ce poste concerne la réparation des préjudices touchant la sphère sexuelle.
Il existe trois types de Préjudice Sexuel (P.S.) :
le préjudice morphologique qui est lié à l’atteinte des organes sexuels suite au dommage subi,
le préjudice lié à l’acte sexuel lui-même et qui repose sur la perte du plaisir lié à l’accomplissement de l’acte sexuel (perte de l’envie ou de la libido, perte du plaisir, impossibilité physique de réaliser l’acte),
le préjudice lié à une impossibilité ou une difficulté de procréer (en particulier chez la femme).
Ce préjudice s’accompagne souvent de l’indemnisation d’un préjudice moral pour le conjoint ou le compagnon, découlant directement de ce chef de préjudice.
Préjudice moral
Le préjudice moral est difficilement apprécié, peut être parce que la doctrine a tendance à considérer que sa réparation est délicate puisque d’une part, d’un point de vue éthique, on verse une somme d’argent pour compenser la souffrance morale et, d’autre part, cette évaluation subjective est en partie arbitraire. Cependant, le préjudice moral et couramment admis par les tribunaux lorsqu’il s’agit uniquement de la réparation des victimes indirectes ou par ricochet.
Assistance par tierce personne
Cette indemnisation est liée à l’assistance permanente d’une tierce personne pour aider la victime handicapée à effectuer les démarches et plus généralement les actes de la vie courante, à savoir, l’autonomie locomotive (se lever, s’habiller, se coucher, se déplacer) l’alimentation (manger, boire) procéder à ses besoins naturels.
L’indemnisation s’effectue selon le nombre d’heures d’assistance et le type d’aide nécessaires.
Les problèmes médico-légaux
Imputabilité
Dans le cadre d’une expertise médicale, la victime est dans l’obligation de prouver l’existence d’un dommage, d’une faute engageant la responsabilité de l’auteur et d’un lien de causalité directe entre les deux.
Elle ne peut établir la preuve de son dommage corporel et de son lien à l’accident allégué que d’une seule manière, c’est en l’attestant par les documents médicaux et notamment le certificat médical initial de constatation.
L’absence des documents médicaux initiaux descriptifs des lésions, contemporains de l’accident, compromet l’administration de la preuve du dommage initial et rend l’imputabilité des séquelles difficiles pour le médecin expert.
Sur le plan médico-légal strict, l’imputabilité exige du médecin l’établissement d’une relation directe entre le traumatisme et le dommage corporel. Pour ce faire, le praticien expert est tenu de démonter notamment :
La réalité ainsi que la nature du traumatisme
La concordance de siège entre le traumatisme et les troubles séquellaires
L’enchaînement anatomo-clinique
L’absence d’une affection antérieure à l’accident
B) Existence d’un état antérieur
L’état antérieur se définit comme toute manifestation pathologique existant antérieurement à l’accident et pouvant jouer un rôle aggravant des lésions.
L’existence d’un état pathologique antérieur chez un blessé agit, indubitablement, sur les conséquences de l’accident en les aggravant. C’est le cas des lésions survenant chez le diabétique.
L’expert médical doit rechercher, décrire et évaluer toutes les pathologies antérieures à l’accident que motive l’expertise et indiquer leur retentissement éventuel sur les séquelles propres à cet accident.
Il est indispensable de répondre aux questions suivantes :
Les séquelles de l’accident sont-elles totalement étrangères à l’état antérieur ?
Les séquelles de l’accident sont-elles été aggravées par l’état antérieur ?
L’état antérieur a-t-il été révélé par l’accident ?
C) Les infirmités antérieures
Lorsqu’un accident survient chez une personne dont la capacité était déjà réduite par une infirmité antérieure l’expert médical ne peut fixer un taux global d’IPP résultant la somme des invalidités.
La formule : R= (C1-C2) / C1
C1 : capacité restante avant le premier l’accident
C2 : capacité globale restante après le nouvel accident
R : taux de réduction de la capacité résultante de l’accident actuel.
D) Les infirmités multiples
Un même accident peut occasionner des infirmités multiples intéressant, concomitamment, plusieurs membres ou segments de membres, voire des organes différents.
Si les lésions affectent des organes associés à la même fonction comme la perte des 2 yeux ou des 2 bras sont dites synergiques.
A l’inverse, si les lésions affectent des appareils fonctionnels différents comme la lésion d’un œil et d’un bras, les infirmités sont dites non synergiques.
E) Le syndrome post-commotionnel
Appelé, souvent, syndrome subjectif des traumatisés du crâne, il est, essentiellement, composé de signes subjectifs et rarement de signes objectifs.
Il s’agit de céphalées, des sensations vertigineuses, des troubles du caractère avec irritabilité, des troubles intellectuels, troubles du sommeil.
Les examens clinique et neurologique sont souvent négatifs, les examens complémentaires sont généralement normaux.
Le déroulement de l’expertise
Le médecin expert, après avoir pris connaissance de la mission contenue dans le jugement ou l’arrêt, convoque les parties, interroge le blessé, étudie les documents médicaux, procède à l’examen médical de la victime, fait pratiquer des examens complémentaires et s’entoure, éventuellement, de l’avis d’autre spécialiste.
L’expertise médicale en matière de filiation
La spécificité du droit congolais de la famille réside dans la reconnaissance de la seule filiation légitime à I’ exclusion des filiations adoptives et naturelles.
La filiation légitime est celle où l’enfant est conçu d’un père et d’une mère unis par les liens du mariage.
La filiation naturelle est celle où l’enfant est né en dehors du mariage c’est l’enfant adultérin.
La présomption légale de la paternité
Pour le code de la famille, est présumé conçu pendant le mariage tout enfant né au plutôt 180 jours après la célébration du mariage et 300 jours au plus tard, après la dissolution de l’union ou le décès de l’époux. Cependant cette présomption ne joue plus lorsqu’il est établi qu’il ya eu adultère de la femme. Le père peut, alors, engager une action en désaveu de paternité.
L’action en désaveu de paternité
En droit congolais cette action est une mesure exceptionnelle qui obéit à une procédure stricte. Elle est recevable si la femme accouche à moins de six mois de grossesse depuis la cohabitation. Le mari ou ses ayant droit doivent formuler la demande de désaveu dès qu’ils ont connaissance de la grossesse ou dés l’accouchement sans jamais dépasser le délai d’une semaine, sinon ils seront forclos.
L’exclusion de la paternité
L’exclusion de la paternité sur le plan médical s’établit avec l’examen comparatif des groupes sanguins du mari, de la mère de l’enfant.
Actuellement, avec l’analyse comparée de l’ADN nucléaire et mitochondrial des parents et de l’enfant.
L’expertise mentale chez les incapables majeurs
L’expertise psychiatrique doit, préciser les troubles psychiques et organiques dont la personne est atteinte et surtout leur incidence sur ses capacités de jugement et conclure à la nécessité ou non pour le patient d’être représenté d’une manière continue dans les actes de la vie.
1.5 L’EXPERTISE JUDICIAIRE EN MATIERES PENALES
C’est une mesure d’instruction, ordonnée par les juridictions répressives : juge d’instruction, chambre d’accusation, juge des mineurs, tribunal des mineurs et président du tribunal criminel.
Les modalités de l’expertise pénale sont fixées par les articles 48 et 49 suivants du code de procédure pénale.
Initiative de l’expertise
L’expertise médicale s’effectue soit d’office par la juridiction d’instruction ou de jugement, soit à la demande du ministère public ou des parties. Article 49 du CPP.
Si le juge d’instruction est saisi d’une demande d’expertise et estime ne pas faire droit, il est tenu de rendre une ordonnance motivée.
Choix de l’expert médical
Les juridictions pénales sont tenues de choisir des experts médicaux figurant sur les listes dressées par les cours et homologuées par le ministère de la justice. Article 50 du CPP
A titre exceptionnel, et par décision motivée, les juridictions peuvent choisir des experts ne figurant sur aucune de ces listes. L’expert choisi en dehors de la liste prête serment avant l’accomplissement de sa mission devant le juge.
Caractère non contradictoire
Contrairement à l’expertise en matière civile, l’expertise pénale n’est pas contradictoire et le médecin n’est pas tenu de convoquer ou de faire assister les parties durant l’exécution de sa mission ni à consigner leur dires dans son rapport.
Le délai
Les experts qui ne déposent pas leurs rapports dans le délai qui leur a été impératif, peuvent être immédiatement remplacés et doivent rendre compte des investigations auxquelles ils ont déjà procédé.
Ils doivent aussi restituer dans les 48h les objets, pièces et documents qui leur auraient été confiés en vue de l’accomplissement de leur mission. Article 48 du CPP.
Déroulement de l’expertise
En vertu des articles 48-51 du CPP, le médecin expert reçoit, l’ordonnance le commettant et contenant la mission qui lui est impartie par le biais de la police judiciaire ou par la personne à examiner.
L’expert médical est habilité à entendre un inculpé et lui poser les questions nécessaires à l’accomplissement de sa mission hors la présence du juge et du conseil.
Le médecin expert ne peut demander un avis à un autre médecin spécialiste de son propre chef. Il doit demander, préalablement, l’autorisation au juge.
Ce spécialiste, s’il est désigné par le juge, doit, avant le commencement de ses opérations, prêter serment.
Les différentes expertises demandées
De coups et blessures
Toute atteinte à l’intégrité corporelle quelle soit volontaire ou involontaire, constitue une infraction punissable par le code pénal (les art.46-48).
C’est en fonction de l’ITT occasionnée par les coups et blessures que l’atteinte à l’intégrité physique sera qualifiée de contravention, de délité ou de crime.
De l’autopsie médico-légale
Elle est ordonnée par le procureur, son substitut ou par le juge d’instruction lorsque la mort revêt un caractère suspect.
Son but est la prospection du cadavre pour déterminer :
La cause de la mort
Les circonstances de la mort
La forme médico-légale de la mort
La date de la mort
L’identification du cadavre
Quand le cadavre est celui d’une personne identifiée, la mission confiée au médecin légiste par le magistrat, consiste à :
Procéder à l’autopsie du cadavre
Rechercher la date et la cause de mort
Indiquer l’arme employée
Dire s’il y a eu lutte ou non
Examiner les organes génitaux et révéler toutes les particularités
Quand il s’agit d’un cadavre d’un nouveau né, la mission consiste à :
Procéder à l’autopsie du cadavre
Dire s’il s’agit d’un nouveau né et s’il est venu à terme
Préciser à quand remonte la naissance
Dire s’il est un mort né, s’il est né viable, s’il a vécu
Déterminer la date et la cause de mort
Rechercher si le nouveau né a reçu des soins au non
En cas de découvert de squelette la mission du juge consiste à :
Rechercher s’il s’agit d’un squelette d’un être humain et s’il est entièrement conservé
Déterminer le sexe du squelette
Déterminer l’âge du squelette
Déterminer la date à laquelle le cadavre a été enterré
Décrire tout signe particulier ainsi que toute trace de violence
De l’expertise toxicologique
Au terme de l’autopsie, dans un cas de suspicion d’empoisonnement ou d’intoxication, des prélèvements des liquides biologiques et de viscères sont, généralement, effectués à l’effet d’analyse toxicologique.
De l’expertise criminalistique
En cas de viol, l’examen des tâches de sperme prélevées sur les vêtements ou au niveau des organes génitaux de la victime permet avec la technique d’analyse de l’ADN d’identifier l’auteur.
En cas de crime, les tâches de sang, de spermes, les cheveux ou poils retrouvées sur la victime d’un meurtre, peuvent contribuer à désigner l’auteur.
De l’expertise psychiatrique
L’expertise psychiatrique, en matière de responsabilité pénale, est destinée à déterminer si l’auteur d’un crime ou d’un délit jouissait d’une capacité de discernement et d’une liberté de décision au moment de l’exécution de l’infraction ou s’il était en état d’aliénation mentale lui interdisant toute maitrise de soi.
Dans ce dernier cas, il n’encourut pas de sanctions puisque l’article …. du code pénal congolais stipule que n’est pas punissable celui qui était en état de démence au moment de l’infraction…
La notion de responsabilité pénale : toute action ou omission prévue et punie par la loi constitue une infraction qui met en cause la responsabilité pénale de son auteur et entraine sa punition.
Irresponsabilité pénale des malades mentaux : n’est pas punissable celui qui a été contraint à l’infraction par une force à laquelle il n’a pu résister. Article … du code pénal dit qu’il n’y a ni crime ni délit lorsque l’inculpé était en état de démence au moment des faits.
D’autre part, la notion de circonstances atténuantes invoque des anomalies psychiques qui justifient une certaine modération dans l’application des peines édictées par la loi.
Dans ces deux cas, un expert qualifié sur le plan juridique est désigné par le tribunal pour estimer dans quelle mesure la responsabilité et les conflits psychiques de l’inculpé peuvent éclairer les faits et éventuellement atténuer la culpabilité juridique, et provoquer des alternatives plus thérapeutiques à l’emprisonnement ou même à la collation.
La notion de démence :
la démence au sens médical désigne une entité nosologique précise correspondant à un affaiblissement progressif et définitif des facultés psychiques et intellectuelles.
Au sens de l’article ….du code pénal, le terme de démence désigne tous les états psychopathologiques, englobant les états d’affaiblissement intellectuel, les états d’arriération mentale, les états délirants, certaines impulsions, obsessions…
Expertise médico-psychologique :
Article 68 du code de procédure pénale commande au juge d’instruction de procéder à une enquête sur la personnalité des inculpés ainsi que sur leur situation matérielle et sociale.
Expertise en matière de responsabilité médicale
Quel que soit son mode d’exercice, le comportement professionnel du médecin peut être fautif en cas d’homicide ou de blessures par imprudence occasionnés au patient.
Le juge qui instruit l’affaire, désigne un médecin ou un collège de médecins experts à l’effet :
D’étudier le dossier médical saisi, à l’hôpital, à la clinique ou au cabinet
Et examiner la victime
La mission confiée à l’expert médical par le magistrat consiste à :
Déterminer si les soins ont été conformes aux données de la science médicale
Préciser si des fautes ont été commises
Dire si le décès ou les séquelles sont en relation avec les dites fautes.
La faute médicale se définie comme l’erreur que n’aurait pas commise le médecin moyen, normalement avisé, raisonnablement prudent, s’acquittant de sa tâche conformément aux données de la science médicale.
Les articles du code pénal :
1.6 L’EXPERTISE JUDICIAIRE EN MATIERE DE VIOLENCES SEXUELLES
1. Accueil de la victime
2. Examen clinique
3. Les prélèvements
Les modalités de l’expertise judiciaire en matière de violences sexuelles sont fixées par les articles 48 et 49 suivants du code de procédure pénale.
1-Accueil de la victime :
Les circonstances :
Les circonstances ou un médecin peut appeler à examiner une victime d’agression sexuelle sont très diverses.
La victime peut déjà avoir déposé plainte et, dans ce cas, l’examen a lieu sur réquisition de l’autorité judiciaire (le rapport ou certificat établi à l’issue de cet examen médical est remis à l’autorité requérante
Si la victime adulte a d’emblée recours au médecin, celui-ci doit lui expliquer les démarches et lui conseille de déposer plainte.
Si la victime est un enfant et si les violences sexuelles sont avérées, le médecin doit alors aviser l’autorité administrative ou judiciaire.
Les faits peuvent être récents ou anciens, allégués ou avérées, uniques ou répétés dans le cas de l’inceste. Les constatations faites dans le plus près possible de l’agression sont irremplaçables : C’est une urgence médico-légale. En effet, les prélèvements à la recherche de sperme doivent être effectués dans les 72h, de même des lésions aiguës cicatrisent en 8 à 10j, l’œdème pouvant disparaître en quelques heures.
Conditions techniques :
L’examen est effectué dans un environnement médical et paramédical suffisant, dans des conditions techniques comportant au moins une table d’examen gynécologique et un éclairage satisfaisant, permettant la réalisation de prélèvements corrects.
Conditions éthiques et psychologiques :
L’examen ne doit pas nuire ni être source de souffrances supplémentaires.
Les premières minutes sont essentielles et permettent de mettre la victime en confiance.
Quelle que soit la qualité du médecin, l’examen peut t’être source de répercussions psychologiques car : se contrer sur un fait peut le rendre traumatisant ; l’examen médical, quel qu’il soit, est source d’angoisse lorsque la victime est un enfant ; les positions d’examen et les gestes techniques peuvent être ressentis comme ressemblant à la situation agressive.
Il est donc nécessaire : d’informer du motif de l’examen et d’expliquer précisément tout ce qui va être fait pour dédramatiser l’examen ; il s’agit souvent du premier examen gynécologique chez une fillette; d’indiquer à la victime qu’il ne sera possible d’attester dans le certificat que ce qui aura été constaté ; de recueillir le consentement de la victime à toutes les étapes de l’examen ; de respecter la pudeur de la victime ; d’être le moins traumatisant possible en limitant le nombre des examens ; De respecter le secret pour tout ce qui serait sans rapport avec la mission confiée sur réquisition.
2-Examen clinique :
L’examen exige patience et disponibilité.
La présence d’une tierce personne est habituellement recommandée : Membre de la famille, membre de l’équipe médicale pour rassurer la victime et aider le médecin.
2-1-Entretien
L’entretien plutôt (que l’interrogatoire) permet en particulier d’apprécier, selon les cas :
Les circonstances des faits allégués ;
La data et l’heure ;
Le dernier rapport sexuel consenti ayant éventuellement précédé l’agression ;
La notion d’une virginité antérieure ;
La prise d’une contraception ;
La date des dernières règles ;
La notion d’une toilette, d’un changement des vêtements avant l’examen médical ;
Le retentissement émotionnel aigu de l’agression (anxiété, mutisme stuporeux, agitation, difficultés de concentration, comportements automatiques, syndrome confusionnel……….)
S’il s’agit d’un enfant très jeune, l’entretien a lieu d’abord avec la personne accompagnant pour préciser le motif de la consultation, les signes d’appels (asthénie, trouble de croissance, cauchemars, insomnie, modification de l’humeur, repli sur soi ou agressivité, trouble de langage’ absentéisme ou échec scolaire, crainte de démontrer son corps lors d’activités physiques, syndrome dépressif,..), les antécédents de l’enfant, des troubles de développement.
L’entretien permet d’évaluer le comportement de la victime, son niveau intellectuel et émotionnel.
2-2- Examen général:
Il précise :
L’état des vêtements ; déchirés ou souillés par des corps étrangers, du sperme ou du sang.
La présence de stigmates de lutte ou de violence, qui seront recherchés sur tout le corps, en particulier dans les zones de défense (face externe des bras) ou de préhension (au cou s’il y’a eu tentative de strangulation), avec établissement d’un schéma précisant la topographie et la nature des lésions ;
Le poids et la taille ;
Le stade pubertaire, évalué selon la classification de tanner.
2-3- Examen gynécologique :
L’utilisation d’instruments n’est pas systématique, l’inspection suffit souvent.
L’examen a lieu en position gynécologique.
Chez la jeune enfant, il est pratiqué en décubitus dorsal, dans la position dite de la grenouille, bras fléchies, mains sous la nuque, jambes fléchies, talons rapprochés.
On précise :
La présence d’une contracture des adducteurs ;
L’aspect de l’hymen : forme, épaisseurs des bords, œdème, ecchymose, saignement (Il est indispensable de connaître les nombreuses variantes normale de la morphologie de l’hymen ;
L’hymen peut être le siège d’incisures physiologiques, arrondies, n’allant pas jusqu’à l’insertion vaginale; elles se distinguent des déchirures traumatiques aiguës, moins larges, allant jusqu’à l’insertion vaginale, volontiers situées entre 5et7h
Le diamètre de l’orifice hyménal, variable en fonction de l’âge, de l’état pubertaire, de la relaxation de la victime, de la position d’examen ;
L’utilisation du coloscope est utile pour voir l’hymen à plus fort grossissement. La prise de photographies doit être systématique et constitue un élément de preuve.
L’utilisation d’un spéculum, lubrifié à l’eau, permet la réalisation des prélèvements vaginaux.
Le toucher vaginal n’est pas systématique.
2-4- Examen anal :
Il est réalisé en position génu-péctorale.
Là encore, les données de l’inspection sont essentielles.
Il convient d’examiner avec une grande précision la région para anale : sillon inter fessier, fesses, raphé médian à la recherche d’ecchymose créée dans des manœuvres d’écartements.
L’inspection anale nécessite de déplisser doucement les plis radiés : la rupture sphinctérienne est décelable par l’inspection, sur la disparition focalisée des plis radiés, donnant l’aspect dit en trou de serrure(se type de lésion est pathognomonique de traumatisme ; il peut être observé une ou des fissures anales, situés le plus souvent à midi(diagnostic différentiel avec constipation, anite hémorroïdaire et maladie de crohn.
2-5- Examen endobuccal :
A ne pas omettre, il recherche des lésions traumatiques (pétéchies) du voile du palais ou du sillon gingivo-labial...
3-. Les prélèvements:
Les prélèvements à effectuer ont pour but de tenter d’identifier l’auteur de l’agression et de permettre la surveillance médicale de la victime.
A fin de garder leur valeur probante, une précaution médico-légale s’impose : les prélèvements doivent être placés sous scellé par l’O.P.J, policier ou gendarme, en charge de l’affaire.
A partir d’un écouvillonnage peut être pratiquée une recherche de spermatozoïde, des écouvillons sont réalisés lors des examensgynécologique, anal et buccal, étiquetés et numérotés, séchés a l’air avant d’être adressés au laboratoire (l’empreinte génétique)
Toute trace biologique laissée par l’agresseur est recherchée et conservée : trace sur les sous vêtements, poils ou cheveux, trace de sperme recueillie par un peignage pubien fin, grattage sous unguéal ….
Une morsure de la victime par son agresseur, si elle est suffisammentmarquée, fait l’objet d’un relevé ontologique et éventuellement de prélèvement à la recherche de la salive de l’agresseur.
Il convient aussi de :
dépister une grossesse en cours par un dosage de B-HCG,
Dépister une maladie sexuellement transmissible (gonococcie, chlamydia, trichomonas, syphilis) ;
Réaliser les sérologies de départ (HIV, hépatite B et C).
Réaliser des prélèvements sanguins et urinaires à la recherche d’alcool, de toxique sédatif ou de drogues, ayant pu être administrés à l’insu de la victime pour favoriser l’agression (benzodiazépines).
Un prélèvement des cheveux de la victime permet d’établir qu’elle n’était pas auparavant consommatrice de ces molécules.
1.7 IDENTIFICATION EN MEDECINE LEGALE
Identification à partir des os et des dents
Etude comparative des schémas dentaires
La reconstitution faciale
Les taches biologiques
Identification par les empreintes digitales
Les taches de sang et du sperme
L’examen des poils
Les empreintes génétiques
1- L’identification d’un corps à partir des os et des dents
Quelles informations livrent l’examen des pièces osseuses?
Comment identifier la victime méconnaissable?
Identifier un cadavre implique diverses étapes :
Il faut d’abord dégager ses caractéristiques morphologiques et les comparer à des documents ante mortem : photographies, radiographies, comptes rendus opératoires, traces chirurgicales et d’autres renseignements utiles à la reconnaissance de la personne.
La technique anthropométrique :lorsque la putréfaction est achevée, il ne subsiste qu’un squelette, seul indice matériel.
L’anthropométrie s’occupe essentiellement de mesurer certains os, conventionnellement sélectionnés, et d’en déterminer les caractéristiques.
Elle repose sur des bases statistiques. L’éventuelle présence de malformations osseuses, de cals ou de prothèses (plaques métalliques et clous parfois numérotés, nombre et orientation des vis) constitue de précieux points de comparaison avec le dossier médical du sujet disparu.
Il est facile de déterminer l’origine humaine d’os entiers d’adultes, le rapport entre le calibre intérieur et extérieur du corps des os long étant généralement plus faible chez l’homme que chez les animaux.
On peut également estimer, grâce à des tables anthropométriques ou à des formules, la taille d’un sujet, à quelques centimètres près, à partir des os longs de ses membres (fémur, humérus…).
L’examen du squelette indique en outre le sexe et, parfois, l’âge. En effet, le bassin osseux de la femme est plus large, plus évasé, que celui de l’homme; de même, le crâne féminin est plus petit, plus gracile, avec des empreintes musculaires moins marquées.
Quant à l’âge chez l’adulte, le diagnostic repose en partie sur l’aspect de la jonction des côtes avec le sternum (une fossette se creuse avec le temps),ainsi que sur le degré de soudure des pièces sternales et des sutures crâniennes.
Pour ces dernières, la soudure s’effectue entre vingt-deux et cinquante ans dans un ordre déterminé, mais elle reste un indice vague.
L’examen de la structure osseuse, par les modifications qu’elle subit au cours de la vie, apporte des éléments d’appréciation complémentaires. Néanmoins, l’âge d’une victime adulte ne s’estime qu’à quelques années près.
Pour ce qui est des enfants, le diagnostic, beaucoup plus précis, se fonde, d’une part, sur le critère de fermeture des fontanelles et, d’autre part, sur l’apparition et l’évolution des points d’ossification des mains et des pieds.
Enfin, c’est à partir de la morphologie crânienne et de la craniométrie que l’on peut avancer une appartenance ethnique.
Diverses méthodes physiques, chimiques et histologiques mènent à l’appréciation de l’ancienneté des ossements.
La graisse disparaît dans l’os spongieux de plus de dix ans environ, et les protéines n’y subsistent pas plus de cinq ans. Mais la conservation du squelette dépend beaucoup des conditions de milieu, fort variable, ce qui rend la détermination du délai post-mortem incertaine.
2- L’étude comparative des schémas dentaires
Dans certains cas ; catastrophes aériennes ou ferroviaires, incendies, il ne reste des corps que des os éclatés, des fragments rétractés. Comment vérifier si les cadavres considérés peuvent correspondre aux personnes déclarées disparues ?
La carbonisation, capable de détruire tout élément morphologique identifiable, épargne souvent les dents. Outre leur insensibilité à l’action microbienne, elles résistent aux chocs et aux températures élevées; les couronnes, simplement fissurées vers 2300C, n’éclatent qu’aux alentours de 4000C et restent les seuls vestiges utilisables.
L’odontologiste analyse les radiographies panoramiques des mâchoires de la victime, à la recherche de dents incluses ou d’anomalies radiculaires. Il reconstitue le schéma dentaire en tenant compte des restaurations partielles ou totales, des prothèses, des dents absentes (les alvéoles des dents extraites du vivant de la victime sont comblées et à bords lisses, alors que celles des dents perdues après la mort sont vides et à bords aigus).
Ce relevé dentaire permet des comparaisons avec les renseignements fournis par les chirurgiens-dentistes traitants.
L’expert, n’occultant ni ses doutes ni ses incertitudes, essaie par exemple d’expliquer les discordances observées entre le schéma dentaire qu’il a établi et des fiches de soins dentaires, souvent anciennes et incomplètes. Si la fiche dentaire manque, on devra se contenter de superposer une photographie sur laquelle le disparu sourit à celle de la denture à analyser. Une carte d’identité dentaire faciliterait grandement les investigations.
Chez les enfants, l’âge s’établit d’après l’ordre d’apparition des dents (dentition lactéale, mixte, adulte) et leur degré de minéralisation.
Chez l’adulte, l’examen au microscope des coupes fines d’incisives ou de canines donne la possibilité de noter les modifications dues au vieillissement: usure de l’émail, dégradation du tissu de soutien, apposition de cément et de dentine, résorption et transparence de la racine.
Seule la combinaison de plusieurs de ces caractères (méthode de Gustafson) fournit une indication de l’âge, avec toutefois une marge d’incertitude importante, de l’ordre de cinq ans.
Quant au groupe sanguin (A, B, O), il peut être connu à partir de quelques dizaines de milligrammes de poudre de dent. Les caractéristiques de groupe s’y conservent beaucoup plus longtemps que dans les globules rouges, qui disparaissent rapidement car biodégradables.
3- La reconstitution faciale et la phrénologie
L’expert, à la manière du sculpteur, reconstitue, à l’aide d’une pâte, les muscles et la peau. Il se fonde sur ce qui témoigne de l’orientation des muscles et de leur puissance (profondeur, largeur des sillons laissés par leurs insertions). Cet «habillage» du crâne autorise une identification visuelle du cadavre.
L’expert peut également superposer une photographie de la tête de la personne recherchée à celle de la boîte crânienne, prise sous un même angle, afin de relever une possible compatibilité d’identité.
La phrénologie “interprète la personnalité à travers la lecture des bosses du crâne.”
Grâce à ce “langage du crâne”, on cherche à savoir sitel ou tel individu “présente la bosse du crime...”
Cette théorie est aujourd'hui considérée comme erronée.
Il pose cependant le principe de la localisation cérébrale.
La phrénologie “interprète la personnalité à travers la lecture des bosses du crâne.”
Grâce à ce “langage du crâne”, on cherche à savoir sitel ou tel individu “présente la bosse du crime...”
Dès 1850, on pense que la personnalité d’un individu peut se déterminer en mesurant les bosses sur le crâne. Gall, anatomiste allemand, différencie à l’époque une trentaine de parties dans le cerveau, dont chacune se rapporte à une faculté intellectuelle.
Entre 1800 et 1850 l'examen des conformations extérieures va entraîner celui de milliers de crânes : de criminels, de fous, de génies...
4- Traces biologiques
Crimes de sang, viols, cambriolages, etc., laissent des traces, pas toujours faciles à découvrir.
Sur les lieux de l’infraction, sur les habits ou sous les ongles de la victime, il n’est pas rare de déceler des empreintes digitales, des poils, des taches de sang, de sperme ou de salive… tous utiles à l’enquête.
La plupart des problèmes formulés par le magistrat se résolvent par la recherche et la mise en évidence d’une similitude entre pièce à conviction et objet de comparaison. Ainsi, une simple trace de morsure a permis l’identification d’un violeur meurtrier grâce à ses empreintes dentaires!
5- L’identité par les empreintes digitales
La qualité de la preuve que les empreintes digitales fournissent à la justice s’avère souvent décisive.
Les dessins épidermiques, particulièrement nets à la pulpe des doigts, caractérisent l’être humain. Inaltérables, invariables au cours d’une vie, individuels, ils correspondent aux alignements des crêtes de papilles dermiques, disposées plus ou moins parallèlement.
Les orifices des glandes sudoripares, ouverts au sommet de ces crêtes, laissent sourdre la sueur, sécrétion fréquemment enrichie de contaminations lipidiques d’origine sébacée. Il s’ensuit un décalque du dessin digital sur le support en une empreinte graisseuse, qu’il est possible de révéler par divers procédés: poudres (substances colorantes conventionnelles, magnétiques ou fluorescentes), réactifs chimiques (vapeurs d’iode pour la révélation des lipides, vapeurs de cyanoacrylates polymérisant avec les acides aminés de la sécrétion, nitrate d’argent réagissant avec le chlorure de sodium).
L’empreinte est ensuite photographiée en vue de sa conservation et de son identification, dans un premier temps pour la comparer avec celles dont disposent les services de police.
A partir de l’impression des crêtes papillaires d’un seul doigt, la coïncidence d’une quinzaine de points singuliers entre comparant et comparé permet l’identification. La moindre discordance suffit à rejeter la similitude.
Cette méthode, très utilisée pour l’identification des récidivistes (les empreintes associées des dix doigts sont répertoriées dans un fichier spécial), souffre, hélas, trop souvent de l’absence de documents de référence(les empreintes digitales ont été supprimées des cartes nationales d’identité). Reste toutefois la comparaison des empreintes des suspects avec les traces latentes découvertes.
Par ailleurs, le recueil des empreintes digitales est encore possible sur des doigts putréfiés ou momifiés (peau plissée), après ramollissement par réhydratation dans l’alcool acétique à 20 p. 100.
D’autres signes, gravés dans la peau (tatouage, cicatrice), peuvent aussi «faire parler» un cadavre.
6- Les taches de sang ou de sperme
Un examen à la lumière du jour ou en lumière artificielle blanche suffit le plus souvent à établir la nature biologique d’un matériel suspect.
La lumière bleue ou rouge assure un meilleur contraste sur certaines surfaces, alors que l’observation en lumière ultraviolette révèle les souillures luminescentes dues à certains fluides biologiques, et en particulier au liquide séminal.
La situation, le nombre et l’apparence des taches ; leur taille, leur forme (variable en fonction de l’angle que forme la trajectoire de chute avec le support), leur couleur, leur texture ,renseignent sur la séquence des événements.
Lorsque l’objet taché ne peut être saisi, le prélèvement s’effectue soit par grattage, si la surface est lisse et non poreuse, soit par essuyage, dans le cas contraire. La tache sera ensuite transférée sur des compresses de coton stérile imbibées d’eau distillée puis soigneusement séchée afin d’éviter la dégradation de la matière organique. Il est en outre nécessaire d’étudier parallèlement un fragment de support vierge de toute tache.
6-1- L’identification du sang
Les taches de sang sont difficiles à identifier comme telles à la simple vue et peuvent être confondues avec bien d’autres traces de teinte analogue.
Certaines méthodes, dites d’orientation, apportent seulement une forte présomption. Ainsi, le pigment des globules rouges, l’hémoglobine, a la propriété de décomposer l’eau oxygénée avec libération de dioxygène. Celui-ci est fixé par une substance, la benzidine, qui devient de ce fait bleu intense (recherche de l’activité peroxydasique du sang).
Cette réaction, d’une extrême sensibilité, se révèle positive avec d’autres produits (jus de fruits, certaines substances minérales).
Il faut donc confirmer ces résultats positifs non spécifiques par des réactions de certitude.
L’identification peut se faire par l’obtention et la mise en évidence de certains des dérivés chimiques caractéristiques de l’hémoglobine.
On recherche, par exemple, au spectroscope l’hémochromogène alcalin, un dérivé chimique obtenu à partir de l’oxyhémoglobine du sang; son spectre présente deux maxima d’absorption dans le visible. On peut également traiter l’hémoglobine par un acide: elle se dissocie alors, et l’une de ses parties donne le chlorhydrate d’hématine qui cristallise en prismes allongés à angles aigus, brun violacé, caractéristiques (cristaux de Teichmann).
Mais s’agit-il de sang humain ou de sang animal?
La méthode des sérums précipitant permet de répondre à la question. En diluant la substancedans du sérum physiologique, les anticorps (immunoglobulines G) passent en solution; l’addition d’un sérum antihumain (c’est-à-dire contenant des anticorps anti-immunoglobulines G) entraîne une agglutination antigène-anticorps dans le cas du sang humain.
La technique consiste à ajouter au surnageant, obtenu après centrifugation de la solution, des hématies humaines sensibilisées. La sédimentation de ces dernières au fond du tube signale l’absence d’immunoglobulines G libres.
En revanche, l’agglutination de ces hématies – elles restent alors en suspension dans le tube montre que la solution renferme toujours les anticorps antihumain, et qu’il s’agit donc de sang d’origine animale.
Les groupes sanguins humains classiques (A, B, O), héréditairement transmissibles, s’ils confèrent une valeur absolue d’exclusion, n’ont qu’une valeur relative d’indication quant à l’identification.
Cependant, dans une tache de sang desséché et déjà ancienne, les agglutinines ont disparu et les globules rouges ont été détruits. Seuls les agglutinogènes de ces derniers persistent et diffusent dans le liquide de dilution. Ils seront détectés par des sérums tests renfermant des anticorps spécifiques (agglutination des antigènes correspondants).
Malheureusement, certains supports s’opposent à la formation du précipité par un sérum antihumain alors que d’autres absorbent les agglutinines ou les agglutinogènes, rendant les méthodes inopérantes.
En fin de compte, dès que quelques noyaux de globules blancs (seules cellules sanguines nucléées) subsistent dans le prélèvement, mieux vaut analyser l’ADN.
6-2- Le dépistage des taches de sperme
Les taches de sperme n’étant pas colorées, leur repérage s’avère plus difficile que celui du sang.
Leur aspect varie suivant la nature du support: taches jaunâtres empesant l’étoffe, pellicule brillante sur support lisse… La fluorescence, bleu violacé intense en lumière ultraviolette, constitue le caractère le plus utile pour orienter les recherches.
La violence sexuelle sera évoquée si la macération de tache révèle la présence d’une enzyme prostatique, très concentrée dans le sperme: la phosphatase acide, stable même au-delà d’un an dans des échantillons secs. Par la teneur normale de leur sperme en cette enzyme, les sujets azoospermiques ne passent pas au travers du diagnostic rétrospectif de l’acte sexuel.
La présence d’un constituant chimique, la choline, procure une présomption supplémentaire. Les spermatozoïdes observés au microscope après coloration, aisément reconnaissables, même plusieurs jours après leur émission, confirment le diagnostic.
D’autres substances biologiques peuvent également être caractérisées dans une macération de tache: salive riche en amylase, urine détectée par la présence d’urée et la valeur du rapport urée-chlorures, produits de digestion recherchés dans les matières fécales. Il n’est pas exceptionnel que l’examen microscopique du prélèvement révèle aussi des cellules.
On peut ainsi préciser l’organe dont elles proviennent: cellules vaginales dans le sang menstruel, cellules cubiques à gros noyau dans le sang d’origine nasale, cellules provenant de lésions viscérales, comme ces débris de fibres cardiaques retrouvés sur une balle ayant traversé le cœur.
7- L’examen des poils (ou des cheveux)
Très résistants aux agents de destruction, les poils sont des indices naturels fréquents sur les lieux de crimes ou d’accidents.
S’agit-il de poils tombés d’une fourrure ou de poils humains? De quelle région du corps proviennent-ils? ہ quel individu ont-ils appartenu?
L’observation macroscopique et microscopique aide à résoudre ces problèmes médico-légaux.
L’indice médullaire (rapport du diamètre médullaire moyen à celui du diamètre moyen de la tige) est toujours inférieur à 0,38 chez l’être humain, supérieur à 0,50 chez la plupart des animaux.
De plus, par son canal médullaire étroit ou absent, son écorce épaisse, sa cuticule lisse, le poil humain se distingue du poil animal à large canal médullaire, à écorce mince et cuticule à aspérités.
La couleur du poil, son aspect et sa forme (souple, ondulé ou bouclé, à section ovalaire chez les Blancs; frisé, à spires serrées et à section elliptique chez les Noirs africains), son degré de blanchiment, la présence de teinture ou une décoloration, constituent d’utiles informations.
Mais, du fait de leurs caractères différentiels peu nombreux, trop instables d’un sujet à l’autre, et d’une variation individuelle parfois importante (d’où, si possible, la nécessité de disposer pour l’examen d’au moins six échantillons), la détermination de l’appartenance des cheveux ne peut être que très relative, à moins d’utiliser, s’il subsiste les racines, des sondes à ADN.
Néanmoins, ils apportent à l’enquête des présomptions supplémentaires s’ajoutant à d’autres déjà recueillies.
8- Les empreintes génétiques
Les personnes diffèrent parce que leur ADN (acide désoxyribonucléique) comporte des dissemblances. Cette molécule, très résistante (elle peut rester stable pendant plusieurs années), présente dans chaque noyau cellulaire, contient l’information génétique. La technique des empreintes génétiques, applicable à l’analyse des échantillons renfermant de l’ADN, est surtout utilisée pour la recherche des auteurs d’agressions sexuelles ou de crimes de sang et pour l’identification de cadavres.
ADN : Acronyme d’Acide Désoxyribo Nucléique. L’ADN est le principal constituant des chromosomes. L’homme possède 23 paires de chromosomes présents dans le noyau de chaque cellule. Ce patrimoine génétique est hérité pour moitié de son père et pour moitié de sa mère. L’ADN est une très longue molécule propre à chaque individu. Il existe une exception pour des jumeaux homozygotes (vrais jumeaux provenant du même œuf) qui possèdent un ADN identique. Ce qu’on désigne communément par ADN est l’ADN du noyau, soit l’ADN nucléaire. Il existe un autre ADN appelé : ADN mitochondrial.
ADN mitochondrial : ADN situé dans des petits organismes présents dans les cellules humaines : les mitochondries. Cet ADN se transmet uniquement par la mère. Dans une même lignée maternelle, tous les individus posséderont le même ADN mitochondrial. Cet ADN est beaucoup moins discriminant que l’ADN du noyau, dit ADN nucléaire. Des mutations peuvent apparaître et se transmettent alors aux générations suivantes.
Le découpage dépend de l’enzyme ou du jeu d’enzymes employé.
Chargées négativement, les portions d’ADN obtenues (les RFLP, pour polymorphisme de longueur des fragments de restriction) seront séparées en fonction de leur taille grâce à une migration dans un champ électrique (électrophorèse sur gel).
Par action de l’acide chlorhydrique, la double hélice de chacune d’elles se clive en ses deux chaînes constituantes, ou brins. Après transfert et fixation sur membrane (méthode de Southern, du nom de son inventeur), la détection spécifique des régions polymorphes de l’ADN mono brin s’effectue par leur appariement (hybridation) à des sondes marquées (courtes séquences radioactives d’ADN mono brin, complémentaires du fragment d’ADN à explorer).
L’utilisation successive de plusieurs sondes différentes accroît le pouvoir de discrimination. Révélés indirectement par impression d’un film radiographique (l’image obtenue est appelée autoradiographie), les fragments d’ADN hybrides apparaissent sous forme d’un code à barres qu’il faut analyser.
ADN en trop faible quantité ou altéré: l’amplification génique ou PCR La PCR, ou réaction de polymérisation en chaîne, est une méthode assurant la multiplication, c’est-à-dire l’amplification, autant que nécessaire de l’ADN extrait d’un échantillon.
Elle permet donc l’analyse de quantités infimes de matériel génétique. Ainsi, l’ADN provenant d’un seul bulbe pileux, soit un milliardième de gramme, peut être amplifié rapidement.
Les résultats sont obtenus en effet en vingt-quatre à quarante-huit heures, au lieu de huit jours minimum pour le Southern blot, du fait de la disparition de certaines phases: digestion enzymatique, transfert, hybridation, autoradiographie.
La répétition de cycles à trois étapes aboutit à une multiplication de la séquence d’ADN concernée (environ un milliard de copies de la région initiale, obtenues après trente cycles). Après rupture par la chaleur (95 0C) des liaisons entre les deux chaînes, ou brins complémentaires de l’hélice (dénaturation), des amorces spécifiques se fixent sur chacun des brins, de part et d’autre de la région d’ADN à amplifier (hybridation).
C’est alors que, à partir de ces points d’ancrage, une enzyme cellulaire (une ADN polymérase, la Taq polymérase) reconstitue un nouveau brin d’ADN, en regard du brin original (élongation suivant la règle de l’appariement spécifique des bases complémentaires), grâce aux nucléotides présents dans le milieu réactionnel, et ainsi de suite. Après séparation électrophorétique des portions d’ADN amplifiées, la coloration du gel donne directement leur taille par rapport à une échelle.
Technique prépondérante en cas de viol (l’empreinte obtenue est comparée à celle du suspect, établie à partir d’un prélèvement de sang de ce dernier), elle est aussi utilisée pour reconstituer les corps mutilés à partir des fragments humains retrouvés, par exemple, sur le site d’une catastrophe collective.
Mais la méthode a ses limites: des risques de contamination de l’échantillon sont à craindre si l’on ne s’entoure pas de toutes les précautions nécessaires.
Quelle que soit la méthode employée (Southern blot ou PCR), pour chaque fragment d’ADN visualisé l’interprétation des résultats prend en compte le nombre d’allèles et leur fréquence de survenue dans la population concernée.
Les différences entre les individus sont identifiées par la taille des fragments d’ADN (sous forme de bandes), et donc par leur position sur la membrane pour la Southern ou dans le gel pour la PCR.
Pour tout individu, à chaque chromosome hérité du père correspond l’homologue provenant de la mère; le matériel génétique se trouve donc en deux exemplaires. Pour un même locus (région de l’ADN), une ou deux bandes (allèles) seront observées selon que le sujet est homozygote (il a hérité de deux allèles identiques, donc de même taille) ou hétérozygote (deux allèles différents). Si les bandes à comparer ont des tailles différentes, il y a exclusion: les empreintes établissent la différence des individus.
5- Conclusions :
Chaque individu a des caractères spécifiques permettant, avec plus ou moins de difficultés, son identification.
L’identification peut être motivée par un intérêt pénal ou civil.
L’identification peut être comparative ou reconstructrice
Une trace négligeable peut être à la base de l’identification d’un individu.
L’examen de l’ADN constitue actuellement une méthode de choix en matière d’identification.
Plusieurs méthodes d’identification doivent être appliquées, quand c’est possible, sur un même corps ou des restes de corps pour un maximum de certitude.
L’identification des victimes de catastrophes collectives sont difficiles à cause de la multitude des corps à reconnaître et leur altération, de la coexistence d’équipes de secours et de la tension psychologique extrême.
1.7 Rapport de l’expertise médicale
Aussi bien au civil qu’au pénal, le ou les experts médicaux sont tenus de rédiger un rapport médico-légal au terme de leur mission. Ce rapport constitue un témoignage écrit d’ordre médical concernant un fait judiciaire, c’est un dossier officiel versé au dossier procès.
Les conséquences du rapport médico-légal sur les décisions de justice ou des procès sont importantes. C’est pourquoi le rapport doit fournir, non pas une opinion mais une démonstration motivée capable d’éclairer le juge dans la prise de sa décision.
En matière civile, l’expert médical est tenu de déposer son rapport écrit dans les délais fixés par le jugement qui ordonne l’expertise. Même quand plusieurs experts sont désignés, un seul rapport sera dressé et déposé au greffe du tribunal ou de la cour.
En matière pénale, au terme des opérations d’expertise, le ou les experts rédigent un seul rapport qui doit contenir la description des desdites opérations ainsi que leur conclusion.
A la différence du certificat médical, le rapport d’expertise doit être un véritable compte rendu détaillé de toutes les observations et investigations ainsi que de tous les examens que le médecin a effectués lors des différentes phases de l’examen du blessé, de l’inculpé, du cadavre ou tâches et débris.
Le rapport d’expertise médico-légale est structuré en 6 parties :
Le préambule
L’exposé des faits
L’étude des documents médicaux
Les données de l’examen médical
La discussion
La conclusion
Préambule
Cette partie du rapport d’expertise, qui en constitue la 1ère page, doit rappeler :
L’identité, la qualité et l’adresse du médecin expert
L’identité de l’autorité judiciaire qui l’a commis ou requis
La mission qui lui a été confiée
Le serment écrit
La date de l’expertise
Exposés des faits
Expertise médicale, cette partie du rapport rappellera, brièvement, l’histoire de l’accident, ce qu’est devenue la victime, son transport, les constatations qui ont été faites, les soins qui lui ont été données, les suites opératoires, la date à laquelle l’expertisé a repris ses occupations.
Autopsie : les commémoratifs constituent un résumé des faits et circonstances de découverte du corps rapporté par l’officier de police judiciaire chargé de l’affaire ou commis par le magistrat instructeur.
Les documents médicaux
Dans cette partie du rapport d’expertise seront énumérées et mentionnées toutes les pièces fournies par les parties et utiles à la discussion du cas.
Il s’agit notamment des différents certificats médicaux, des comptes rendus opératoires, des comptes rendus d’examens radiographiques, des résultats d’examens biologiques et ceux des examens spécialisés.
En matière d’autopsie, cette partie du rapport reproduira les pièces du dossier médical du défunt quand le cas se produit.
Examen médical
Pour le blessé, l’expert médical doit noter :
Son statut
L’état général
Les différentes lésions traumatiques
Les résultats des examens complémentaires
Les avis spécialisés
Pour l’autopsie, le médecin légiste devra décrire :
Toutes les constatations relevées à l’examen externe, les caractères d’identification, les phénomènes cadavériques…
L’aspect anatomique et anatomopathologique de tous les organes, viscères et parois.
Discussion
Dans ce chapitre du rapport, toutes les constatations médicales doivent être résumées et interprétées dans un style clair, dépouillé des termes techniques, compréhensible par les magistrats.
Dans l’expertise médicale de dommage corporel, la discussion s’attachera à expliquer et démontrer :
La réalité du traumatisme
La relation entre l’accident et les lésions séquellaires constatées
Le retentissement des lésions pathologiques sur la vie professionnelle, la vie personnelle et la vie d’agrément éventuellement.
Les souffrances endurées, un préjudice esthétique.
Dans le cas d’autopsie, la discussion doit expliquer :
La détermination de la forme médico-légale de la mort
Les circonstances du décès
Les hypothèses sur les instruments utilisés
ART DE TEMOIGNAGE EN JUSTICE
1-Introduction
Pour rendre la justice, il est nécessaire d’avoir une bonne appréhension des faits médicaux dans toutes ses dimensions. C’est pourquoi les magistrats sollicitent l’avis des médecins, soit par une réquisition (procureur), soit par ordonnance (juge d’instruction).
Les experts habilités par la justice apportent un éclairage sur certains aspects d’une affaire pour permettre aux magistrats de prendre leur décision en connaissance de cause.
Le médecin peut être appelé à agir en qualité de témoin et expert au tribunal. Ce sont des conditions prévues par les art.17-21,48 du CPP et 32-37 du CPC.
Les médecins sont témoins ordinaires; interpréter des faits sur la base de connaissances médicales fait d'eux des témoins experts, nécessaires pour présenter leurs opinions sans parti pris vers le côté qui les appelle.
Avant tout, l'expert doit faire preuve d'impartialité et agir de bonne foi et avec loyauté (art.50 du CPP).
Le rôle du témoin expert consiste à aider et à conseiller le tribunal en exprimant son opinion au sujet de la norme de pratique et du lien de causalité.
Son rôle ne consiste pas à se faire l'avocat de l'une ou l'autre des parties.
Circonstances
Devant qui ?
Les médecins peuvent être appelés à témoigner en cour, devant un comité de discipline ou devant tout autre tribunal. Souvent on demandera au médecin de témoigner en sa qualité de médecin traitant qui, à ce titre, dispose personnellement de renseignements factuels sur les soins prodigués au patient. En règle générale, le médecin traitant n'aura pas, lors de son témoignage, à se prononcer sur le travail des autres personnes.
B) En qualité de qui ?
En justice les médecins peuvent être sollicités comme :
Témoin expert
Sont les médecins légistes, le rôle du témoin expert consiste à indiquer à la cour la norme de pratique qu'il convient d'appliquer pour évaluer le travail du médecin défendeur.
Le médecin non expert
Donc tout médecin peut être sollicité par un magistrat pour « l’éclairer sur un point précis » qu’il ne peut élucider par lui-même.
Dans le cadre civil, le magistrat recourt à l’intervention du médecin pour :
Estimer les différents éléments du préjudice corporel, ITT, IPP
Etablir la preuve biologique d’une paternité
Evaluer le niveau d’autonomie d’une personne dans le cadre de la législation sur les incapables majeurs
Dans le cadre pénal, le juge peut demander l’intervention du médecin pour :
Etablir la preuve médicale d’un crime ou d’un délit à travers la détermination de la cause de mort, l’identification d’une tâche, dosage de l’alcool, appréciation d’une erreur médicale.
Qualifier l’infraction par l’évaluation de l’ITT ou l’existence d’une infirmité.
Apprécier le degré de responsabilité pénale de l’inculpé par l’expertise psychiatrique.
Le médecin-inculpé
Le médecin peut être appelé à comparaître devant un tribunal comme inculpé. Pour sa propre défense, il doit respecter les règles de sa profession (respect du malade, sauvegarde du secret médical, respect des confrères).
3. Lignes directrices
Le médecin appelé à agir en qualité de témoin expert doit avant tout se demander honnêtement s'il possède les compétences requises pour exprimer une opinion compte tenu des circonstances de l'affaire.
Il pourrait estimer qu'un autre médecin, possédant une expérience différente ou plus vaste que la sienne ou exerçant dans une autre discipline, serait plus à même d'évaluer le travail du médecin défendeur. Les médecins ne doivent toutefois pas croire que seuls les spécialistes de premier rang sont qualifiés pour agir à titre de témoins experts. Bien au contraire, un omnipraticien expérimenté est la personne la mieux qualifiée pour exprimer une opinion à propos du travail d'un autre omnipraticien.
Voici quelques lignes directrices à se rappeler avant et pendant un témoignage :
a) Préparation
Déterminer, en premier lieu, si ce qui lui est demandé, relève du secret professionnel médical (C’est l’exercice même de la médecine qui est à l’origine du secret médical et qu’Il n’y a pas de médecine sans confiance, de confiance sans confidence et de confidence sans secret).
Révisez tous les actes de procédure légale, dossiers médicaux, déclarations et transcriptions pertinents à la poursuite.
Avec l'aide de l'avocat, familiarisez-vous avec la nature et le contenu de toutes les pièces qui vous seront présentées pendant votre témoignage.
Essayez de prévoir avec votre avocat la teneur des témoignages que pourraient présenté les autres témoins afin de bien saisir la théorie de la cause et soyez prêt à expliquer toute incompatibilité pouvant être relevée.
Révisez avec l'avocat les éléments de preuve qu'il souhaite que vous présentiez à la cour.
Confirmez auprès de votre avocat la date, l'heure et l'endroit précis où vous serez appelé à témoigner, et quels sont les dossiers et autres documents que vous devrez apporter avec vous.
Maitriser le déroulement des débats de la manière suivante (art.83 du code d’OCJ):
le requérant expose les moyens ;
les parties adverses présentent leurs observations ;
le ministère public donne les moyens ;
le tribunal clôt les débats et prend l’affaire en délibéré.
b) Art de Témoigner
Ayez une tenue soignée.
Soyez frais et dispos, cela vous aidera à demeurer calme et attentif.
Saluez le président de la chambre ou du tribunal en utilisant le terme ou le modèle adapté.
Indiquez vos titres professionnels et décrivez votre expérience. Vous aurez probablement à soumettre un curriculum vitæ à l'avocat, mais il est utile d'en faire un résumé dans votre rapport en y présentant les détails les plus pertinents. Par exemple, « Je suis (nom de la spécialité) et j'ai obtenu le titre de … en (année). Je pratique à titre de (nom de la spécialité) à (nom de la ville) depuis … ans. J'ai occupé jusqu'à tout récemment la fonction de ….à l'hôpital ……. de ….. et j'ai également été……….. à la faculté de médecine. »
Résumez vos propos et concluez. Normalement, cette section du rapport contient votre analyse et votre opinion sur la question à l'étude. Dans une poursuite pour négligence ou faute professionnelle, par exemple, l'expert devrait indiquer s'il y a des manquements concernant les soins médicaux prodigués, et le cas échéant, formuler des commentaires à ce sujet en indiquant si ces manquements ont causé ou non un préjudice direct au patient. La tendance est aussi de demander aux experts de non seulement fournir leur opinion, mais aussi de commenter et de distinguer d'autres possibilités ou des avis contradictoires concernant les questions en cause.
Dites toujours la vérité simplement et sans tergiverser.
Écoutez chaque question attentivement et attendez que la question ait été formulée au complet avant d'y répondre. Demandez à l'avocat de répéter ou de reformuler toute question que vous n'avez pas comprise.
Répondez uniquement à la question qui vous est posée; n'émettez pas d'hypothèses et ne fournissez pas de renseignements non sollicités.
Parlez fort et exprimez-vous clairement en répondant à chaque question de façon directe et positive; dans la mesure du possible, utilisez vos propres mots, tout en adoptant un niveau de langage que la cour ou le tribunal pourra comprendre.
Gardez votre sang-froid; ne vous mettez pas en colère et ne vous engagez pas dans des discussions avec l'avocat, peu importe l'intensité de son interrogatoire.
Si l'avocat soulève une objection à une question ou à une réponse, attendez que le tribunal se prononce sur l'objection avant de poursuivre votre témoignage.
Il va sans dire que ces lignes directrices sont très générales. Le médecin qui a des questions ou des préoccupations au sujet de la procédure ou des faits particuliers de la cause devrait en faire part à l'avocat bien avant la date prévue de son témoignage.
c)Points forts à retenir
Le magistrat choisit le médecin expert en fonction de sa compétence pour la mission qu’il lui confie. Toutefois, le magistrat peut choisir un médecin non expert, si la mission réclame une compétence particulière et s’il estime que ce médecin la possède plus qu’un autre.
L'expert doit se baser sur son expérience personnelle et sur ce qui est considéré comme étant les pratiques médicales usuelles ou acceptables auxquelles des collègues placés dans des circonstances semblables auraient eu recours. Il doit considérer soigneusement la formation, l'expérience et les compétences du médecin défendeur ainsi que l'équipement, les installations et les autres ressources dont il disposait. Certains sont d'avis qu'en dernière analyse, le témoin expert devrait se demander si la complication ou le résultat du traitement aurait été le même si le traitement en question avait été prodigué par n'importe quel autre médecin raisonnablement prudent. Si la réponse est oui, on jugera probablement que le médecin défendeur n'a pas manqué à ses obligations envers le patient.
Le témoin expert ne devrait pas formuler une opinion au sujet de la qualité de soins médicaux prodigués dans le passé, il a l'avantage de pouvoir examiner rétrospectivement l'ensemble des faits. Il importe donc qu'il tienne compte de cet état de fait. Il importe également que le témoin expert évalue le travail du médecin défendeur en fonction des normes de pratique en vigueur lors de la survenue de l'événement. Les normes de pratique changent rapidement, et il serait injuste d'évaluer le travail d'un médecin à la lumière de normes de pratique postérieures à l'événement.
Les médecins ne sont pas obligés d'agir en qualité de médecins experts à la demande d'un avocat représentant un demandeur ou un défendeur dans le cadre d'une action en justice; en fait, les médecins sont libres de choisir s'ils désirent ou non agir à ce titre. Les médecins qui acceptent d'assumer le rôle de médecins experts devraient posséder les compétences et l'expérience pertinentes qui leur permettent de se prononcer sur la question en cause et d'exprimer l'opinion qui leur a été demandée. En tant qu'expert, le médecin devrait toujours s'assurer que l'avocat lui remette tous les documents pertinents pour connaître l'ensemble des questions et des faits pertinents sur lesquels il sera appelé à fonder son opinion. Ces documents devraient comprendre les actes de procédure, tous les dossiers médicaux pertinents, les transcriptions des témoignages donnés lors des interrogatoires préalables et, le cas échéant, les rapports produits par d'autres experts. Le médecin expert devrait toujours porter une attention particulière aux directives formulées par l'avocat et s'y conformer.
Avant d'accepter d'agir à titre d'expert, le médecin devrait discuter avec l'avocat des honoraires qui lui seront versés pour l'examen des documents et la production de son rapport. Cette discussion devrait également porter sur les heures que le médecin devra consacrer pour se préparer à comparaître comme témoin devant la cour. Au terme de cette discussion, le médecin expert voudra vraisemblablement consigner par écrit l'entente conclue avec l'avocat et faire parvenir à celui-ci une copie de cette entente.
Les experts établissent un rapport qu’ils remettent au magistrat, mais le magistrat peut ou non suivre l’avis du médecin expert en fonction de son intime conviction et peut à tout moment ordonner une contre-expertise.
Le rapport du médecin expert n'a pas à respecter un plan prédéterminé; toutefois, la plupart des avocats s'accordent à dire qu'il est plus facile de consulter un rapport structuré dont les diverses sections sont identifiées par des titres.
Répressions
Dans le cadre de témoignage, le tribunal peut intenter des actions contre un médecin en cas de :
Le refus d’obtempérer à la réquisition ou de prêter serment (art.52 du CPP) ;
Déclaration inexacte ou faux certificats ; des faux commis en écritures (art.124 du CP)
Des faux témoignages (art.128-132 du code pénal et) et témoin défaillant art.35 du CPC.
Conclusion
Doit être précise, claire, concise et dans l’ordre aux questions contenues dans la mission.
Rédaction et dépôt du rapport
Le rapport d’expertise médico-légale doit est toujours rédigé et dactylographié sur papier libre en 3 exemplaires. 2 seront déposés au greffe de la juridiction qui a désigné le médecin et le 3ème conservé par le praticien.
En matière civile, contrairement au pénal, toutes les pages sont timbrées.
Le rapport est toujours daté et signé par le médecin expert.
Le rapport d’expertise médicale est déposé au greffe du tribunal ou de la cour contre une attestation de dépôt. Il peut être expédié par lettre recommandée s’il s’agit d’une expertise confiée par une juridiction éloignée.
1.12 Documents de Médecine Légale
1. Introduction
2. Rapport médical
3. Attestation médicale
4. Certificat d’aptitude physique
5. Réquisition médicale
6. Certificat de décès
7. Certificat de naissance
8.Certificat prénuptial
INTRODUCTION
Les documents de la médecine légale sont appelés les certificats médicaux.
Objectifs
– Préciser les règles générales d’établissement des certificats médicaux et leurs conséquences médico-légales.
– Préciser les principes de la législation concernant le décès et l’inhumation.
– Préciser les principes de la législation concernant les prélèvements d’organes.
Principes généraux
● Un certificat médical doit être délivré à la demande de l’intéressé.
● Le médecin ne peut pas le refuser à celui qu’il a examiné. Le malade est toujours en droit d’exiger de son médecin traitant la remise d’un certificat exposant les constatations faites sur sa personne et également, à défaut d’ordonnance proprement dite, d’une attestation ou d’un document indiquant les traitements prescrits et les remèdes ordonnés.
● Un certificat médical ne doit être délivré qu’à l’intéressé lui-même, car seul le malade peutdisposer de son secret. C’est du malade seul que dépend le sort des secrets qu’il a confiés àson médecin, mais il est en droit de connaître les constatations médicales qui ont été faitessur sa personne et de faire libre usage des certificats médicaux le concernant ; le secret médicalne lui est pas opposable. En cas de décès, le certificat est remis aux ayants droit pour faciliterl’obtention des avantages auxquels ils peuvent prétendre.
● Le certificat médical engage la responsabilité du médecin, responsabilité pénale, civile et déontologique.
● Le médecin doit s’efforcer de faciliter l’obtention par son malade des avantages sociaux auxquelsson état lui donne droit, sans céder à aucune demande abusive. Toute fraude, toute indicationinexacte des honoraires perçus et des actes effectués, tout abus de cotation sont interdits.
● Les certificats sont établis sur papier libre.
● Tout certificat doit comporter obligatoirement deux identités, sous peine de nullité:
– Celle du médecin avec son adresse et sa signature qui doit être manuscrite.
– Celle de l’intéressé ou la mention, en cas de doute, « qui m’a déclaré se nommer » et, pourtout certificat susceptible d’être produit en justice, la mention « remis en main propre à l’intéressésur sa demande pour faire valoir ce que de droit ».
Tout certificat doit être daté du jour de l’examen.
● Si le médecin doit la vérité à son malade, il n’a pas à lui dire dans tous les cas la vérité.
Pour des raisons légitimes que le médecin apprécie en conscience, un malade peut être laissédans l’ignorance d’un diagnostic grave ou d’un pronostic grave. Pourles mineurs ou incapables majeurs, le certificat est remis respectivement aux parents et aututeur.
c. Infractions
Dans le cadre de délivrance de certificats médicaux, le tribunal peut intenter des actions contre un médecin en cas de :
Le refus d’obtempérer à la réquisition ou de prêter serment (art.52 du CPP) ;
Déclaration inexacte ou faux certificats ; des faux commis en écritures (art.124 du CP), « Sera puni d’une amende de 25 F à 2 000 F et de servitude pénale de 6 mois à 5 ans, tout médecin ayant, délivré des faux certificats ».
Des faux témoignages (art.128-132 du code pénal et) et témoin défaillant art.35 du CPC.
délit de corruption (les articles 147-150 du CP punissent de servitude pénale la corruption des experts en justice;
délit d’escroquerie ou de complicité d’escroquerie(art.98 du CP) ;
Fausses déclarations devant les officiers de l’état civil(les articles 153-155 punissent de servitude pénale et d’amende, toute qui ne déclare pas une naissance ou un décès dans le délai légal et ou qui fera les fausses déclarations de naissance et décès).
Violation de secrets professionnels(articles 40-43 du code de déontologie médicale et 73 du CP).
Etablissement d’un rapport tendancieux ou délivrance d’un certificat de complaisance (art.15 du code déontologie médicale).
RAPPORT OU CERTIFICAT MEDICAL
A/ Définition
Un rapport médical (RM) est un acte qui constate ou interprète des faits d’ordre médical (diagnostic, examen clinique, résultats d’examen), à propos d’un individu, dans un but justifié et établi à la demande du patient ou d’une autorité publique habilitée.
B/ Le médecin qui rédige un rapport ou certificat médical doit respecter certaines règles rédactionnelles
Le médecin doit pouvoir être identifié (qualité, adresse, signature).
Le certificat doit être daté. Si la remise, la constatation ou la rédaction ne sont pas faites le même jour, le RM doit mentionner toutes les dates (« suivant constatation du… », « Fait le… », « Remis le… »).
Le patient doit également être identifié. Si le médecin a des doutes, il doit inscrire : « déclarant se nommer x ».
Le médecin doit préciser à qui il remet le certificat et en garder un double.
Le certificat contient la constatation de faits médicaux et uniquement de faits médicaux. Aussi le médecin ne doit pas s’immiscer dans les affaires de famille ni la vie privée des patients.
Les faits allégués ou/et non médicaux seront rapportés sous la forme : « déclare avoir, dit que, allègue que…. » si le médecin ne les a pas constatés personnellement.
Le médecin devra préciser les documents communiqués par le patient qui lui ont permis de rédiger son certificat (radios, bilans sanguins…).
C/ Contenu du certificat ou rapport médical
Le médecin ne peut délivrer de certificat et faire constat que de faits qu’il a personnellement et cliniquement constatés : aussi le médecin doit avoir vu le patient avant de rédiger un certificat, sinon il engage sa responsabilité (Attention à la révélation de diagnostic grave).
Le certificat doit contenir la description de lésions, de signes cliniques, de symptômes, des résultats d’examen.
Le médecin ne doit pas hésiter à rédiger un certificat qui facilitera l’obtention d’avantages sociaux au patient en raison de son état de santé.
Mais il appréciera et refusera les demandes abusives (ex : arrêt de travail injustifié).
D/ Règles de délivrance
Hors les cas de révélations permises ou imposées par la loi, le secret médical doit être observé à l’égard des tiers (articles code de déontologie Violation de secrets professionnels (articles 40-43 du code de déontologie médicale et 73 du CP).
C’est pourquoi la délivrance d’un certificat médical doit respecter certaines règles :
Il ne doit être délivré qu’à la demande du patient et lui est remis en main propre.
Exceptions : mineur, décédé, réquisition par les autorités publiques (garde à vue), majeurs protégés.
S’il n’est pas remis en main propre, le médecin doit mentionner au patient à qui il va être remis.
Il ne peut être remis à un autre médecin qu’avec l’accord du patient et s’il s’agit d’une démarche de soins.
E/ La responsabilité du médecin peut être engagée en raison…
(Art. 25-31) du Code de déontologie : chaque médecin est responsable de ses décisions et de ses actes.
Attestation médicale
Certificat d’aptitude physique
5. Réquisition médicale
1. Introduction
La Réquisition est une Injonction (Ordre précis) faite au Médecin par une Autorité Administrative ou Judiciaire d’avoir à exécuter telle ou telle mission d’Ordre Médico-légal.
Dans le cas d’un Médecin, il s’agit d’un Acte Médical Urgent.
LE MEDECIN REQUIS
Le rôle du Médecin est de celui de conseiller et d’éclairer.
C’est d’après son opinion et son avis technique que le P. R ou le Juge instructeur apprécient les faits qui échappent à leurs compétences.
Par le biais de la Réquisition, ces Magistrats délèguent au Médecin une partie de leurs Autorités.
Car, suivant l’expression d’AMBROISE PARE:
« LES MAGISTRATS JUGENT SUIVANT CE QU’ON RAPPORTE »
Il est donc superflu d’insister sur l’importance et la gravité de ce rôle.
Le Médecin Requis se livre à des Constatations; les discute et les interprète au nom d’une science dont les principes sont inconnus de ceux à qui il s’adresse, de sorte que ses affirmations sont acceptées telles qu’elles sont formulées.
Or ces déclarations ont une importance capitale dans les débats, et l’ont peut dire c’est d’elles que dépend l’acquittement ou la condamnation d’un accusé
LA LEGISLATION CONGOLAISE
En théorie, nous rappelons les Textes Législatifs suivants:
•Art.39 du CPC et CPP 48: S’il y a lieu de procéder à des constatations qui ne puissent être différés, le P.R, le Juge, l’OMP ou l’O.P.J a recourent à toutes personnes qualifiées….
Le P.R peut se rendre sur place s’il le juge nécessaire et se fait assister de personnes capables d’apprécier la nature des circonstances de décès.
Art.52 du CPP : Les Médecins, les Chirurgiens-Dentistes et les Pharmaciens sont tenus de déférer aux ordres de Réquisition de l’Autorité Publique. Le refus de déférer aux Réquisitions est puni conformémentaux dispositions de l’Art.52 C.C.P.
EN PRATIQUE QUI PEUT ETRE REQUIS
Tout Docteur en Médecine autorisé à exercer son Art sur le territoire national en l’absence de Légiste dans les limites de sa compétence, toutefois en l’absence de Légiste tout Médecin, Chirurgien –Dentiste ou Pharmacien peut être requis, dans les limites de sa compétence)
Sans cela, l’Autorité Judiciaire doit requérir les Médecins Légistes à l’effet d’accomplir des actes Médico-légaux.
L’Autorité Judiciaire doit requérir les Médecins Légistes à l’effet d’accomplir des Actes Médico-légaux.
QUELLE EST L’AUTORITE DOTEE DE POUVOIR DE REQUISITION
Le plus souvent c’est l’Autorité Judiciaire:
Le Procureur de le République;
Le Juge d’Instruction;
Le Commissaire de Police;
L’OPJ.
Beaucoup plus rarement:
L’autorité administrative décentralisée;
Le chef de la fonction publique (les Secrétaires généraux..).
DANS QUEL CAS L’AUTORITE PEUT ELLE ADRESSER UNE REQUISITION A MEDECIN
C’est lorsqu’elle a besoin de la compétence d’un technicien pour se procurer des renseignements susceptibles de faciliter l’exercice de l’action publique ou la répression d’une Infraction (Crime ou Délit)
Les cas les plus habituels sont donc les cas de Flagrant Délit, de Violence et de Mort Suspecte.
De même, en cas de calamités (Accidents, Incendies, Tremblement de terre…)
L’Autorité Administrative peut requérir tout citoyen de fournir un service que sa profession lui permet de rendre
COMMENT SE FAIT LA REQUISITION
Elle n’est soumise à aucune forme spéciale.
Elle est en principe ECRITE, le requérant devant faire connaître sa qualité et rédiger son ordre en termes impératifs qui ne laissent planer aucun doute sur la portée de la réquisition.
La mission d’ordre Médico-Légal est formulée par écrit, elle peut cependant être exprimée verbalement en cas d’urgence.
QUE DEMANDE-T-ON AU MEDECIN REQUIS ?
L’objet de la réquisition concerne en pratique des actes Médico-Légaux urgents qui ne peuvent être différés à savoir par exemple:
La levée de corps; les Constatations de décès et la recherche de cause de mort;
L’Autopsie;
Les Constatations Médico-légales de Blessures ou d’Agressions Sexuelles;
Les Prélèvements aux fins de recherches toxicologiques…
Examen d’un État Mental…..
QUE DOIT FAIRE LE MEDECIN REQUIS ?
Il doit accomplir l’Acte Médico-légal qui lui est demandé;
Il doit rédiger un rapport détaillé de ces constatations;
Il doit remettre ce rapport à l’Autorité Requérante.
REMARQUE: Le Médecin dans le cadre de sa mission n’est délié du secret professionnel que vis à vis de l’autorité requérante et ce concernant l’objet de sa mission seulement.
LE MEDECIN PEUT-IL REFUSER DE DEFERER A UNE REQUISITION
A- Le refus de déférer à une réquisition de l’autorité publique constitue un délit passible de sanctions prévues. « Le refus de déférer aux Réquisitions de l’autorité publique établies et notifiées dans les formes réglementaires, est puni conformément aux dispositions de l’art.52 du C.P.P »
« Est puni d’emprisonnement et d’une amende de 1000 F ou l’une de ces deux peines quiconque, n’obtempère pas à un ordre de réquisition établi et notifié dans les formes réglementaires
B- Le refus de déférer à une réquisition, ne constitue pas un délit si le Médecin le justifie par un motif légitime:
Soit qu’il estime que les questions qui lui son posées dépassent sa compétence ou étrangère à la technique médicale.
Soit qu’une inaptitude physique l’empêche d’accomplir sa mission.
Soit qu’une impossibilité d’ordre morale le retienne
Dans ces cas « Le Médecin Requis doit rédiger un P.V de carence ».
C O N C L U S I O N
Le Médecin ne saurait ignorer les conditions et la conduite à tenir lorsqu’il est appelé en vue d’une mission d’auxiliaire de justice:
« Le respect de la vie humaine, le respect dû à toute personne et à sa dignité ».
Le Médecin requis doit répondre seulement à la mission, à toute la mission et rien qu’à la mission.
Le Médecin mandaté par une autorité judiciaire lors de sa mission son indépendance professionnelle et le secret professionnel doivent en toute circonstance être respectés afin de répondre à bien à sa mission en toute objectivité.
L’autorité judiciaire n’est pas théoriquement tenue de suivre les conclusions du Médecin, cependant, elle statue rarement en contradiction avec les termes du rapport, lesquels lui apportent justement l’éclairage technique qui lui fait défaut pour se prononcer.
Certificat de décès
Généralités
Le médecin qui rédige le certificat de décès est celui qui a constaté le décès. Il s’agit d’un acte médical très important du point de vue administratif et judiciaire, puisque c’est sur production du certificat de décès que l’officier d’état civil (le maire) délivre le permis d’inhumer. Ce certificat est également indispensable pour obtenir les autorisations nécessaires à diverses opérations funéraires (crémation, soins de conservation, transport de corps).
Le constat de décès est l'acte par lequel un médecin constate le décès d'une personne. Il doit alors rédiger un certificat de décès.
L’examen du corps avant la rédaction du certificat de décès a pour but non seulement d’établir que « la mort est réelle et constante », mais également de rechercher attentivement les indices de mort suspecte qui constitueraient un obstacle médico-légal à la délivrance par l’officier d’état civil du permis d’inhumer.
Le certificat est un imprimé bleu avec deux parties, supérieure nominative, en triple exemplaire et inférieure,
Première partie
La première partie, supérieure, nominative, comprend:
Commune de décès
État civil du défunt : nom et prénom, date de naissance, domicile
Date et heure de la mort
Caractère réel et constant de la mort
Signature du médecin et son cachet
Différentes rubriques permettent à l'officier d'état civil d'autoriser ou de refuser certaines opérations funéraires :
obstacle médico-légal à l'inhumation (mort violente délictuelle, criminelle, suicidaire ou mort suspecte)
obligation de mise en bière immédiate (pour les pathologies justifiant une mise en cercueil hermétique ou en cercueil simple)
dans un cercueil hermétique (variole, choléra, charbon, fièvre hémorragiques virales),
dans un cercueil simple : plus aucunepathologie ne l'impose depuis une réforme. C'est à l'appréciation du médecin, généralement en cas de mauvais état du corps. (Auparavant : hépatite virale sauf A, peste, sida, rage),
obstacle au don du corps,
prélèvement en vue de rechercher la cause du décès (dans un intérêt purement médical ou scientifique, impossible en cas de pathologie contagieuse ou d'obstacle médico-légal),
présence de prothèse(s) fonctionnant au moyen d'une pile ou renfermant des radioéléments (obligation de retirer les prothèses contenant des radioéléments avant la mise en bière, par mesure de sécurité et pour préserver l'environnement).
date, lieu, signature et cachet du médecin.
Cette partie est en triple exemplaire et est destinée à :
la mairie de la chambre funéraire ;
la chambre funéraire ;
la mairie du lieu de décès.
Deuxième partie
La deuxième partie a un caractère médical et confidentiel. Elle comprend2 :
Commune du décès, du domicile
Date de décès
Date de naissance
Sexe
Cause du décès :
différents états morbides ayant abouti au décès avec un classement par ordre de causalité et une appréciation du délai entre le début de l'affection et le décès,
autres états morbides ou physiologiques ayant contribué au décès,
Les informations complémentaires :
décès pendant une grossesse ou un an après,
précision sur le lieu de l'accident.
Elle doit être cachetée et transmise par l'officier d'état civil au médecin de santé publique attaché à l'Agence régionale de santé. Les données recueillies seront exploitées à des fins statistiques.
Législation
Règles propres aux actes de décès se réfèrent aux articles 132-147 du code de famille
Article 132 : Tout décès survenu sur le territoire de la république doit être déclaré à l’officier de l’état civil du ressort du lieu où le décès est survenu.
● En vertu de l’article 137 du Code de famille, lorsqu’il y a des Signes ou indices de mort violente ou d’autres circonstances qui donnent lieu de le soupçonner, on ne peut procéder à l’inhumation qu’après un officier de police judiciaire ,assister d’un médecin ou , à défaut d’un professionnel de santé, ait dressé un procès-verbal de l’état du corps et circonstances y relatives, et y ait consigné des renseignements qu’il a pu recueillir sur le nom , l’âge ,la profession , la nationalité , le lieu de naissance , le domicile ou la résidence de la personne décédée.
● L’article 139 du code de famille dispose : « En cas de découverte d’un cadavre, qu’il s’agisse ou non d’une mort violente, mais si la cause en est inconnue ou suspecte, l’officier de police judiciaire qui en est avisé informe immédiatement le procureur de la République, se transporte sans délai sur les lieux et procède aux premières constatations. Le procureur de la République se rend sur place s’il le juge nécessaire et se fait assister de personnes capables d’apprécier la nature des circonstances du décès. Il peut, toutefois, déléguer aux mêmes fins un officier de police judiciaire de son choix. »
● Une mort suspecte est une mort dont les circonstances ne sont pas élucidées au moment de la découverte du corps et à l’origine de laquelle une intervention (volontaire ou involontaire) d’un tiers ne peut pas être écartée. En d’autres termes, une infraction ne peut pas être exclue. L’enquête judiciaire et l’autopsie médico-légale ont pour but de rechercher la cause du décès, tous signes de violence et tous indices de crime ou de délit. Le permis d’inhumer est délivré dans ce cas par le procureur de la République.
● La loi oblige le médecin à se mettre en rapport avec le Parquet ou le service de police ou la gendarmerie compétente lorsque, après examen d’un cadavre, il suspecte un problème médico-légal, c’est-à dire lorsque le décès peut résulter d’un crime, d’un délit, d’un suicide, d’un accident du travail, y compris l’accident de trajet, d’une maladie professionnelle et d’une maladie ou d’une blessure ouvrant droit à une pension militaire. D’autres cas peuvent amener l’autorité judiciaire à connaître d’autres décès dans certaines circonstances particulières, accidents de la voie publique, décès de mineurs, de détenus, de cadavres non identifiables, de mort inexpliquée dans un lieu public, etc.
● En cas de mort suspecte, le Parquet est prévenu, le magistrat muni des informations émanant du médecin et des enquêteurs prendra la décision de faire pratiquer ou non une autopsie médico-légale. Le permis d’inhumer sera délivré par le magistrat qui aura été saisi de l’affaire.
Dans le cadre de l’enquête préliminaire diligentée par le Parquet, une réquisition aux fins d’autopsie sera adressée par le procureur à un médecin expert. La mission de ce médecin expert sera de rechercher tout indice orientant vers un crime ou un délit.
7.Certificat de naissance
généralité
contenu
Législation
Les règles propres actes de naissances sont référées aux articles 116 -130 du code de famille.
L’article 116 du C.F ne stipule que toute naissance survenue sur le territoire de la république doit être déclarée à l’officier de l’état civil du ressort du lieu où la naissance est survenue dans les quatre-vingt-dix jours qui suivent la naissance.
En vertu de l’article 123 du C.F, lorsqu’un enfant est mort-né, la déclaration est inscrite à sa date sur le registre de décès et non sur celui de naissance. Elle mentionne seulement qu’il a été déclaré un enfant mort-né, sans qu’il en résulte aucun préjudice sur la question de savoir si l’enfant a eu vie ou non. Sont en outre énoncés le sexe de l’enfant, le nom, l’âge, la nationalité,la profession et domicile du père et de mère ainsi que le jour, l’an et le lieu de l’accouchement.
8.Certificat prénuptial
Un certificat d’examen médical avant le mariage est obligatoire en application de du Code civil.
● Examens obligatoires à effectuer avant la délivrance du certificat prénuptial pour les femmes âgées de moins de 50 ans:
– Examens sérologiques de VIH
Ceux-ci doivent obligatoirement être effectués à nouveau si les résultats d’un examen effectué
au moins trois mois avant la consultation prénuptiale n’apportaient pas la preuve d’un état d’immunité. Les examens n’ont pas à être faits si la femme apporte la preuve écrite de son état d’immunité.
– Groupe sanguin ABO, rhésus
Si celui-ci ouvre une possibilité d’iso-immunisation, et dans le cas où il existe un risque d’allo-immunisation par suite d’une transfusion antérieure, ces examens seront complétés par une recherche des agglutinines irrégulières. En cas d’incompatibilité foeto-maternelle, une information est donnée sur la nécessité de réaliser une prévention par injection d’immunoglobuline anti-D après la naissance d’un enfant rhésus positif, ou après un avortement ou une IVG.
● Il faut souligner que si la réglementation impose de pratiquer ces examens, elle impose aussi de ne délivrer le certificat qu’après en avoir connu le résultat.
● Le médecin communique ses constatations, ainsi que les résultats des examens effectués en application du décret à la personne examinée.
● Il commente la brochure d’information édictée par le Comité d’éducation à la vie au cours de la consultation prénuptiale.
● Il signale la portée de ses constatations, notamment lorsque le recours à une consultation de conseil génétique ou de consultation spécialisée lui apparaît nécessaire.
● Dans les cas graves, il doit faire part de cette communication à l’intéressé par écrit.
● Les frais résultant de l’examen prénuptial sont couverts par:
– les caisses de Sécurité sociale ;
– le service de l’aide médicale.
Ou restent à la charge des intéressés, qui ne sont ni assurés sociaux, ni bénéficiaires de l’aide médicale.
● La validité du certificat prénuptial est de deux mois.
1.8 Conclusion
La médecine d’expertise se distingue de la médecine de soins par les buts qu’elle s’assigne, par la nature particulière de la relation médecin- malade, par les techniques employées et par l’incidence sociale qui en résulte.
Dans la médecine de soins, l’acte médical a une finalité thérapeutique celle de guérir ou soulager I ‘individu malade par la mise en œuvre de tous les moyens scientifiques disponibles.
A l’inverse, dans le cadre de la médecine d’expertise, l’acte médical n’a pas de finalité thérapeutique. Il n’y a ni diagnostic ni institutionthérapeutique.
La vocation de la médecine d’expertise est de formuler des avis techniques, fondés sur la science médicale, aux personnes habilitées à appliquer la loi en vue de la solution d’un problème médico- légal.
CHAPITRE DEUXIEME : MEDECINE LÉGALE THANATOLOGIQUE
Sommaire
2.1 Introduction
2.2 Diagnostic médico-légal de la mort
2.3 Mort subite
2.4 La levée de corps
2.5 Le constat de décès
2.6 L’autopsie
2.1INTRODUCTION
La thanatologie est une science de l’expérience de la mort,de l’agonie et du processus de deuil.
La Médecine légale thanatologique est l'étude du cadavre, des signes de la mort (c’est ce qui fait la spécificité du médecin légiste) (la spécificité du médecin légiste est connaissance parfaite de la mort).
2.2 DIAGNOSTIC MEDICO-LEGAL DE LA MORT
1-Introduction
La mort est définie comme étant la cessation définitive des fonctions vitales (cardiaque et respiratoire) déterminant d’importantes lésions cellulaires et tissulaires touchant l’ensemble des organes d’une manière irréversible.
Le passage de la vie à la mort ne se fait pas à travers une frontière nette entre ces deux états puisqu’il existe une phase intermédiaire, l’agonie, de durée variable.
Du point de vue médical et social, il est important de disposer de signes de la mort permettant d’éviter de déclarer décédées des personnes qui ne l’étaient pas comme ce fut le cas parfois jadis. Le diagnostic de la mort est un acte médical et la délivrance d’un certificat de décès ne peut être faite que par un docteur en médecine.
Les récents progrès de la réanimation ont enfin engendré l’apparition d’une nouvelle entité : la mort cérébrale (coma dépassé) dont le diagnostic revêt une grande importance en matière de prélèvement d’organes.
2-La mort cérébrale
La mort cérébrale correspond à la suppression définitive des fonctions cérébrales secondaires à la destruction du cerveau.
Les causes de cette destruction sont multiples : traumatiques, infectieuses, métaboliques et toxiques. En cas de mort cérébrale, la vie peut être maintenue par des moyens artificiels (ventilation mécanique et administration de drogues tonicardiaques).
Le diagnostic de mort cérébrale autorise le prélèvement des organes, dont les organes vitaux, sur le cadavre en vue de greffe.
Quatre critères pour poser le diagnostic de mort cérébrale : absence de toute conscience et de toute activité spontanée ;
– absence de toute réactivité dans les territoires des nerfs crâniens ;
– absence d’activité respiratoire spontanée ;
– électroencéphalogramme (EEG) plat ;
Ces critères doivent être réunis dans les circonstances suivantes :
– absence de toute hypothermie au cours de laquelle l’EEG peut être plat, par réduction du métabolisme cérébral sans qu’il y ait mort cérébrale
– absence d’intoxication qui diminue le métabolisme cérébral telle qu’une intoxication par les barbituriques qui donne un EEG plat par l’action sédative de ces produits.
– absence de comas endocriniens tel que le coma myxœdémateux qui diminue l’activité métabolique des neurones et donne un EEG plat.
Ces critères doivent être présents durant au moins 6 heures chez l’adulte et 24 heures chez l’enfant compte tenu de la plus grande résistance du système nerveux central de l’enfant à l’anoxie.
3- Les signes de la mort :
La mort, proprement dite, associe des signes négatifs de vie et des signes positifs de mort. Les signes négatifs de vie sont précoces mais ont l’inconvénient d’être réversibles, devant être interprétés avec prudence. Les signes positifs de mort sont tardifs mais leur présence affirme d’une manière irréfutable la mort.
3 1- Les signes négatifs de vie :
3-1-1- L’arrêt cardio-circulatoire :
Il correspond à l’arrêt de la pompe cardiaque et se manifeste par l’absence de pouls, l’absence des bruits du cœur et par un électrocardiogramme (ECG) plat.
3-1-2- L’arrêt respiratoire :
Il se manifeste par l’absence de mouvements thoraciques respiratoires et un silence pulmonaire à l’auscultation (absence de murmure vésiculaire).
3-2- Les signes positifs de mort :
Ces signes débutent 2 heures environ après l’arrêt cardio-respiratoire.
3-2-1- Le refroidissement cadavérique :
L’être humain est homéotherme et fabrique de la chaleur pour garder la température de son corps constante à 37°c. Les mécanismes de la production de la chaleur sont des mécanismes vitaux et s’arrêtent avec la mort à partir de laquelle la température corporelle chute progressivement pour arriver à un équilibre avec le milieu ambiant.
La vitesse du refroidissement du cadavre est variable et dépend de plusieurs facteurs dont :
la température ambiante : plus cette température n’est proche de celle du corps, plus vite l’équilibre est obtenu.
Dans le cas où la température du milieu est plus élevée que celle de l’organisme, la modification de la température du cadavre évolue dans le sens de l’augmentation.
le revêtement vestimentaire : plus le revêtement vestimentaire est épais, plus lents seront les échanges thermiques entre le cadavre et le milieu ambiant.
l’épaisseur de la panicule adipeux : plus le tissu adipeux est épais, moins rapides seront les échanges thermiques.
la cause de la mort : en cas de maladie fébrile, l’équilibre thermique est plus lent à se manifester.
3-2-2 Les lividités cadavériques :
Les lividités cadavériques (ou livormortis) sont une coloration rouge à violacée de la peau liée à un déplacement passif de la masse sanguine vers les parties déclives du cadavre, qui débute dès l'arrêt de l'écoulement du sang.
La pompe cardiaque fait mouvoir la masse sanguine dans l’organisme. L’arrêt du cœur entraîne la stagnation du sang qui se trouve, à l’occasion, soumis à la seule action de la pesanteur.
Le liquide sanguin s’accumule, ainsi, passivement dans les vaisseaux des parties déclives du corps en respectant les zones d’appui. En conséquence, chez un sujet à peau claire et dont le corps, après le décès, se trouve en décubitus dorsal, on distinguera une modification de la coloration de la partie dorsale du corps respectant les fesses et la partie postérieure des deux épaules.
Cette modification de la teinte correspond à la coloration du sang qui en s’accumulant devient visible par translucidité. La modification post-mortem de la coloration de la peau liée à ce phénomène définit les lividités cadavériques.
La vitesse de formation des lividités est variable.
De manière générale, ces lividités sont visibles à partir de la 2ème heure après la mort, devenant progressivement de plus en plus marquées pour atteindre le maximum de leur intensité à la 12ème heure.
Les lividités sont dans un premier temps effaçables à la pression : un appui appliqué sur une zone de lividité chasse le sang des vaisseaux et la peau prend une teinte plus pâle par rapport aux zones avoisinantes.
A la 12ème heure, et suite à la perte de l’étanchéité des parois vasculaires, le sang imbibe le tissu interstitiel et l’appui appliqué sur une zone de lividité ne peut plus déplacer le sang.
A ce stade, les lividités sont dites fixes.
Les lividités cadavériques renseignent sur d’éventuels déplacements ou de modification de la position du corps après la mort. Un cadavre retrouvé sur le dos et qui présente des lividités antérieures indique que le corps est resté pendant les heures qui ont suivi le décès en position de décubitus ventral.
Le cadavre a été, par la suite, déplacé ou retourné alors que les lividités sont devenues fixes. Un déplacement précoce du cadavre aurait fait suivre le sang, encore confiné dans le compartiment vasculaire, vers de nouvelles zones déclives sans laisser, en théorie, de traces au niveau de l’ancienne zone de déclivité.
La teinte des lividités cadavériques peut donner des renseignements sur la cause de la mort. Des lividités de teinte rouge-carmin sont typiques d’une intoxication au monoxyde de carbone (CO).
Les lividités cyanosées orientent généralement vers une cause asphyxique ou vers un décès secondaire à une pathologie cardiaque ou pulmonaire.
UTILISATION PRATIQUE
Les lividités cadavériques se répartissent de manière caractéristique sur le cadavre :
Elles apparaissent d’abord sur le cou et s’étendent ensuite à d’autres régions de l’organisme vers la quinzième heure après le décès.
Elles épargnent les points de pression : ainsi, sous l’effet de la gravitation, le sang d’une victime allongée s’accumule, s’immobilise et deviendra persistant sous la peau non comprimée des parties les plus basses.
La vitesse de formation des lividités est variable.
De manière générale :
Elles sont visibles à partir de la deuxième heure après la mort.
Elles deviennent ensuite progressivement de plus en plus marquées pour atteindre le maximum de leur intensité à la douzième heure.
Par ailleurs, la mobilité des lividités est également intéressante :
Elles sont dans un premier temps effaçables à la pression : un appui appliqué sur une zone de lividité chasse le sang des vaisseaux et la peau prend une teinte plus pâle par rapport aux zones avoisinantes.
À la douzième heure, et à la suite de la perte d'étanchéité des parois vasculaires, le sang imbibe le tissu interstitiel et l'appui appliqué sur une zone de lividité ne peut plus déplacer le sang. À ce stade, les lividités sont dites fixes.
Dans les affaires criminelles, les lividités peuvent donc indiquer un éventuel changement de position du cadavre, si leur emplacement constaté ne correspond pas à celui attendu. La teinte des lividités cadavériques peut donner des renseignements sur la cause de la mort. Des lividités de teinte rouge-carmin sont typiques d’une intoxication au monoxyde de carbone (), alors que des lividités cyanosées orientent généralement vers une cause asphyxique ou vers un décès secondaire dû à une pathologie cardiaque ou pulmonaire.
3-2-3- La rigidité cadavérique :
La rigidité cadavérique correspond à un durcissement des muscles après la mort donnant au corps un aspect de statue.
La rigidité se caractérise par une perte d'élasticité des tissus, et notamment des muscles, causée par la coagulation de la myosine, une protéine qui y est présente.
La disparition de la rigidité est en rapport avec l’autolyse et la putréfaction qui détruisent la structure des filaments d’actine et de myosine ainsi que les liaisons qui les unissent.
Ce phénomène n’est pas accompagné de raccourcissement musculaire car, par sa nature, il est différent de la contraction des muscles. La rigidité cadavérique est due à l’arrêt des pompes ATPasiques qui entraînent une accumulation des ions calcium (Ca ) dans le réticulum endoplasmique lisse des cellules musculaires. Par le biais de cette altération et parla perte de l’étanchéité du réticulum endoplasmique, la concentration cytoplasmique du Ca augmente. Sous l’action du Ca , des ponts entre les filaments d’actine et de myosine se forment et le muscle prend un aspect figé. La rigidité cadavérique intéresse les muscles squelettiques et les muscles lisses.
Le durcissement des muscles lisses se manifeste par un myosis passager, une défécation et une éjaculation post-mortem avec un aspect en chair de poule du fait du durcissement des muscles horripilateurs.
Généralement, la rigidité commence à apparaître 6 heures après la mort. La topographie de son installation est descendante. Elle commence au niveau des muscles masséters avant d’atteindre dans l’ordre chronologique le cou, les membres supérieurs, le tronc et enfin les membres inférieurs.
La rigidité cadavérique commence à s’estomper à la 36ème heure selon la même topographie descendante.
UTILISATION PRATIQUE
La rigidité cadavérique affecte l’ensemble des muscles de l’organisme : elle débute à la nuque puis suit une marche descendante vers les membres inférieurs, comme l'indique la loi de Nysten. En effet, elle touche d’abord les petits muscles situés en haut du corps puis les muscles plus importants (en particulier les membres inférieurs), où elle prédomine, ce qui explique cette marche descendante.
La rigidité débute entre 3 et 4 heures après le décès, presque toujours au niveau de l’extrémité cervico-céphalique (nuque et musclesmastiquateurs).
Elle atteint son intensité maximale à 24 heures post mortem.
Elle se maintient ensuite entre 12 et 36 heures.
Puis elle disparaît progressivement en deux ou trois jours, lorsque la putréfaction apparaît.
En cas de rupture artificielle, par exemple un déplacement du cadavre, intervenant moins de 8 à 12 heures après la mort, la rigidité peut réapparaître ; ce n’est pas le cas lorsque la rupture intervient au-delà de ce délai (associée à d'autres méthodes de datation, cette considération permet par exemple de constater que le cadavre a été déplacé). Cette chronologie n’est qu’indicative et en réalité on observe des variations interindividuelles considérables en fonction de la température ambiante (comme tous les phénomènes cadavériques, la rigidité est d’autant plus rapide que la température ambiante est élevée et inversement), d’une éventuelle activité musculaire intense avant la mort, de l’importance de la musculature du sujet et de la cause de la mort :
La rigidité est plus rapide en cas de convulsions ante-mortem, dans certains décès toxiques (strychnine…), dans les électrocutions, dans les décès précédés d’un état de stress ou lorsque la mort survient au cours d’efforts musculaires intenses.
Elle est plus lente dans certains décès asphyxiques (pendaison, intoxication au monoxyde de carbone…), ou lors d'hémorragies massives.
La rigidité cadavérique présente d'autres limitations :
Elle peut varier en intensité : ainsi, elle est très peu importante chez le sujet âgé ou émacié ou lors d’agonies prolongées (dans ce cas, il faut veiller à ne pas la confondre avec la raideur due au froid).
Il n’existe pas d’instrument ou de technique permettant de la quantifier de manière précise.
Pour ces différentes raisons, la rigidité cadavérique ne doit jamais être utilisée isolément pour tenter de déterminer le délai post-mortem mais doit être exploitée à la lumière d'autres méthodes de datation.
4- Evolution ultérieure des phénomènes cadavériques :
Au fil du temps, le cadavre va subir progressivement un certain nombre de phénomènes dont la déshydratation, l’autolyse, la putréfaction et la destruction par des animaux nécrophage
4-1- La déshydratation cadavérique :
Il s’agit de la perte d’eau par évaporation. Cette perte en eau est plus marquée dans un climat sec et chaud. Les conséquences de ce phénomène sont :
– La diminution de la transparence cornéenne, la cornée offre à l’extrême un aspect blanchâtre.
– L’enfoncement et la dépression des globes oculaires qui deviennent hypotoniques
– Les régions érodées de la peau donnent un aspect en plaque parcheminées qui sont des zones des tissus sous-cutanés mis à nu, devenant, par assèchement, indurées et de couleur brunâtre.
– L’obtention, au pincement de la peau, d’un pli cutané prononcé qui peut devenir persistant
– La diminution de la masse pondérale du cadavre.
4-2- L’autolyse et la putréfaction :
4-2-1- L’autolyse :
L’autolyse correspond à une autodigestion des cellules par leurs propres enzymes lysosomiaux. L’altération post-mortem des échanges transmembranaires des lysozymes est responsable de l’éclatement de ceux-ci et de la libération de leur contenu dans le cytoplasme. Macroscopiquement, l’autolyse se manifeste par une perte de l’architecture normale des organes.
Ce phénomène est plus marqué dans certains organes tels que le pancréas, alors que d’autres organes sont plus résistants tels que l’utérus. Sur le plan microscopique, les tissus et les cellules sont altérés et peuvent devenir méconnaissables rendant parfois difficile la reconnaissance de l’organe examiné.
4-2-2- La putréfaction :
La putréfaction est la conséquence de la pullulation des bactéries et des champignons au niveau du cadavre.
Elle est plus rapide au niveau du tubedigestif et surtout le cæcum là où la flore intestinale est responsable de l’apparition de la tâche verte abdominale au niveau de la fosse iliaque droite. La tâche verte, résultat de la transformation, sous l’action des bactéries, de l’hémoglobine (de couleur rouge) en vert hémoglobine (de couleur verte), s’étend progressivement vers tout l’abdomen, le thorax puis la tête. Elle est accompagnée d’un ballonnement du cadavre secondaire à la libération de gaz par la flore bactérienne.
Le ballonnement intéressant d’abord l’abdomen intéressera par la suite le thorax, la tête et chez les hommes, le scrotum qui devient turgescent.
La putréfaction intéresse aussi les vaisseaux. Au niveau de la peau, la transformation de la couleur du sang et le dégagement du gaz putréfactif fait apparaître le dessin des vaisseaux à la surface cutanée.
Ce phénomène est appelé la circulation posthume.
L’autolyse et la putréfaction évoluent en réalité ensemble et aboutissent à une profonde modification de la physionomie du cadavre le rendant souvent méconnaissable.
La vitesse de l’autolyse et de la putréfaction varie selon :
– La température ambiante : la température élevée contribue à accélérer l’autolyse et de la putréfaction
– L’humidité : un milieu humide favorise la décomposition du cadavre.
En cas de chaleur sèche, le cadavre se déshydrate rapidement et l’autolyse et la putréfaction sont ralenties voire mêmes stoppées, c’est la momification du cadavre.
– La masse pondérale du cadavre d’un sujet obèse se décompose plus rapidement que celui d’un sujet maigre.
– L’imprégnation du corps par certaines substances tel que l’alcool à l’occasion d’intoxications éthyliques ralentit la putréfaction.
4-2-3- La destruction par des animaux nécrophages :
Le cadavre humain constitue, comme tout autre type de cadavre, une source alimentaire pour une multitude d’insectes et d’animaux aquatiques et terrestres dits nécrophages. Certains insectes, par générations successives (escouades), sont attirés par l’odeur du cadavre déjà en début de décomposition.
C’est le cas de la mouche bleue, Calliphora Œphorus, qui peut arriver à pondre ses œufs sur la cadavre dans les premières heures du décès. La larve de la mouche bleue est capable de consommer 30 g /j de tissus cadavériques.
L’étude du stade de développement de l’insecte trouvé et de son escouade (entomologie médico-légale) permet d’estimer l’ancienneté de la mort.
Sous l’action d’autres animaux nécrophages terrestres et aquatiques (en cas de noyade par exemple), le cadavre est rapidement réduit au squelette.
L’inhumation du corps réduit la vitesse de sa destruction en le protégeant contre l’action de la faune nécrophage.
5- Datation de la mort
Quel que soit la méthode utilisée, l’estimation du délai post-mortem ne peut être qu’approximative. L’incertitude augmente avec ce délai.
La phase post mortem précoce (jusqu'à quelques jours après le décès).
Comprend :
Estimation du délai post-mortem par des méthodes thermométriques
Rigidité cadavérique
Lividités cadavériques
Dosage du potassium dans l’humeur vitrée de l'œil.
La phase post mortem moyenne (jusqu'à un mois).
Putréfaction
Entomologie médico-légale
5-1-Technique de datation d'un cadavre en phase post-mortem précoce
5.1.1 La méthode de Vibert
Cette méthode approximative se base sur l’étude de la rigidité, des lividités, d’une estimation grossière de la température du cadavre et sur la recherche des premiers signes de la putréfaction. Les constations sont rapportée sur le tableau suivant (tableau de Vibert) qui donne une approximation du délai post-mortem
Phénomènes cadavériques observés Délai post-mortem
Corps :
– chaud
– souple
– sous lividités Moins de 6 heures
Corps :
– tiède
– rigide
– lividités s’effaçant à la pression Entre 6 et 12 heures
Corps :
– froid
– rigide
– lividités fixes Entre 24 et 48 heures
Corps :
– froid
– disparition de la rigidité
– tache verte abdominale Plus de 36 heures
5-1.2 Autres méthodes :
a)Estimation du délai post-mortem par des méthodes thermométriques
Après le décès, l’arrêt des phénomènes d’homéothermie entraîne une égalisation progressive de la température du corps avec celle de son environnement (dans les pays tempérés il s’agira donc le plus souvent d’un refroidissement). Bien que ce phénomène soit connu de longue date, son intérêt potentiel dans le champ de la médecine légale n’a été identifié que vers le milieu du XIXe siècle. Le principal intérêt du refroidissement en tant que marqueur du délai post-mortem est qu’il s’agit d’un phénomène aisément quantifiable, à la différence des autres marqueurs cadavériques.
Grâce à un thermomètre spécialement conçu pour ce type de mesures, sur le lieu de la découverte du corps. Cette estimation reste approximative, à interpréter selon la température ambiante, la tenue vestimentaire…
Modélisation du refroidissement
Sous les climats tempérés, la température de la peau rejoint celle du milieu environnant en 8 à 12 heures en moyenne mais la température centrale du cadavre nécessite pour ce faire un délai deux à trois fois plus important. Ces constatations ont mené à un certain nombre de simplifications abusives selon lesquelles :
La température s’égaliserait avec celle du milieu ambiant en 24 heures.
La vitesse de refroidissement serait de 1 °C par heure pendant les 24 premières heures.
Ces simplifications reposaient sur l’idée que le refroidissement cadavérique pouvait être une fonction linéaire du temps. On sait aujourd’hui qu’il n’en est rien.
Une deuxième approche consiste à utiliser les lois de la conduction thermique et de supposer que le flux thermique est proportionnel à la différence de température entre le corps et l'air ambiant. Cette approche permet alors de modéliser la baisse de température par une fonction exponentielle :
Cependant cette modélisation n'apparait pas satisfaisante confrontée à la réalité de l'expérience. En effet, on note, sans pouvoir l'expliquer, que la baisse de température s'effectue en trois phases :
Évolution de la température rectale en fonction du temps
Une phase dite de plateau thermique initial (durée de 0,5 à 3 heures, avec d’importantes variations interindividuelles) : pendant cette période et pour des raisons encore mal connues, la température du cadavre décroît très peu ; il en résulte une première limitation de la méthode thermométrique, car celle-ci se révèle inopérante pour dater un décès récent remontant à moins de trois heures.
Une phase intermédiaire de décroissance rapide, semi-linéaire, qui est celle où la méthode thermométrique se révèle la plus pertinente pour dater la mort.
Une phase terminale de décroissance lente où la température du corps finit par s’égaliser très progressivement avec celle du milieu ambiant. À partir de cette phase, la méthode thermométrique n'est plus utilisable.
Nomogramme de Henssge
Le docteur Claus Henssge, professeur de médecine légale à l'université d’Essen (Allemagne) a cherché à modéliser la décroissance thermique sous la forme d'une fonction bi-exponentielle variable selon le poids de l'individu. Il propose alors la modélisation suivante :
où k est un paramètre dépendant de la masse M (en kg) de l'individu :
L'observation de ces deux fonctions permet de remarquer que
la dérivée au temps t = 0 de la température est nulle, ce qui permet bien de modéliser le palier initial.
La décroissance est d'autant plus lente que la masse de l'individu est élevée.
Comme un médecin légiste n'a pas toujours sous la main une calculatrice scientifique pour déterminer t en fonction de T, Claus Hengsse a créé un système d'abaque permettant de déterminer, en fonction de la température du corps, de la température ambiante et de la masse de l'individu, le temps probable de la mort. C'est le Nomogramme de Henssge.
À la valeur trouvée par le Nomogramme de Henssge, il faudra appliquer des facteurs correctifs en tenant compte du fait que l’évolution de la température dépend de nombreux facteurs tels que :
Des caractéristiques propres au corps : température initiale, âge, éventuellement présence de vêtements…
Des conditions dépendant du milieu extérieur : présence de vent ou de courants d'air, présence d'humidité, variabilité de la température extérieure.
Utilisation pratique
Sur le lieu d'un décès, il est essentiel de mesurer la température centrale du cadavre aussi bien que celle de l’environnement (c’est-à-dire la température de l’air ambiant). Les deux mesures doivent être réalisées au même moment avec le même instrument, et l’heure de la mesure doit être notée avec précision. Presque toujours, la température du cadavre sera mesurée au niveau rectal tout en sachant que ce site anatomique peut présenter des problèmes lorsque la victime a pu faire l’objet de violences sexuelles. La prise de température ne doit jamais être effectuée avec un thermomètre médical, car sa gamme de températures est trop restreinte, l’instrument de référence étant le thermomètre électronique à thermocouple, de grande précision et équipé d’une sonde de pénétration souple ou rigide. Cette dernière doit être introduite d’au moins 10 à 15 cm dans le rectum du cadavre pour obtenir une bonne estimation de la température centrale. Lorsqu'elle est mesurée dans des conditions appropriées, la température du corps doit être considérée comme l’un des meilleurs estimateurs du délai post mortem pendant les 24 premières heures.
Cette technique présente cependant un certain nombre de limitations :
Elle n’est valide que pendant la phase intermédiaire de l'évolution du refroidissement, c'est-à-dire entre 3 et 18 heures.
La méthode thermométrique suppose que la température corporelle au moment du décès se trouvait dans les limites physiologiques (entre 36,8 et 37,6 °C) ; une hyperthermie (rencontrée par exemple dans le cas d'un décès dans un contexte infectieux) ou une hypothermieante-mortem (par exemple quelqu'un retrouvé mort de froid) peuvent fausser considérablement les estimations, et doivent donc être étudiées chaque fois que des renseignements sur les circonstances de la mort seront disponibles.
Les équations du refroidissement supposent également que la température environnementale est restée sensiblement constante pendant toute la période post-mortem. Cela peut être le cas lorsque le décès survient dans des bâtiments chauffés ou climatisés, néanmoins des problèmes se posent dans le cas de corps retrouvés dans le milieu extérieur.
La détermination du délai post-mortem par la méthode thermométrique peut d’autre part être biaisée par un certain nombre de facteurs interférents d’origine endogène (cadavérique) ou exogène (environnementale). Les principaux de ces facteurs sont :
les mouvements de l’air, qui accélèrent les pertes thermiques par convection. Pour cette raison, il est important de noter si le temps est venteux lorsque la scène de décès se situe en extérieur, ou s’il existe des courants d’air lorsque celle-ci se situe à l’intérieur d'une habitation ;
l'humidité de l’air : les pertes thermiques sont d’autant plus importantes que le degré hygrométrique de l’air est élevé ;
la présence de vêtements : les vêtements jouent le rôle d’isolant thermique et le refroidissement du corps sera d’autant plus retardé que leur épaisseur sera importante (même remarque pour tout autre « enrobage » du corps : draps, couette…) ;
cas d'un corps immergé : la déperdition thermique du cadavre est beaucoup plus rapide dans l’eau que dans l’air, et se voit encore accélérée lorsque le corps se trouve plongé en eau courante.
La méthode la plus pratique pour estimer un délai post-mortem par la méthode thermométrique consiste à utiliser le Nomogramme de Henssge. Mais la modélisation précédente ne joue que pour un corps nu dans un air calme. Il est donc souvent nécessaire de faire intervenir des éléments de corrections qui réduisent ou accélèrent le refroidissement d'un facteur « Cf ». Si « Cf » est supérieur à 1, le corps se refroidit plus lentement. Un facteur Cf inférieur à 1 indique que le corps se refroidira plus vite.
Corps nu, air calme : Cf = 1,0
Corps peu habillé, air calme : Cf = 1,1
Corps habillé modérément, air calme : Cf = 1,2
Corps habillé chaudement (plus de 4 couches de vêtements), air calme : Cf = 1,4
Corps très habillé, très couvert, lit : Cf = 2 à 2,4
Corps nu, air en mouvement : Cf = 0,75
Corps peu habillé, air en mouvement : Cf = 0,9
Corps habillé modérément, air en mouvement : Cf = 1,2
Corps habillé chaudement, air en mouvement : Cf = 1,4
Corps nu et mouillé, air calme : Cf = 0,5
Corps peu habillé et vêtements humides, air calme : Cf = 0,8
Corps habillé modérément et vêtements humides, air calme : Cf = 1,2
Corps habillé chaudement et vêtements humides, air calme : Cf = 1,2
Corps nu et mouillé, air en mouvement : Cf = 0,7
Corps peu habillé et vêtements humides, air en mouvement : Cf = 0,7
Corps habillé modérément et vêtements humides, air en mouvement : Cf = 0,9
Corps habillé chaudement et vêtements humides, air en mouvement : Cf = 0,9
Corps nu dans l'eau stagnante : Cf = 0,5
Corps peu habillé dans l'eau stagnante : Cf = 0,7
Corps habillé modérément dans l'eau stagnante : Cf = 0,9
Corps habillé chaudement dans l'eau stagnante : Cf = 1,0
Corps nu dans l'eau courante : Cf = 0,35
Corps peu habillé dans l'eau courante : Cf = 0,5
Corps habillé modérément dans l'eau courante : Cf = 0,8
Corps habillé chaudement dans l'eau courante : Cf = 1,0
Il faut cependant prendre conscience que ce calcul ne peut être qu'une estimation. le Nomogramme de Hengsse ne propose pas une durée fixe mais une fourchette d'estimation.
De nombreux auteurs ont proposé des solutions alternatives pour améliorer la précision de cette technique :
Mesure répétée ou continue de la températurepost-mortempendant plusieurs heures.
Mesure de la température centrale par des moyens invasifs (introduction de sondes au niveau intra-hépatique, intra-cérébral, etc.).
Ces méthodes ont en commun d'être difficiles à mettre en œuvre en routine sur une scène de décès ; en outre aucune d'entre elles n'a véritablement fait la preuve de sa supériorité par rapport à la méthode thermométrique de référence.
Exemple
On retrouve un corps dans une mare. Celui-ci pèse 80 kg et sa températurerectale est de 20 °C. À l'aide de données météorologiques, on détermine la température moyenne des quinze derniers jours : on obtient, pour la température de l’eau.
Sur le Nomogramme, on lit 22.5 heures pour l'estimation, puis on applique le facteur correctif : étant donné que le corps a été retrouvé dans de l'eau stagnante, il faut multiplier le délai estimé par 0,5.
On obtient donc heures. La fourchette de fiabilité à 95 �st, dans ce cas précis, de ou - 4,5 heures. Ce qui place la date de la mort entre 6.75 heures et 15,75 heures plus tôt.
Dosage du potassium dans l’humeur vitrée de l'œil
Coupe sagittale de l'œil
L’utilisation du dosage du potassium contenu dans l’humeur vitrée de l'œil date de plus de 25 ans. C’est une méthode utile mais qui, à elle seule, n’est guère plus précise que les signes cliniques. Cette méthode repose sur le principe suivant : lorsque l'organisme cesse son activité, les cellules de la paroi perdent leur semi-perméabilité et par conséquent libèrent une partie des ions qu'elles contiennent (notamment le potassium). Et plus le temps s'écoule plus la teneur en potassium augmente. Il ne peut pas y avoir de contamination possible par l'humeur vitrée, car celle-ci pour être translucide ne doit contenir que très peu d'ions. L'avantage essentiel de cette méthode est qu’elle est utilisable pendant quelques jours (jusqu'à une semaine) alors que les méthodes non biologiques ne le sont que pendant 24 à 48 heures maximums.
Prélèvement : le prélèvement se fait au moyen d'une seringue munie d'une aiguille intramusculaire, dans l’angle externe de l’œil, par aspiration douce afin d’éviter toute contamination sanguine ou rétinienne. Il doit être effectué le plus précocement possible c'est-à-dire lors de la découverte du corps, avant sa mise en réfrigération.
Dosage : par un laboratoire habitué (électrodes sélectives) après agitation et homogénéisation.
Conservation : la technique reposant sur un dosage total d’ions dans un liquide biologique, les conditions de conservation n’ont pratiquement aucune influence sur les résultats.
Les scientifiques ont pu établir, la formule suivante basée sur plus de 200 étalonnages :
entre 18 et 20 °C, étant le délai post-mortem exprimé en heures et la concentration de potassium dans l'humeur vitrée en . Cette formule est relativement imprécise, puisque son écart type atteint 9 heures. Cependant elle est assez simple à appliquer puisqu'il s'agit d'une fonction affine de la concentration en potassium. Il est préférable de disposer des résultats d'un étalonnage effectué en laboratoire, afin d'avoir une estimation du délai post-mortem plus précise que celle donnée par la formule. Dans des conditions expérimentales, l’écart type est plus faible. Le potassium provenant de la lyse cellulaire n’a pas un accroissement linéaire. La température est un facteur très important puisque le froid ralentit considérablement l’augmentation de la quantité de potassium présente dans l'humeur vitrée.
5-2 Technique de datation d'un cadavre en phase post-mortem moyenne
5-2.1 Putréfaction
La putréfaction est la décomposition des tissus organiques sous l’influence prépondérante des bactéries hébergées par l’individu, surtout celles de la flore intestinale, ensuite des mycètes saprophytes et des bactéries minéralisantes qui envahissent le cadavre.
La putréfaction débute par :
l'apparition d'une tache verte abdominale au niveau de la fosse iliaque droite ;
l'apparition d'une tache verte abdominale au niveau de la fosse iliaque gauche ;
l'extension de ces deux taches qui finissent par gagner progressivement toute la partie inférieure de l’abdomen.
Les divers mycètes se succèdent en groupes déterminés et cette flore se modifie suivant les altérations progressives du substrat qui constitue ainsi, à une époque donnée, un habitat d’élection pour certaines espèces de mycètes et pas pour d’autres. Il existe trois vagues successives :
au premier stade de la putréfaction colicative et gazeuse, lors de la première escouade on trouve seulement des diptères : les Calliphoridae ou mouches à viande et les Muscidae dites mouches domestiques. Ces insectes arrivent directement après la mort, avant qu’il y ait l’odeur de décomposition. Ils arrivent parfois même à l’agonie, juste avant la mort. Ils pondent des larves qui réduisent les tissus en bouillie, d'un bleu sombre brillant, puis aspirent les liquides produits par la transformation des tissus organiques.
à une période plus avancée de la transformation des graisses, se succèdent les insectes de la deuxième escouade. Elle est composée de sarcophagiens qui sont attirés par l'odeur de la mort. Ils arrivent dès que le corps dégage des odeurs cadavériques, trois mois après la mort.
enfin, au stade de la réduction squelettique, se développe la troisième escouade. Elle apparaît entre le 3e et le 9e mois du décès. Elle est constituée de petits coléoptères et parfois de lépidoptères, qui sont attirés par l’odeur de graisse rance.
La putréfaction du cadavre due aux bactéries et aux mycètes saprophytes accentue l’altération amorcée par l’autolyse des déchets que les bactéries minéralisantes feront rentrer dans le cycle des déchets de la biosphère. Toutes ces modifications post-mortem et leur succession sont accélérées ou retardées par de nombreux facteurs :
le volume du cadavre est important à considérer, l’altération est plus rapide pour un petit cadavre par exemple ;
l’âge du cadavre ;
les causes de la mort ;
le lieu de dépôt ;
les facteurs extérieurs : saisons, conditions météorologiques notamment la température et le degré hygrométrique, l'aération…, sont autant de points à considérer.
5-2.2 ENQUETE ENTOMOLOGIQUE
L'examen du cadavre seul ne permet que trop rarement une datation précise. C'est pourquoi l'étude des insectes nécrophages s'est avérée indispensable à la résolution de certaines affaires. En effet, ces insectes arrivent par « vagues », faciles à représenter sur échelle de temps, qu'a très bien décrites le vétérinaire Jean Pierre Mégnin (1828-1905), qui publia en 1894 La faune des cadavres. Dans cet ouvrage, il décrit les huit vagues d’insectes qui se succèdent sur les cadavres en décomposition et dont l’étude permet de dater précisément la mort.
Le terme entomologie provient du grec « entomon » et « logos », signifiant respectivement « insecte » et « science ».
L’étude des larves, pupes, insectes volants permet de dater les décès.
La classification, l’importance, la chronologie et la vitesse de développement des différentes escouades varient en fonction des données météorologiques, des données géographiques, de la région du dépôt du cadavre, des données propres au cadavre ainsi que des conditions de conservation du cadavre depuis le décès.
Le prélèvement doit être pluri focal (sur le cadavre, dans l’environnement du cadavre).
La décomposition d’un cadavre réunit une faune très diverse d’insectes.
On les classe généralement en quatre catégories :
Les insectes nécrophages qui mangent les tissus du cadavre : diptères, coléoptères, lépidoptères, larves et acariens.
Les insectes nécrophiles, dont des insectes prédateurs se nourrissant des nécrophages et des insectes parasitant les nécrophages.
Les insectes omnivores, attaquant les tissus (hyménoptères).
Les insectes opportunistes, utilisant le cadavre comme un refuge (collemboles, araignées).
L’examen de la faune permet une estimation du délai post mortem
La faune des cadavres à l’air libre :
On dénombre en tout et pour tout sept escouades différentes, mais seules les trois premières permettent une datation précise. La ponte se fait le plus souvent de jour et ne survient habituellement pas en dessous de 4°C.
La première escouade est essentiellement constituée de diptères (mouches vertes, à damiers, bleues…). Elle arrive quelques heures à peine après la mort, et à 20 °C les larves implantées dans le cadavre peuvent atteindre l’âge adulte en 2 semaines.
La deuxième escouade arrive après un mois, attirée par la décomposition des matières fécales. Elle est composée de sarcophagiens et disparaît au 6e mois.
La troisième escouade apparaît entre le 3e et le 9e mois et est constituée de dermestes (petits coléoptères) et parfois de lépidoptères, attirés par l’odeur de graisserance.
Les autres escouades apparaissent successivement :
Au 10e mois (escouade coryétienne).
Vers 2 ans (escouade silphienne).
Lorsque le corps n’est plus que poussière, après 2 ou 3 ans, les septième et huitième escouades achèvent le travail de leurs prédécesseurs.
La faune des cadavres inhumés :
La faune des cadavres inhumés est beaucoup moins abondante que celle d’un cadavre laissé à l’air libre puisque les opportunités pour les mouches de pondre sur ce cadavre sont beaucoup moins importantes. Dans ce cas, seules se développeront des larves ayant pu entrer en contact avec le cadavre. Il y a ainsi trois cas possibles :
Les larves ont été pondues dans la chambre mortuaire de l’individu.
Les larves ont été pondues dans une région proche de celle dans laquelle repose le cadavre.
Les larves proviennent de la surface du sol, dans le cas où le cadavre a été enterré à même le sol, ou du cercueil en bois dans lequel repose la dépouille.
L’apparition de larves sur le corps du défunt dépend également d’autres circonstances :
Intervalle de temps entre la mort et l’enterrement.
Durée d’exposition du cadavre dans la chambre mortuaire.
Présence d’un cercueil.
Nature du cercueil (plomb ou bois).
Profondeur de l’enfouissement.
La faune présente sur un cadavre inhumé est constituée de mouches et de coléoptères en majorité. Ils apparaissent là aussi successivement sur le cadavre, ce qui permet de dater la mort.
La faune des cadavres immergés
On détermine approximativement le délai post mortem grâce la présence de certaines espèces aquatiques et de certaines espèces présentes habituellement sur le corps d’un cadavre trouvé à l’air libre. On peut citer lesinsectes aquatiques qui, ainsi que leurs larves comme les larves de Trichoptères, infligent de sérieux dégâts aux cadavres immergés. D’après une étude expérimentale faite aux États-Unis et portant sur la succession des insectes et la décomposition des cadavres de porcs immergés, l’eau limite le nombre d’espèces présentes sur le cadavre, ainsi que les Arthropodes nécrophages sur le cadavre. On trouve globalement un tiers des espèces présentes sur un cadavre à l’air libre.
Remarque :
L’incubation des œufs dure entre 12 h et 24 h lorsque la température ambiante avoisine 25 °C ; elle est inférieure à 12 h si elle vaut environ 15 °C.
Si un cadavre froid est découvert sans faune dans un lieu où des arthropodes sont présents, cela indique que le corps a été conservé dans un lieu isolé, d’autant plus si le corps se trouve en début d’autolyse.
Si un cadavre ne comporte que des œufs, alors la phase post mortem est inférieure à 48 h.
Si le cadavre est en voie d’altération et comporte seulement des œufs, alors le corps a été transporté ou déposé sur les lieux depuis moins de 48 h.
Si un cadavre comporte des pupes vides, cela est une conséquence de l’arrivée d’au moins un cycle de diptèresdont la durée est de plus de 12 jours à 22 °C, de plus de 14 jours à plus de 20 °C et de plus de 19 jours à 18 °C.
6- Aspects légaux :
Le certificat médical de décès est un document essentiel pour déclarer le décès auprès de l’Officier de l’Etat Civil.
Ce certificat permet de procéder aux funérailles et d’ouvrir les procédures de succession. Ce certificat ne peut être délivré que par un Docteur en Médecine.
Ce modèle, le certificat médical de décès est divisé en deux parties :
– Une partie nominative dans laquelle sera rapporté le nom, le prénom, la date de naissance et autres renseignements concernant le défunt.
Dans cette même partie, le médecin précisera s’il y a un obstacle médico-légal à l’inhumation. Les morts violentes et les morts inexpliquées (morts suspectes) empêchent, sur le plan légal, de procéder aux opérations funéraires.
Celles-ci ne peuvent avoir lieu qu’après qu’un médecin, requis par la justice, ait effectué un examen extérieur avec ou sans autopsie pour statuer sur la cause de la mort.
– Une partie anonyme, dans laquelle le praticien rapportera la cause directe de décès (exemple : infarctus du myocarde), sa cause indirecte (exemple : insuffisance coronaire) et les causes associées (exemple : diabète).
Cette partie anonyme du certificat médical de décès, contrairement à la partie nominative, est couverte par le secret médical et sera cachetée par le médecin.
L’intérêt de cette partie du certificat est de permettre aux médecins épidémiologiste de dresser des statistiques des causes de mortalité dans le pays.
En cas de mort naturelle, l’Officier de l’Etat Civil gardera la partie nominative et adressera la deuxième partie du certificat de décès au Ministère de la Santé Publique.
Le permis d’inhumer sera délivré sur la base de l’absence d’obstacles médico-légaux pour procéder aux funérailles. Dans le cas contraire, l’Officier de l’Etat Civil préviendra les autorités qui ouvriront une enquête et l’inhumation ne sera autorisée qu’après la fin des investigations médico-légales.
Il faut se rappeler enfin que le certificat de décès doit préciser l’identité de la personne décédée, le jour, l’heure et le lieu du décès.
7- Les différentes morts médico-légales :
* la mort naturelle
Il s’agit d’un décès résultant de l ‘évolution d’un état pathologique d’un individu ou du terme de son vieillissement.
C’est le cas de la mort qui n’étonne pas : patient âgé, pathologie connue.
Le certificat de décès peut ne pas être établi par le médecin. « L’acte de décès sera dressé par l’officier de l’état civil de la commune où le décès a eu lieu, sur la déclaration d’un parent du défunt ou sur celle d’une personne possédant sur son état civil les renseignements les plus exacts et les plus complets qu’il sera possible. «
* la mort violente
La mort violente se définit comme étant un décès mettant en cause un processus vulnérant (Evènement extérieur brutal : suicide, crime, accident) et correspondant à trois possibilités :
Action vulnérante pourra été le fait volontaire ou involontaire d’un tiers, permettant la qualification pénale de délit ou de crime ;
Action vulnérante pourra avoir été générée par l’individu lui-même (suicide).
Intervention de cause externe, soudaine et brutale (accident de travail, ATR, vie privée).
L’intervention d’un médecin est obligatoire: « Lorsqu’il y aura des signes ou indices de mort violente, ou d’autres circonstances qui donneront lieu de le soupçonner, on ne pourra faire l’inhumation qu’après qu’un officier de police, assisté d’un docteur en médecine ou en chirurgie, aura dressé procès-verbal de l’état du cadavre et des circonstances y relatives, ainsi que des renseignements qu’il aura pu recueillir sur les prénoms, nom, âge, profession, lieu de naissance et domicile de la personne décédée »
* la mort suspecte
» En cas de découverte d’un cadavre, qu’il s’agisse ou non d’une mort violente, mais si la cause en est inconnue ou suspecte, l’officier de police judiciaire qui en est avisé informe immédiatement le procureur de la République, se transporte sans délai sur les lieux et procède aux premières constatations.
Le procureur de la République se rend sur place s’il le juge nécessaire et se fait assister de personnes capables d’apprécier la nature des circonstances du décès. Il peut, toutefois, déléguer aux mêmes fins, un officier de police judiciaire de son choix.
Sauf si elles sont inscrites sur une des listes prévues à l’article 157, les personnes ainsi appelées prêtent, par écrit, serment d’apporter leur concours à la justice en leur honneur et en leur conscience.
Le procureur de la République peut aussi requérir information pour recherche des causes de la mort. »
* la mort subite
La mort subite se définit comme étant une mort naturelle, de survenue soudaine chez une personne en bon état de santé apparent.
* la mort de cause inconnue
Par définition, le médecin ne connaissant pas a cause du décès, ne pourra écarter l‘intervention d’un tiers.
8- Certificat de décès et obstacle médico-légal
– S’il existe une garde médico-légale proche, il vaut mieux ne pas signer le certificat de décès,
– S’il n’existe pas de garde médico-légale proche, établir le certificat de décès en cochant la case « obstacle médico-légal ».
Il est important de laisser au médecin légiste le maximum d’informations sur lesconstatations faites à l’arrivée sur les lieux, les manipulations, les gestes de réanimations effectués, les drogues injectées.
La date du décès n’est pas la date du constat.
En cas de doute rétrospectif sur une mort suspecte, il est possible de contacter le procureur de la république de garde.
En cas de suicide ou de doute de suicide, il faut cocher « obstacle médico-légal ».
9- Réquisition
– Obligation de déférer sauf exception : maladie, urgence vitale,
– Pas d’incompatibilité entre médecin traitant et médecin requis (différence avec médecin expert)
– Verbale ou écrite : examen de victime, garde à vue, stupéfiants in corporel, détermination de l’âge du vivant, examen de cadavre, état d’imprégnation alcoolique,
– La mission, rien que la mission.
2.3 La mort subite
1-Introduction
La mort subite se définit comme étant une mort naturelle, de survenue soudaine chez une personne en bon état de santé apparent.
Le caractère naturel du décès exclut donc toute forme de mort violente (criminelle, suicidaire ou accidentelle) mais c’est le caractère inattendu et insolite du décès (le décès d’un sujet sportif au mieux de sa forme) qui va le rendre suspect, le transformant en un fait médico-légal, mettant en marche la procédure d’investigation sous l’autorité de la justice dans la but d’en déterminer le caractère naturel ou non et d’en préciser la cause conformément aux dispositions de la loi.
C’est ainsi qu’un médecin sera requis afin de procéder aux examens nécessaires pour établir les circonstances du décès. Tout médecin peut être sollicité à cet effet. L’examen extérieur du corps de la personne décédée subitement permet dans quelques cas de déterminer la cause du décès.
Le plus souvent, celle-ci ne peut être élucidée que par l’autopsie et les examens complémentaires nécessaires.
Deux entités peuvent d’ores et déjà être distinguées : la mort subite de l’adulte qui reste dominée par les causes cardio-vasculaires et la mort subite du nourrisson dont l’étiopathogénie reste encore obscure dans de nombreux cas.
Certaines formes de mort subite telles que la mort subite au travail, la mort subite liée à l’acte médical ou au traumatisme soulève des problèmes médico-légaux particuliers
3-Conduite à tenir :
Deux circonstances doivent être distinguées :
– La mort subite est évidente, survenant chez une personne antérieurement malade suivie par un médecin avec un dossier médical disponible permettant d’orienter vers la cause du décès qui paraît expliquée.
Dans ce cas, l’examenextérieur du corps avec revue du dossier médical peut suffire et le certificat de décès mentionnant la cause naturelle de la mort peut être délivré.
La mort subite survient chez une « personne médicalement inconnue » ou a fortiori chez un sujet jeune et en « bonne forme physique » (sujet sportif, parfois de haut niveau) et chez qui elle prend un caractère suspect.
Il est évident que, dans ce cas une autopsie est nécessaire. Le certificat de décès délivré suite à l’examen extérieur du corps doit mentionner l’existence d’un obstacle médico-légal à l’inhumation. Un médecin sera alors requis aux fins d’examens médico-légaux.
Les investigations médico-légales comportent plusieurs étapes successives :
3-1- Recueil des commémoratifs :
Il a pour but de préciser les antécédents médicaux personnels et familiaux du décédé et la notion de traitements suivis. Il rassemble aussi les renseignements relatifs aux circonstances du décès (données préliminaires de l’enquête).
C’estainsi que sont précisés :
– le lieu, l’heure et le jour de la découverte du corps,
– l’heure du dernier contact vivant,
– l’aspect du corps lors de la découverte : coloration, position, tonus, rejets par le nez et/ou la bouche,
– l’environnement, les habits, la literie, la température ambiante, une éventuelle ambiance toxique,
– les gestes effectués pour le secours,
– le récit des dernières heures avant le décès (éventuels signes cliniques ou troubles fonctionnels et
traitement administrés),
– le déroulement de la grossesse et de l’accouchement (pour la mort subite du nourrisson) ainsi que l’état de santé de la fratrie et les éventuelles morts subites antérieures .
3-2- Examen extérieur du corps
a) Sur les lieux du décès (levée du corps) :
L’examen extérieur du corps a pour but de montrer les signes de la mort et de déterminer l’ancienneté du décès, des anomalies apparentes ainsi que certains éléments (habits, attitude du corps…). Les objets environnant le corps sont aussi notés. Toute la prudence est requise lors de cet examen compte tenu des conditions dans lesquelles il se déroule, toute précipitation peut être source d’erreur.
b) En salle d’autopsie :
L’examen du corps complète celui pratiqué sur le lieu de sa découverte ; il est plus complet, le corps étant dévêtu. Méthodique et complet, avant et après déshabillage.
Dans la mort subite du nourrisson en particulier, il faut noter le poids, la taille, le périmètre crânien, les signes de la mort (rigidité, lividité), une coloration particulière de la peau (cyanose, pâleur …), une éventuelle déshydratation ou des éruptions, des lésions traumatiques ou traces de violences.
Il faut préciser l’importance des habits et l’existence de sueurs (décès par hyperthermie). L’estimation du délai post-mortem peut être faite ici si le corps n’a pas séjourné à la morgue.
3-3- Autopsie :
L’autopsie doit être complète et méthodique, explorant les organes appareil par appareil.
Des prélèvements de fragments d’organes doivent être effectués en vue d’examens anatomo-pathologiques, en même temps que des échantillons du contenu gastrique et de liquides biologiques (sang, urines…) sont recueillispour analyses toxicologiques.
Des examens biochimiques, microbiologiques …particuliers peuvent aussi être pratiqués selon l’orientation diagnostique. Ces examens prennent beaucoup d’importance dans l’exploration de la mort subite du nourrisson.
La qualité des informations recueillies par l’autopsie dépend en grande partie de sa précocité par rapport à l’heure du décès et de son caractère complet etméthodique, conforme à un protocole pré-établi et systématique.
Dans la mort subite du nourrisson, l’éviscération monobloc est la meilleure technique, entraînant en une fois l’ensemble des organes de la langue au rectum et permettant l’étude continue de la région oeso-gastrique.
Des prélèvements liquidiens et tissulaires stériles doivent être pratiqués en début d’autopsie pour des recherches microbiologiques (virus), au niveau de certains organes dont le cerveau, la trachée, les poumons, le cœur, le grêle …
La radiologie peut être d’un certain apport (malformations ? éventuelles lésions traumatiques). D’autres examens peuvent être pratiqués selon l’orientation diagnostique (recherche d’une maladie métabolique…).
Au terme de tous ces examens et à la lumière des résultats obtenus, un diagnostic étiologique peut être établi.
4- Etiologies de la mort subite :
4-1- La mort subite de l’adulte :
Les étiologies de la mort subite de l’adulte restent dominées par :
4-1-1- Les causes cardio-vasculaires :
Ces causes sont principalement d’abord ischémiques.
L’infarctus du myocarde est la cause majeure par les complications qu’il entraîne (troubles du rythme cardiaque, complications mécaniques voire même rupture du cœur).
L’ischémie et l’infarctus peuvent être la conséquence d’une obstruction ou d’un spasme d’une ou de plusieurs artères coronaires.
Les causes cardiaques peuvent être non ischémiques, il faut en citer en particulier certaines valvulopathies (rétrécissement aortique), la cardiomyopathie obstructive, les péricardites…les maladies dysrythmiques.
4-1-2- Les autres causes :
On peut en citer :
* Les causes neurologiques dont l’hémorragie cérébro-méningée, certaines formes de méningo-encéphalites et l’épilepsie ;
* Les causes respiratoires dont notamment l’asthme aigu grave, le pneumothorax suffoquant.
* Les causes digestives et notamment les hémorragies, la perforation d’ulcère ou certaines occlusions
* Les causes endocriniennes dont l’hypoglycémie ou l’insuffisance surrénalienne aiguë.
Il faut se rappeler que, dans certains cas, l’autopsie pratiquée ne montre aucune anomalie pouvant expliquer la cause du décès, c’est le cas lors de l’hyperkaliémie ou de l’hypoglycémie mortelle ou des troubles du rythme cardiaque sans support organique. Seuls des dosages pratiqués au moment de la mort peuvent montrer ces anomalies biologiques. On parle dans ces cas d’autopsie blanche.
4-2- La mort subite du nourrisson (MSN):
La confrontation des différents examens pratiqués avec les renseignements cliniques apportés permet de distinguer trois catégories de MSN : Les MSN clairement expliquées, les MSN insuffisamment expliquées et les MSN inexpliquées (MSIN).
4-2-1- MSN clairement expliquées :
Elles représentent une proportion variable de l’ensemble des MSN selon les études et les méthodes d’exploration utilisées. Les causes les plus fréquemment évoquées sont :
*Les infections du tractus respiratoire telles que les broncho-pneumopathies massives et bronchiolites oblitérantes.
* Les malformations graves, cardiaques, respiratoires, digestives, neurologiques…
* Le reflux gastro-oesophagien (fausse-route) avec passage de matériel lacté dans les voies aériennes et dont il faut éliminer la régurgitation agonique.
4-2-2- MSN insuffisamment expliquées :
Il existe dans ces cas des lésions pathologiques habituellement non mortelles tels qu’une discrète inflammation de la sphère ORL, des anomalies mineures du système cardio-vecteur, un gros thymus…
On dira seulement que ces anomalies peuvent avoir participé dans le mécanisme du décès. Le diagnostic étiologique de la mort subite du nourrisson reste donc un diagnostic de probabilité
4-2-3- MSN inexpliquées :
Elles représentent près de 30�es MSN. Ces MSN restent totalement inexpliquées après un bilan diagnostique aussi complet que possible. Les lésions découvertes à l’autopsie sont banales et discrètes, sans aucune valeur étiologique : congestion multiviscérale diffuse, tâches de Tardieu…
Les hypothèses étiologiques des MSN sont multiples, fondées sur l’immaturité de développement du nourrisson en bas âge sur le plan immunitaire et viscéral (tissu de conduction cardiaque, système nerveux autonome…).
Le décès serait alors le résultat d’une sommation de facteurs où un élément déclenchant non toujours identifié (fausse-route discrète) entraînerait une cascade dephénomènes dont une stimulation vagale qui jouerait un rôle important dans la décompensation brutale d’un équilibre précaire, entraînant des troubles cardio-respiratoires irréversibles.
5- Aspects particuliers de la mort subite :
5-1-Mort subite et travail :
La mort subite peut survenir au cours du travail, favorisée par l’effort physique ou par certaines conditions (travail dans la chaleur), voire même sans aucun facteur favorisant apparent. Elle est de ce fait prise en charge en tant qu’accident du travail en vertu du principe de la présomption légale d’origine. La relation de causalité juridique entre le décès et le travail ne peut être infirmée qu’en présence d’une preuve que la mort est due à une cause étrangère au travail, démontrée parl’employeur ou apportée par les investigations médico-légales (autopsie).
5-2- Mort subite et traumatisme :
La mort subite peut, tout en étant naturelle dans son mécanisme, avoir été provoquée par un traumatisme minime dans son intensité ou habituellement non mortel.
Le décès peut en effet résulter d’une inhibition-réflexe suite à la stimulation d’une zone réflexogène du corps (rétine, larynx, glomi carotidiens, plèvre, péritoine, col utérin, testicule, anus…).
Il peut être aussi la conséquence d’un phénomène compliquant un traumatisme non mortel par lui-même. C’est ainsi qu’une fracture osseuse rentrant dans le cadre d’un accident de la circulation ou du travail ou bien de violences physiques peuvent se compliquer dans les heures qui suivent d’une embolie graisseuse ou dans les jours ou mois qui suivent d’une embolie pulmonaire fibrino-cruorique favorisée par l’alitement prolongé.
L’autopsie et la revue du dossier médical permettront d’établir la relation entre les deux évènements. Il est évident que le causalité est qualifiée dans ce cas d’indirecte.
5-3- Mort subite et acte médical :
Une mort subite peut être liée à un acte médical suite à la stimulation d’une zone réflexogène comme nous venons de le voir ou au cours d’un acte d’anesthésie ou de l’administration d’un médicament (allergie) générant un problème de responsabilité médicale.
Il est de règle dans ce cas de mentionner l’existence d’un obstacle médico-légal à l’inhumation sur le certificat de décès, d’informer la justice (poste de police ou de la garde nationale le plus proche) qui ordonnera la pratique d’investigations médico-légales en vue de déterminer la ou les cause (s) du décès permettant d’établir les responsabilités.
Le dossier ou la fiche médicale doit être, comme il est d’usage, tenu (e) dans un lieu sûr pour être remis (e) à la justice quand celle-ci le demandera.
6- Conclusion :
A RETENIR :
– La mort subite est une mort naturelle.
– Elle reste dominée chez l’adulte par les causes cardio-vasculaires.
– La mort subite du nourrisson peut rester d’étiologie inexpliquée dans un tiers des cas, même après exploration complète.
– La mort subite fonctionnelle ne s’accompagne d’aucune lésion viscérale typique visible à l’autopsie (autopsie blanche).
– La mort subite peut soulever des questions de responsabilité quand elle survient après un traumatisme ou l’administration d’un produit médicamenteux. L’étude du dossier médical et l’autopsie permettent de répondre à ces questions.
2.4 LA LEVEE DE CORPS
1-Introduction
La découverte d’un cadavre humain représente un événement judiciaire très important, qui déclencha toujours l’action du parquet ; celui- ci considère le corps du défunt comme véritable pièce à conviction dont il confié l’examen et l’étude a un médecin (article 50 du CPP).
Le médecin pratiquant une levée de corps doit toujours se méfier des évidences et rester très critique vis-à-vis des convictions des enquêteurs, sa principale hantise est de méconnaître un homicide.
2 -Définition
La levée de corps, est une mission fréquente et importante, qui peut être confiée à tout médecin praticien autorisé à exercer sur le territoire national et qui se fait sur réquisition émanant d’autorités administratives ou judiciaires afin d’effectuer une mission à caractère médico-légal.
En droit et en médecine légale, on parle de « levée de corps » (le terme levée du corps est usuel mais impropre) et il ne s'agit absolument pas du déplacement du corps, mais au contraire de l'examen très codifié du corps d'un défunt décédé de mort violente ou suspecte, ainsi que de son environnement. Il s’agit d’un examen descriptif complet qui a lieu avant toute mobilisation du corps.
3-Intérêt médico-légal :
La levée de corps à pour buts :
De constater le décès (diagnostic de la mort).
D’identifier le cadavre.
De déterminer la forme médico-légale de la mort.
L’examen de l’état des lieux ;
La recherche de tous indices, taches ou traces suspectes
Permettre et orienter les prélèvements (scelles)
4-Déroulement :
Une levée de corps bien conduite, se déroulent trois temps :
a- Examen de l’état des lieux et des choses :
C’est une mission effectuée par les officiers de police judiciaires(O.P.J), assistés le plus souvent de techniciens de l’identité judiciaire.
Elle a pour buts :
De fixer l’état des lieux par des photographies et un plan détaillé.
De rechercher et de relever tout indices taches ou traces, pouvant éventuellement expliquer la nature du décès.
Elle est d’un intérêt capital car la récolte des preuves matérielles objectivera surtout la relation qui les rapporte à l’homme ou à l’objet qui les a produites
Les preuves matérielles réalisables se composent des éléments suivants :
Le désordre des meubles et des objets.
des pièces à conviction : cela peut être des armes ou des instruments divers ,des outils d’effraction . Récipients, des flacons, des verres suspects, des substances suspectes.
Des traces révélatrices : se sont les empreintes digitales, de pus, des dents les traces d’effractions, de vêtements………etc.
Les taches retiendront d’avantage l’attention du médecin légiste, car elles sont le plus souvent d’origine organique : taches de sang, de sperme, d’urine, de vomissements, de matières fécales, taches obstétricales.
Le rôle du médecin qui assiste à la levée de corps n’est pas de les identifier mais de suspecter leur présence sur le sol, le plancher, les murs, les vêtements de les signaler au magistrat instructeur, qui ordonnera leur prélèvement.
b- Examen des vêtements :
Les vêtements fournissent deux catégories de renseignements :
1-des éléments d’ordre judiciaire :
Après une énumération détaillée, une description méthodique portera sur :
Leurs aspects : Rechercher un désordre, des déchirures et tous les indices pouvant indiquer une lutte.
les taches et/ou les traces : noter l’emplacement, la distribution, la forme, la direction et la dimension.
Les perforations: emplacements, formes, dimension, direction, la détermination de la correspondance d’orifices sur les différents épaisseurs des vêtements et sur le corps lui-même, peut apporter des précisions sur les circonstances d’une mort par arme à feu ou arme blanche.
2-les indices relatifs à l’identité :
Les vêtements par leur marque ; leur particularité et le contenu de leur poche, peuvent aider à identifier un cadavre et parfois à expliquer la mort (ex : Lettre de suicide).
c- Examen externe :
Position du cadavre :Le photographe fixe la position d’ensemble du corps, son attitude, tendis q’1 plan détaillé des lieux en précise les coordonnées.
Recherches des signes d’identité :
Consiste à préciser la race ; le sexe ; la taille ; la corpulence ; la couleur des cheveux (les caractères chromatiques) ; Odentogramme.
Et de rechercher des signes particuliers : Tatouages cicatrices et des malformations congénitales.
Il ne faut pas omettre l’empreinte digitale prélevée par encrage par les éléments de l’identité judiciaire.
3-Recherches des phénomènes cadavériques :
L’heure à laquelle est effectuée la levée du corps est 1 élément important, à noter que les phénomènes cadavériques représentent des signes positifs de la mort, qui permettent également de dater approximativement mort.
4-Examen des taches et des souillures plus prélèvements :
On informe les autorités judiciaires de la présence de taches suspectes. En cas de pendaison ou de strangulation au lien, on précédera à l’étude des nœuds.
5-nature de la mort
Devant un cadavre, trois types de constats peuvent être faits, il peut s’agir de :
Mort naturelle : on en parle en présence du cadavre d’une personne âgée, cachectique, paraissant avoir souffert d’une Maladie.
L’interrogatoire de la famille peut conforter cette hypothèse, en apportant de précieux renseignement sur les circonstances du décès et les antécédents du défunt, De même qu’un examen minutieux du cadavre ne révèle rien de suspect, comme par exemple l’absence de toutes traces de violence, ou au contraire objective des signe de maladies, ex :Gangrène, escarres, œdème des membres inférieurs …etc.
b) Mort suspecte : Son fondement est le doute ;
- la mort brutale d’un sujet jeune, en bonne santé apparente est dite suspecte (mort subite ? Empoisonnement ? )
- la mort d’une jeune femme, avec un état de grossesse est douteuse (tentative d’ABRT).
- un cadavre présentant une coloration anormale de la peau ou des lividités (une coloration rose carminée → intoxication au CO).
c) Mort violente : En parlant de mort violente : dont tout cadavre portant de traces de violences
Exemple :
Un corps pendu la présence d’une corde ou d’un sillon au niveau du cou
la présence d’un orifice de projectile d’arme à feu.
des plaies profondes par armes blanches.
La mort violente peut être de nature accidentelle, suicidaire, ou criminelle et seule les éléments de l’enquête de police ou de gendarmerie et les constatation de l’autopsie judiciaires peuvent en déterminer le diagnostic.
6-Rédaction de certificat de constat de décès :
La rédaction de certificat de constatation de décès est la finalité de toute levée de corps, par la quel on répond a la mission.
Le certificat permettra de close une enquête ou bien légitimera l’ouverture d’une information judiciaire.
Les conclusions seront catégoriques, affirmatives, lorsqu’il y’aura évidence.
Mais en l’absence de blessures, la prudence conseille de ne porter aucune conclusion ferme, de ne formuler aucune hypothèse et de demander le secours de l’autopsie pour lever l’incertitude.
7 – En pratique
La mesure de la température ambiante est réalise avec un thermomètre des l’arrivé sur les lieux, elle permet d’évaluer le temps écoule depuis le décès par comparaison avec la température rectale du cadavre en utilisant des nomogrammes.
L’inspection de l’environnement en compagnie des enquêteurs a précéder l’examen du cadavre
la position du cadavre par rapport à son environnement est notée avant toute mobilisation.
Lorsqu’un cadavre est retiré de l’eau, deux échantillons de 100ml de cette eau sont prélevés pour permettre l’étude des diatomées ; le premier est réalisé en surface, le second en profondeur, avec une petite quantité de sédiment
Les vêtements ne sont jamais découpes, ce qui peut gêner leur examen ultérieur.
Le cadavre est examiné avec précision de :
Le siège des lividités : Déplacement ???
Le degré de la rigidité : datation de la mort
Lorsque le cadavre est très putréfie, ces méthodes ne sont plus utilisables, et l’entomologie reste la méthode de référence pour évaluer le moment de décès ; identification des insectes présents sur le cadavre, stade de développement mis en rapport avec les données climatique
Dans les traumatismes balistiques : les mains de la victime sont examinées a :
La recherche d’éclaboussures de sang ou de dépôts de suie.
Des prélèvements à la recherche de résidus de tirs et la prise des empreintes digitales sont ensuit réalises à leur niveau par les enquêteurs.
La distance entre chaque orifice et le talon est mesurée.
Les orifices sont décrits, photographies, puis prélevés en indiquant leur orientation (bord supérieur- bord inférieur).
Au terme de la levée de corps, le médecin complète son formulaire d’examen et remplit le certificat de décès.
2.5 LE CONSTAT DE DECES
2.5.1- Introduction :
Le Médecin praticien est très souvent la seule où la première personne qui seront officielle qui se rend auprès d’un cadavre et de ce fait il est chargé d’une grande responsabilité.
La mission consiste à constater le décès.
Cette constatation médicale du décès est une obligation du médecin vis à vis de celui qui vient de mourir mais aussi vis à vis de la société.
Il faut dire que cette obligation ne passionne personne :
sur le plan médical, elle est souvent le signe d’un échec
sur le plan familial elle est source d’affliction.
Tout médecin est censé, de par sa formation, avoir des connaissances exactes des conséquences juridiques et sociales de cet acte.
2.5.2- LA CONSTATATION MEDICALE DU DECES :
La constatation médicale consiste en un examen de corps et en l’établissement du diagnostic de la mort.
Il existe trois situations dans lesquelles le médecin est amené à constater un décès :
Le constat tardif de la mort : le diagnostic de la mort ne pose aucune difficulté particulière , il s’agit en fait de rechercher les signes tardifs de la mort (décomposition du corps, entomologie médico-légale, problème d’identification, recherche de cause de la mort délicate)
Le constat précoce de la mort : il traduit la certitude médicale de la réalité et de la constance du décès.
Il est basé sur un examen de corps à la recherche des signes positif de la mort ou des signes négatifs de la vie.
C’est le constat le plus habituellement fait.
Le constat prématuré de la mort :
Il se pose dans le coma dépassé qui est un stade récente du coma et une étape de la mort.
C’est une décision de mort portée sur un sujet au cœur battant et dont le cerveau est réputé détruit.
La médecine trouve ici ses limites et le droit se substitue à la médecine pour légaliser prématurément la mort d’un individu à l’état de préparation cœur – poumon.
2.5.3 – DETERMINATION DE L’IDENTITE DU DEFUNT :
Dans la plus part des cas, l’identification du défunt ne pose pas de problème :
Malade admis à l’hôpital ;
Constatation faite par médecin traitant ;
présentation d’une pièce d’identité
Dans le cas où le médecin n’a jamais vu le défunt ou lorsqu’il s’agit de personne étrangère où défigure le médecin ne doit jamais tenir compte d’une identité dicté et doit mentionné ; Corps non identifié, où X Masculin et en cas de décès multiples, il ne faut pas hésiter à faire appel aux spécialistes en identification (service de police scientifique).
2.5.4 – LE CERTIFICAT MEDICAL DE CONSTATATION DE DECES :
C’est le document médical remis aux parents ont à l’autorité judiciaire, au terme de la constatation il doit permettre l’établissement de l’acte de décès comme il est précisé à l’article du code de l’état civil :
« L’officier ne pourra en rédiger l’acte et permettre l’inhumation qu’après l’établissement d’un certificat médical du décès :
Le certificat de décès doit se conformer au modèle international, se présenter sous forme d’un imprimé.
Il doit être divisé en deux parties dont le rôle est bien différent mais qui ont toutes les deux un intérêt certain.
- La 1 ère partie est destinée au bureau de l’état civil elle comporte l’identité du défunt, nom, prénom, adresse, le médecin y certifie que la mort est réelle et constante.
- La 2éme partie constitue le certificat médical de la cause de la mort proprement dite. Elle est conçu de manière à fournir les renseignements en clair et aussi détaillés que possible, qui faciliteront l’identification de la cause initiale du décès.
Cette partie est anonyme et est transmise au direction de santé de wilaya sous forme de carte lettre en cas de mort naturelle.
En cas de mort suspecte, le ministère public en est immédiatement informé par le biais de l’officier de l’état civil, et en raison de la mention « Mort suspecte » porté sur le certificat de décès.
2.4.5 – DETERMINATION DE LA CAUSE DE LA MORT :
a) Rouage de la mort : il existe de grande mécanismes qui aboutissent à la mort :
Arrêt cardiaque suivi de mort cérébrale ;
Altérations des fonctions cérébrales puis arrêt cardiaque ;
b) Les causes de la mort :
On distingue trois grandes catégories de cause de décès ;
Groupe 1 : mort par affection ou par sénescence.
I s’agit d’un stade ultime d’une affection déterminée ou indéterminée.
Groupe 2 : mort subite :
Il s’agit d’une mort inattendue et inopinée.
Le défunt était supposé en bon état de santé.
Les causes de mort sont diverses ; affection cardio-vasculaire cérébrale, respiratoire …).
La cause exacte reste à établir.
Groupe 3 morts violentes :
-L’expression mort violente signifie une mort résultant de l’emploie de la force ou d’un traumatisme brusque.
2.5.6 - LES CIRCONSTANCES DE LA MORT :
a) la mort naturelle
Quand le médecin connaît le défunt (médecin traitant) cet acte médico-légal est aisé et le médecin connaît le mécanisme et la cause exacte du décès ?
Quand le médecin ne connaît pas le défunt ! Cette constatation est plus délicate, car il n’y a pas de définition vraie de la mort naturelle et en fait seul le bon sens la définie.
b) la mort criminelle
Il s’agit en fait d’une mort survenant dans un content douteux notamment du fait des circonstances et lieux de découverte, de l’age et d’observations faites sur le cadavre. C’est une mort suspecte nécessitant l’ouverture d’une instruction judiciaire.
Le médecin, relevant des traces sur le corps, lors de la constatation du décès ; mentionne le caractère suspect de la mort sur le certificat médical. Au vu de cette mention, le service de l’état civil refuse la déclaration la délivrance d’un permis d’inhumer et alerte les autorités judiciaires.
En cas de décès à l’hôpital, c’est la direction de l’établissement qui avise ces autorités.(Abstention : non-dénonciation de crime l’art C.P. )
C- la mort suicidaire :
C’est le meurtre de soi- même.
Dans ce cas la constatation est un acte médico-légal voire médico-judiciaire( constat médical enquête judiciaire ).
D – la mort accidentelle :
Cette circonstance est la plus fréquente après la mort naturelle
Les situations sont diverses et les plus fréquente sont les accidents de circulation suivi des accidents du travail, puis les accidents domestique.
E – la mort suspecte :
Dans ce cas les circonstances de mort sont indéterminées.
Ces situations peuvent être regroupées pratiquement en :
- suicide suspect
- Accident douleurs ;
- Intoxication équivoque ;
- Mort suspecte d’un nouveau-né ou d’un enfant.
2.5.7 – LA DECLARATION ADMINISTRATIVE DU DECES :
L’Acte de Décès :
L’acte de décès est l’ultime acte de l’état civil d’un citoyen et marque le jour de l’ouverture de la succession.
Dresser les actes de décès est une obligation qui incombe le président de l’A.P.C.
A cet effet il délégué ces pouvoir à un personnel qui exerce les fonctions d’officier d’état civil.
La loi ne prescrit pas que l’on indique dans l’acte de décès la cause et les circonstances de la mort.
La Déclaration de Décès :
La déclaration d’un décès se fait auprès de l’officier l’état civil qui a pour prérogative essentielle, de dresser des actes de décès après avoir vérifié l’identité du défunt.
Déclaration lors d’un Décès survenu dans un Etablissement Publique ou Sanitaire :
Il est fait obligation aux directeurs administratifs de ces établissements de donner avis dans les 24 heures à l’officier d’état civil.
Ces Etablissements sont tenus de tenir un registre sur lequel seront inscrit les déclarations et renseignements.
Déclaration d’une Personne non Identifié :
Elle est effectuée par l’autorité judiciaire (l’O.P.J) et l’acte de décès doit comporter le signalement le plus complet pour une éventuelle identification.
Dans tous les cas, il appartient au déclarant de fournir un certificat médical de décès.
L'AUTOPSIE MEDICO-LEGALE
Introduction
2.6.2 Notion de base et principes généraux :
2.6.3 Approche médicolégale
2.6.4 Identification ducadavre
2.6.5 Cas particuliers :
2.6.6 Les prélèvements médicolégaux
2.6.7 Législation
2.6.1 INTRODUCTION
a) Définition :
L’autopsie par définition littéraire est l’inspection ; examen attentif que l’on fait soi-même.
Au terme de médecine : autopsie cadavérique, examen et dissection de toutes les parties d’un cadavre en vue de déterminer la cause de la mort.
(ETYMOLOGIE : termes grecs signifiant même et vue : vue par soi-même).
L’autopsie médicolégale (ou judiciaire) se différencie de l’autopsie médico-scientifique, pratiquée en milieux hospitalier non seulement en raison des éventuelles implications judiciaires ; mais également sur le plan des techniques régulièrement utilisées.
Elle inclut l’acte technique macroscopique et microscopique ; mais également tous qui peut l’environner, c'est-à-dire l’examen des vêtements ; l’étude radiologique ; l’étude toxicologique…
De la même manière l’étude de( la scène de crime ) ;effectuée conjointement par les services de police , les laboratoires de police technique et scientifique, et le médecin légiste.
b) objectifs :
Elle se pratique à la demande du magistrat (procureur ou juge d’instruction) ; la famille ne peut s’y opposer, le corps du défunt devenant temporairement une pièce de conviction mise à la disposition de la justice.
Elle a pour intérêt :
la détermination de la cause du décès ;
l’étude des délais post mortem ;
le recueil éventuel des éléments d’identification du défunt ;
la découverte, l’identification et le prélèvement des microtraces utiles à l’enquête judiciaire ;
le recueil des liquides biologiques pour étude toxicologiques,
la distinction entre mort naturelle et mort violente,
l’établissement d’un rapport médico-légal destiné au magistrat.
2.6.2 NOTION DE BASE ET PRINCIPES GENERAUX
1—Précaution à adopter :
On estime indispensable l’utilisation des deux paires de gants chirurgicaux ;cette protection s’avère la plus efficace , tout en préservant la sensibilité tactile épicritique nécessaire à la pratique.
Il est également nécessaire de se méfier des projections des liquides biologiques lors de la manipulation du corps sur table.
2—La salle d’autopsie et locaux annexes :
Une salle d’autopsie doit être adjacente à la morgue ;et plus spécialement en communication directe avec la salle des réfrigérateurs .
3—Préparation du matériel pour l’autopsie et pour les examens de laboratoire :
La trousse d’autopsie doit comporter les instruments suivants :
Un couteau robuste à manche et lame courte,
Un couteau à lame plus longue et mince,
Un bistouri scalpel,
Deux à quatre pinces de compression (kocher)
Une pince à dissection
Un costotome robuste
Une scie à main pour les os du crane
Une paire de ciseaux droits et courbes si possible
Une rugine droite
2.6.3 APPROCHE MEDICOLEGALE
L’approche médicolégale diffère de l’autopsie médicale, non seulement en raison des divers actes précédemment mentionnés mais aussi par son investigation plus étendue, orientée également vers :
l’étude des lieux ;
l’examen des vêtements ;
l’étude radiologique(en balistique, en incendie ….) ;
la recherche toxicologique ;
certaines particularités techniques comme les grandes incisions ou le grand décollement cutané à la recherche des lésions traumatiques sous cutanées ; par fois non visible à l’examen externe des téguments.
Chaque autopsie se décompose en trois temps essentiels :
L’examen externe du cadavre.
L’autopsie proprement dite.
La préparation du matériel pour l’examen de laboratoire.
L’EXAMEN EXTERNE DU CADAVRE :
Ce temps ne doit pas être négligé.il représente à lui seul une partie très importante de l’autopsie ;
Cet examen est aussi important que l’étude des organes et des viscères.
L’explication des causes de la mort naturelle, suite de maladie à déterminer se trouvera plutôt dans l’examen intérieur du cadavre : lésions anatomiques macroscopiques et microscopiques du cœur, des reins ,des poumons ,du cerveau, etc… dans la mort provoquée par un crime , un accident , un attentat quelconque à la vie ,c’est l’examen externe du corps qui donnera le plus souvent la « présomption d’origine » que les constatations internes vérifieront.
Même dans les empoisonnements, dans les intoxications, l’examen des téguments, de la bouche, donne habituellement des indications utiles.
On relèvera :
La position du corps :
Elle est parfois révélatrice, et ceci surtout quand le médecin est appelé sur les lieux mêmes du crime.
L’état des lieux :
Cet examen des lieux nécessite un luxe de précaution afin d’éviter :
de contaminer par l’apport d’empreinte digitales ou d’empreintes génétiques supplémentaires
de dégrader les éventuels indices et microtraces utiles
L’état des vêtements :
Les déchirures du costume, les effractions possibles par projectile qu’on trouvera par fois dans une doublure ou un repli.
Puis on dévêtira le cadavre ; le détail du costume devra être inscrit dans le protocole d’autopsie.
La description du cadavre doit comporter :
La taille et le poids, l'état de nutrition, la couleur de la peau ainsi que tout signe particulier : Ulcération, cicatrice, tatouage, amputation, malformation.
Les signes cadavériques et leurs caractéristiques : lividités, rigidité cadavérique en terme de topographie, d'intensité de couleur et de réversibilité, putréfaction, modifications entraînées par les conditions d’environnement.
La description si nécessaire de toute tâche ou autre trace visibles sur la surface du cadavre (fèces, poils, sang ou tout autre liquide biologique, etc....), et une nouvelle inspection du corps après lavage.
La description et l'examen minutieux de la tête et de la face comprenant la couleur, la longueur et la densité de la chevelure et des poils de la barbe, le massif nasal, la cavité buccale dont la muqueuse, la dentition et la langue, les oreilles y compris les régions rétro auriculaires et les conduits auditifs externes ; Les yeux notamment la couleur, la forme et la taille des pupilles :
Exemple : un myosis serré en tête d'épingle peut être en faveur à une intoxication aux esters organo – phosphorés, les sclérotiques et le revêtement conjonctival notamment palpébral (pour la recherche d'éventuelles pétéchies à décrire) ; La présence d'écoulement au niveau desorifices de la face avec leurs couleur et leur odeur.
Au niveau de la région cervicale : recherche d'une mobilité anormale et contrôle de la présence ou de l'absence d'abrasion ou de toute trace, ecchymose (y compris sous forme de pétéchies) sur toute la circonférence cervicale, dans le cas d'une pendaison il faut rechercher le sillon tout enprécisant sa longueur, sa continuité et son trajet et par suite la trace du nœud.
Au niveau de la région thoracique : déformation ou instabilité éventuelle, aspect des seins, description des mamelons, pigmentation éventuelle, etc.....
Au niveau de la région abdominale : existence d'un ballonnement, présence de pigmentation, de cicatrice, de malformation ou de trace de contusion, etc....
Les organes génitaux, de l'hymen et l'anus, recherche de matériel étranger, de blessure, abrasion, contusion, ulcération, ecchymose notamment à la face interne des cuisses et dans la région péri-anale.
Au niveau des membres : recherche de déformation et mobilité anormales, malformation, traces d'injection et cicatrice, description des faces palmaires, des doigts et des orteils. Prélèvement et curage des ongles.
Toutes les blessures y compris abrasion, ecchymose, morsure :
Doivent être décrites avec leur forme, leur taille exacte, l'orientation, les pointeurs
et les bords et leur topographie par rapport aux repères anatomiques.
Le pointeur des plaies doit être au besoin rasé. Les signes de réaction vitale autour des plaies, la présence de particules étrangères à l'intérieur et sur le pointeur des blessures (telles que particule de poudre), seront mentionnés sans omettre le descriptif des réactions évolutives telles que décoloration, cicatrisation ou infection secondaire.
Le relevé des ecchymoses et hématomes cutanés et sous-cutanés doit comporter une incision de la peau en regard.
Des prélèvements, des blessures, seront réalisés pour des investigations complémentaires histologiques par exemple.
Toute trace récente ou ancienne d'intervention chirurgicale ou de réanimation :
Doit être décrite (telles que cicatrice chirurgicale, cicatrice de drainage, mise en place de cathéter intraveineux ou de stimulation cardiaque, etc.........).
Avant le début de l'autopsie, lorsque les éléments de l'enquête évoquent une affaire d'ordre sexuel, il convient de s'assurer que tous les orifices du corps ont fait l'objet de prélèvement par écouvillonnage.
Relever les empreintes digitales.
Vérifier que les prélèvements cutanés en vue de la recherche de résidu de tir ont été effectués lorsque la victime est supposée avoir utilisé une arme à feu
Il faut signaler le cas particulier de l'exhumation, il faut noter l'état du cercueil, des linges, des vêtements, ainsi que tous les éléments relevés habituellement lors d'une levée de corps, en particulier ceux qui peuvent aider à l'identification du coup.
En fin, il ne faut pas omettre de pratiquer « des crevées » qui sont des incisions de la peau et des tissus sous-cutanés et musculaires, le long des membres, arrivant jusqu'à l'os, et qui servent à mettre en évidence les ecchymoses profondes.
2.6.4 IDENTIFICATION DU CADAVRE :
Elle se fera par recherche portant sur la race, le sexe ,l’age ,la taille ;dans certains cas la profession , les tares individuelles (malformations congénitales ou acquises ,cicatrices ,tatouages , et les anomalies de la dentition).
La race : est souvent facile à reconnaitre ; plus délicat sera de préciser la nationalité ; l’habillement, la taille des cheveux, de la barbe, pourront apporter des indications utiles.
Le sexe : sa détermination ne pose pas de difficulté, cependant lorsque la putréfaction a détruit les organes génitaux externes ; il faut se rappeler que l’utérus est un des organes qui résistent le plus à la décomposition putride.
La détermination de l’âge :
Elle prend toute l’importance quand il s’agit d’un fœtus :
L’âge peut être fixé par l’étude de l’ossification ;le premier centre d’ossification est celui de la clavicule à la fin du premier mois de la vie intra-utérine ;les derniers ou plus exactement ceux qui apparaissent à la naissance sont les noyaux des massifs articulaires du genou :extrémité inférieure du fémur , extrémité supérieure du tibia et le centre osseux d’astragale.(voir conférence de l’infanticide).
La taille :
Est aussi un facteur important de l’identification ; il convient de la mesurer à chaque autopsie.
5. Des callosités aux doigts, dans les mains, des bourses séreuses aux genoux, des durillons, des poussières sous les ongles ,peuvent parfois des indications utiles sur la profession du sujet.
6. Remarquons toutes les malformations congénitales ou acquises ; articulationsankylosées, amputation des membres, des doigts …
Recherchons les cicatrices, récentes ou anciennes suivant leur coloration, leur forme ; cicatrices opératoires ; hernie, appendicite, pleurotomie …plaies diverses, cicatrices morbides :syphillides, acné…les tatouages : c’est une pièce d’identité sociale et mentale.
les anomalies de la dentition : nombreuses particularités intéressantes : absence de dents, appareil de prothèse, cariedentaire, usure de l’email dentaire par brossage avec prédominance de tel coté permettant de dire si l’individu était droitier ou gaucher.
2.6.5 L’AUTOPSIE PROPREMENT DITE :
L'autopsie doit être complète et effectuée d'une façon méthodique, car une autopsie mal faite ne se recommence pas.
L'examen doit porter sur tous les viscères.
Dans certains cas, des analyses toxicologiques sont nécessaires ; il faut faire des prélèvements : sang et fragments viscéraux.
Il y a également intérêt à pratiquer des photographies avant et après déshabillage du cadavre ainsi que des radiographies pour rechercher et localiser des projectiles par exemple.
1. Techniques d'ouverture
L'ouverture du corps a pour but une bonne exposition des viscères. Classiquement, on peut pratiquer une grande incision mento-pubienne, puis dénuder le gril costal et, à l'aide du costotome ou de scie électrique, découper un large plastron thoracique, avec désarticulation sterno-claviculaire bilatérale.
Cette méthode permet une bonne exposition des organes thoraco-abdominaux, la recherche aisée des fractures costales et autorise une suture facile en fin d'examen.
Méthode d’incision en Y
La deuxième technique consiste à faire une incision du milieu du bord inférieur du maxillaire inférieur à la fourchette sternale, puis une incision ovalaire, de l'articulation sterno-claviculaire à la symphyse pubienne, en passant en dehors du mamelon et dans la fosse iliaque, puis en remontant de façon symétrique du côté opposé.
On sectionne ensuite tous les plans de la paroi abdominale, puis le plastron thoracique au costotome. On récline alors l'ensemble de la paroi antérieure, soit de bas en haut ou plutôt de haut en bas, ce qui permet d'éviter de léser les organes médiastinaux.
2. Examen général : (Doit être toujours complet)
Après incision mento-pubienne, les trois cavités du cadavre : La boite crânienne, le thorax et l'abdomen, doivent être ouvertes plans par plan. En outre le canal rachidien et /ou les cavités articulaires doivent être examinés s'il existe une lésion à ce niveau.
L'examen et la description des cavités doivent comporter la recherche de la présence de gaz, la mesure du volume des liquides ou de sang éventuellement présent ; L'aspect de la face interne des parois ; l'appréciation de la configuration externe des viscères et de leur juste localisation ; la recherche d'adhérence et d'obstruction intra-cavitaire.
L'exploration et la dissection des tissus mous et des muscles de la région cervicale font partie intégrante de toute autopsie médico-légale.
Tous les viscères doivent être examinés et découpés conformément aux règles de la pratique anatomo-pathologique. Si des lésions sont constatées, la technique de dissection pourra varier de celle habituellement suivie, dans ce cas toute modification devra être décrite et documentée.
Toutes les lésions et les blessures seront décrites, taille, localisation, trajet des plaies, profondeur, direction, situation par rapport aux repères anatomiques. Le poids des organes sera relevé.
C.Examen détaillé
1. L’extrémité céphalique
L'ouverture du crâne nécessite une technique spéciale, on incise le cuir chevelu transversalement (classique incision bi mastoïdienne). On le récline en avant et en arrière. On ouvre alors la boite crânienne à la scie plâtre selon un trait fronto-occipital.
La technique de dissection doit permettre l'inspection et la description du cuir chevelu ainsi que des tables externe et interne des structures osseuses du crâne et des masses musculaires temporales.
L'épaisseur et l'aspect des structures osseuses et des sutures du crâne, l'aspect des méninges, du liquide céphalo-rachidien (LCR),les parois et le contenu des artères cérébrales et des sinus doivent être également décrits.
La description des sutures osseuses doit comporter outre la vérification de l'absence de toute anomalie à ce niveau, le contrôle de la charnière cervico-occipitale.
On dégage alors le cerveau sans la dure-mère, après section du chiasma optique, de la tente du cervelet, du bulbe ou de la moelle cervicale, le plus bas possible, ainsi que des paires crâniennes.
Il faut rechercher un hématome intracrânien, une hémorragie méningée ou toute lésion. Faire des sections transversales au cerveau (coupes de CHARCOT).
Dans certains cas, notamment pour des investigations plus précises, l'encéphale devra être prélevé en bloc, fixé en totalité, avant de procéder à sa dissection secondaire.
Les tissus mous et les structures osseuses de la face devront être disséqués seulement si nécessaire et en préservant autant que faire l'aspect esthétique.
La région du cou
Il faut faire une dissection minutieuse des muscles du cou, extraction de l'axe aérodigestif,et contrôler les vaisseaux et le rachis cervical.
Cette dissection est surtout nécessaire lorsque le cou porte des traces suspectes destrangulation ou lorsque l'examen du corps est négatif.
L'incision va le long du bord inférieur de la mandibule et le long des clavicules.
On rabat les lambeaux et on poursuit la dissection plan par plan : tissus cellulaire sous cutané,plan musculaire, paquet jugulo-carotidien, thyroïde, larynx, trachée, bouche oesophagienne.
Un oedème de la région glottique ou la présence de corps étranger doit être recherché.
Une dissection des cartilages thyroïde, cricoïde et de l'os hyoïde doit être faite en cas d'asphyxie mécanique par pendaison ou strangulation à la recherche d'une fracture ecchymotique, d'où le caractère vital de ces lésions.
Le thorax
Examen des culs-de-sac pleuraux. Noter l'existence de brides, la nature et le volume d'un éventuel épanchement.
Examen externe du péricarde.
Incision du sac péricardique. Rechercher un épanchement et noter également la nature et le volume.
Prélèvement du cœur en incisant le plus haut possible les gros vaisseaux de la base (VCS, aorte et artère pulmonaire) et VCI le plus bas possible.
Recueillir le sang contenu dans les cavités cardiaques en vue d'analyses toxicologiques, peser le cœur.
Ouverture des cavités cardiaques, en examinant l'aspect, et l'épaisseur des
différentes parois, la souplesse et l'étanchéité des valves cardiaques, les piliers et les cordages, et l'aspect de l'endocarde.
On examine, les artères coronaires en les disséquant à partir des ostiums aortiques ou en les sectionnant transversalement tous les 5mm à partir de leurs origines et à chaque niveau on apprécie l'état de la lumière artérielle, l'étendue des sténoses, la présence d'une thrombose, d'une hémorragie pariétale ou d'une dissection.
L'aorte doit être examinée depuis son orifice et ensuite jusqu'à l'aorte descendante à la recherche d'athérome, calcification, anévrisme et dissection ...
Dans le cas particulier où l'on suspecte une embolie gazeuse, il faut sectionner les vaisseaux après ligature et ouvrir les cavités cardiaques sous l'eau, de façon à mettre en évidence une embolie gazeuse.
On examine, les artères coronaires en les disséquant à partir des ostiums aortiques ou en les sectionnant transversalement tous les 5mm à partir de leurs origines et à chaque niveau on apprécie l'état de la lumière artérielle, l'étendue des sténoses, la présence d'une thrombose, d'une hémorragie pariétale ou d'une dissection.
Si l'on suspecte une embolie pulmonaire, il faut inciser longitudinalement l'artère pulmonaire et ses branches à partir du ventricule droit. Le caillot vital est adhérent aux parois, alors que le thrombus post mortem part facilement au lavage et devient cassant lorsqu'il est plongé dans le formol.
Il faut également, dégager les poumons en libérant les adhérences pleurales et en sectionnant les hiles,
Noter l'aspect extérieur des poumons : emphysème, tâches de TARDIEU(ecchymoses viscéraux).
Sectionner le parenchyme à l'aide du couteau, noter l'aspect des tranches de section : congestion, œdème, puis emphysème, disséquer la trachée, les bronches souches et les bronches secondaires à la recherche d'un corps étranger, d'aliment en cas de fausse route ou autres indices tels que les algues en cas de noyade dans l'eau de mer.
L'abdomen :
Examen de la cavité péritonéale en précisant la présence d'un éventuel épanchement sanguin, dont il faut chercher la cause ; liquidien séreux ou purulent.
Prélèvement du tube digestif entre deux ligatures, ouverture de l'estomac selon la petite courbure. Noter l'importance et la nature du contenu gastrique et l'état de la digestion et éventuellement faire un prélèvement du contenu gastrique pour analyse toxicologique.
Le foie doit être enlevé délicatement. Il pèse en moyenne 1400 g. Faire des coupes et des prélèvements pour examen histologique.
On prélève les reins avec les surrénales que l'on sépare ensuite. On les coupe longitudinalement. Noter l'aspect des tranches de section. Rechercher une éventuelle hémorragie surrénalienne.
Prélèvement de la rate.
On peut alors examiner la colonne vertébrale, rechercher des ecchymoses le long du psoas, des fractures du bassin et du rachis.
Le petit bassin
Sonder la vessie, prélever les urines pour analyse toxicologique.
Récliner l'intestin vers le haut après ligature du rectum.
Inciser le péritoine le long du détroit supérieur, décoller le péritoine pariétal.
Pratiquer la symphyséctomie. Inciser l'utérus en rasant le détroit inférieur.
On peut alors remonter tout le bloc génito-rectal par la cavité abdominale et pratiquer un examen munitieux des organes : Hymen, vagin (après incision latérale jusqu'au col de l'utérus), culs –de-sac utérins et ovaires.
Cet examen doit être particulièrement minutieux dans les cas de suspicion d'avortement criminel ou chez une femme enceinte.
Le squelette
L'examen de la cage thoracique, du rachis et du bassin fait partie intégrante de l'autopsie médico-légale de routine. Si dans un cas particulier de décès d'origine traumatique, l'autopsie nécessite une dissection des quatre membres, celle-ci doit si possible être complétée par des investigations radiologiques.
2.6.6 CAS PARTICULIERS
1 /AUTOPSIE APRES DECES PROVOQUES PAR DES COUPS ET BLESSURES
Les coups et blessures sont provoqués ; soit par des instruments contondants, soit par des chutes du corps humain faites de différentes hauteurs ; soit par écrasements etc…
Autopsie pour un traumatisme crânien ayant entrainé la mort :
1-Commémoratifs
IL s’agit d’un individu qui s’est fracturé le crane, soit par précipitation d’un lieu élevé ou à la suite d’une chute accidentelle, soit par suite d’un coup violent reçu sur la tète.
2-Examen des organes :
En plus des plaies,ecchymoses,contusions, relevées sur les membres et le corps , on trouvera souvent des blessures sur les téguments de la face et du cuir chevelu.
On trouvera des foyers de fractures siégeant sur la voute crânienne ou sur la base du crane.
Les fractures de la voute indiquent toujours une violence directe, les fractures de la base sont la marque d’une action indirecte.
Blessures des méninges et de l’encéphale :
a) contusions cérébrale et broiement de la matière cérébrale:pouvant exister sans fracture du crane ; se caractérisant par de petits points rouges correspondant à des ruptures vasculaires de la corticale .ou par des plaques rouges superficielles de peu d’étendue,le broiement de la substance cérébrale est l’ultime stade des contusions ; qui forme une bouille rouge brun : mélange de matière cérébrale et de sang .
b)les hématomes exta duraux :
provenant de la rupture de l’artère méningée moyenne ,soit au niveau du tronc ,soit au niveau de ses branches ; le siège de l’épanchement est pariétal , se prolongeant en avant ;en bas ou en arrière suivant le cas .l’ hématome occupe la zone décollable de Gérard Marchant ;ce dernier est constitué du sang coagulé .
NB : ne pas oublier que la rupture de la méningée moyenne peut s’observer sans fracture de la région temporo – pariétale.
c)les hématomes sous duraux :
Provenant de la rupture traumatique des vaisseaux pie-mériens ou cérébraux.se coïncident le plus souvent avec des fractures du crane.
Par fois on se trouve en présence d’un foyer hémorragique intra crânien, sans fracture du crane ni autres signes de contusion bien marqué des téguments.
En faveur d’une hémorragie cérébrale traumatique : trace de violence crânienne externe et interne.
En faveur d’une hémorragie cérébrale pathologique ou spontanée : lésions artérielles cérébrales, lésions organiques rénales et cardiaques, un seul foyer hémorragique isolé au lieu d’élection.
Autopsie après décès provoqué par armes blanches :
Il s’agit d’un individu qui porte les traces de un ou plusieurs coups de couteau ;c’est un crime plus rarement un suicide.
Blessures par instruments tranchants : les plaies produites sont des solutions de continuité,par fois des pertes de substance.
Ces plaies ont une direction linéaire, leur longueur l’emporte sur la largeur ; le début se marque par la netteté de la section, la terminaison par une section de plus en plus superficielle des tissus.
Du reste l’aspect sur des bords change avec la direction de l’instrument, suivant l’obliquité du coup ; de même la profondeur de la blessure est variable : très profonde , elle atteindra les organes ; plus superficielle , elle pourra atteindre des vaisseaux importants et entrainer des hémorragies mortelles.
Blessures par instruments piquants :
Elles proviennent d’un homicide, plus rarement d’un suicide, plus rarement encore d’un accident.
Dans le suicide :
Le sujet se frappe dans la région cardiaque : il peut s’ouvrir le ventre (comme au Japon)
Ne pas oublier que les aliénés peuvent s’enfoncer dans le cœur de fins stylets, des aiguilles etc. .
L’orifice d’entré est imperceptible, plus ou moins effacé par la putréfaction.
Dans le crime :
Il est facile de prouver que certaines blessures n’ont pu être faites que par un tiers ; plaies multiples dans le dos ; à direction telles que la victime n’a pu les réaliser elle – même.
Autopsie après décès par arme à feu :
Il s’agit d’un meurtre ou d’un suicide ; l’Il s’agit d’un meurtre ou d’un suicide ; l’accident est beaucoup plus rare.
L’examen externe du cadavre doit être aussi complet que possible, ainsi l’étude des orifices d’entrée et de sortie des projectiles.
On doit :
Repérer les tâches de sang (giclures) sur toute la surface du corps.
Décrire minutieusement les plaies correspondant aux orifices d'entrée et de sortie des projectiles en mentionnant leur localisation par rapport aux repères anatomiques et leur distance par rapport à la plante des pieds et parfois à la crête iliaque ou aux ischions.
Rechercher des marques de pression de la bouche du canon sur le revêtement cutané, les traces de poudre, de brûlure ou de résidus de tir.
pratiquer un examen radiologique avant et / ou pendant les opérations d'autopsie si nécessaire.
Déterminer et matérialiser le trajet et trajectoire des projectiles sous trois angles (frontal, sagittal, transversal).
Prélever le revêtement cutané situé au pourtour de l'orifice d'entrée et le conserver au froid pour recherche de résidus de tir.
Tout corps étranger, projectile, fragment de projectile, grain de plomb, seront prélevés, mis sous scellés pour faire l'objet d'investigation balistique.
En faveur d’un suicide :
Les lésions ont leur zones de prédilection : pour les droitiers la tempe droite, pour les gauchers la tempe gauche, pour tous le front, la bouche, la région précordiale, plus rarement l’abdomen ;
Le coup est toujours tiré à bout portant ; tres souvent le canon de l’arme appuyé sur les téguments d’où la présence de tatouage sur la peau par incrustation de grains de poudre, brulure autour de l’orifice d’entrée.
Enfin dans le suicide, le coup est souvent unique et mortel.
Autopsie après écrasement :
Il peut s’agir d’un accident, le plus souvent parfois d’un suicide.
Ce sont de grosses lésions : fractures, délabrements, éclatements d’organes.
En faveur d’un suicide :
Il est presque impossible de le dire, sauf dans certains cas d’espèce, tels que celui de ce désespéré qui va placer son corps sur le rail du chemin de fer.
En faveur d’un crime :
Il faudra pourtant penser à un écrasement post mortem, c'est-à-dire à un écrasement simulé.
Dans ce cas nous rappelons que les plaies produites sur un cadavre ne saignent pas et l’expert averti trouvera sur le sujet la lésion mortelle étrangère à l’écrasement.
Autopsie d’un cadavre carbonisé :
La carbonisation est une brûlure, généralement thermique, de 4éme degré elle donne au cadavre certains points particuliers.
Une réduction du volume et du poids du corps pouvant donner à un cadavre d'adulte la taille de celui d'un adolescent, voire d'un enfant.
Une rétraction des tissus, qui découvre les dents et provoque par la flexion des segments de membres qu'elle entraîne des attitudes trompeuses de "lutte " ou de " défense «.
Des déchirures et fractures spontanées pouvant aboutir à une ouverture des cavités crâniennes ou thoraco-abdominales.
La peau est noirâtre, protège les plans musculo-aponévrotiques qui sont souvent bien conservés.
La découverte d'un cadavre sur les lieux d'un incendie peut poser le problème de l'étiologie du décès :
Mort naturelle ?
Accident ?
Suicide ?
Homicide ?
Et de la chronologie du décès par rapport à l'incendie.
Le diagnostic médico-légal de mort par incendie est parfois difficile. Les brûlures ne sont pas constantes et la détermination de leur survenue pré-mortem n'est pas toujours aisée, notamment en cas de carbonisation.
La présence d'une quantité suffisante de monoxyde de carbone est un signe vital très fiable, car ce gaz ne pénètre jamais en quantité notable dans le sang d'un cadavre.
La constatation macroscopique de brûlures des muqueuses linguale et pharyngée et d'une spume(écume) rosée mêlée de suie dans les voies respiratoires supérieures et même inférieures est typique de la mort par incendie.
De même, l'histopathologie des voies aériennes est un apport diagnostique de très grande valeur (nécrose plus au moins profonde de la muqueuse trachéale souvent associée à des dépôts de suie *
L’autopsie après décès par pendaison
L’examen externe trouve tous son importance :
Le visage :Le plus souvent est pale ;par fois bleuâtre lorsque le nœud du lien est appliqué sur le coté du cou.
Les paupières sont entrouvertes avec pointillés hémorragique sur elles et sur les conjonctives : les pupilles sont dilatées.
Des narines, sort de la spume, de la bouche, une écume rosée.
On a représenté les pendus avec la langue pendante hors de la bouche ; c’est l’exception ; la langue porte souvent des traces de morsures.
Les oreilles sont cyanosées ; alors que la face est pale.
Sur le cou se trouve le sillon imprimé par le lien suspenseur ;l’allongement du cou est très rare et ne s’observe guère que sur les pendus restés longtemps suspendus
Les bords de ce sillons sont oedématiés, ecchymotiques lorsque la pendaison a eu lieu pendant la vie ;
Sur la poitrine, sur l’abdomen on peut trouver des ecchymoses pointillées.
Les organes génitaux seraient parfois turgescent ;
On relève sur les membres des traces de violences produites pendant les convulsions agoniques, des lividités avec cyanose sous-unguéale, et de petites ecchymoses purpuriques.
L’examen interne :
Il doit porter sur le cou qu’on dissèque complètement par une incision médiane avec deux lambeaux latéraux que circonscrivent deux incisions, une sur le bord inférieure du mandibule ;la seconde au dessus de la clavicule , on doit rechercher sur la peau , les aponévroses les muscles les vaisseaux , sur la trachée sur la colonne vertébrale , la trace du lien de la pendaison.
Il faut enlever la trachée avec le larynx ; les bronches et les deux poumons, pour les examiner en détail.
Les fractures de l’os hyoïde et des cartilages laryngés (cartilage thyroïde) sont fréquentes ; rechercher les épanchements sanguins entre les fragments pour leur reconnaitre un caractère vital.
La trachée et les bronches sont congestionnées ; les poumons sont affaissés, avec des taches ecchymotiques de TARDIEU.
Le foie ; les reins sont congestionnés ;
Rechercher en avant de la colonne vertébrale l’ecchymose retro – pharyngienne de BROUADEL etVIBRET, (elle n’est pas constante).
Il reste à savoir s’il ya eu suicide ou crime ?
En faveur d’un crime :
La pendaison homicide est rare.
Il s’agit le plus souvent de pendaison simulée.
Dans ce cas on trouvera toujours, des blessures indépendantes de la pendaison, blessures à caractère vital ayant pu entrainer la mort ; qui n’a pas été une mort par asphyxie.
Les lésions du rachis, les fractures de la colonne vertébrale ; l’écrasement de la trachée ; enfin un sillon plutôt horizontal qu’oblique, sont en faveur d’un homicide.
En faveur d’un suicide :
Un sillon oblique de bas en haut, et la mort est secondaire à l’asphyxie.
l’autopsie après décès par strangulation
La strangulation est la compression du cou par un lien ou par la main qui enserre ; soit tout le cou, soit sa partie antérieure.
L’examen externe :
Le visage est tuméfié ; avec piqueté hémorragique de la face ; des conjonctives, du cou et de la poitrine, les yeux sont injectés, énormes et ouverts ; la langue est gonflée ; venant faire saillie entre les dents.
L’examen interne :
âpres dissection du cou ; avec attention on trouvera, des lésions musculaires ; des suffisions sanguines dans les espaces cellulaires ; des fractures du larynx ,de la trachée de l’os hyoïde ; fractures plus fréquente et plus importantes que la pendaison , on recherchera l’ecchymose rétro-pharyngée , en arrière du larynx ;
On trouvera ainsi des lésions vasculaires : rupture des tuniques internes et moyennes des carotides (lésion d’AMUSSAT), et parfois des lésions du rachis ; torsions,luxations, principalement au niveau de l’atlas et de l’axis.
Autopsie après décès par suffocation :
La suffocation est une asphyxie provoquée par un arrêt de la ventilation pulmonaire.
L’examen externe :
Latête et le cou ont une teinte violacée, avec des petites hémorragies ponctuées ; les conjonctives et les lèvres présentent des ecchymoses noirâtres assez caractéristiques.
On relève autour de la bouche et du nez les traces de violence.
L’examen interne :
La suffocation étant une anoxémie ; on trouve un sang liquide, de couleur foncée ; on peut trouver le ou les corps étrangers qui ont provoqué l’asphyxie.
Lorsqu’il y a eu occlusion des voies aériennes ; les poumons sont pales ou exsangues avec des petites taches noirâtres.
En faveur d’un crime :
La mort a été le plus souvent produite par occlusion directe des voies aériennes ; on trouvera dans la bouche et les voies aériennes des débris de tampon , autour de la bouche des empreintes de doigts , des coups d’ongles , l’aplatissement du nez .
Autopsie après putréfaction :
La présence d'un état de putréfaction n'enlève en rien la nécessité d'une autopsie complète. L'identification peut dans de tels cas s'avérer problématique :
les investigations radiologiques permettront d'exclure ou de mettre en évidence des fractures osseuses, la présence de corps étrangers tels que projectiles, prothèses...
Nécessité de procéder à une dissection systématique de toutes les cavités du corps.
Les investigations toxicologiques notamment la détermination de l'alcoolémie devront être réalisées mais interprétées avec précaution.
Autopsie d’un nouveau-né :
L'autopsie du nouveau-né revêt quelques caractéristiques particulières. Elle est centrée sur la question de savoir si l'enfant a respiré ou non.
1. L’examen externe est très important
Il permet de noter :
- le sexe, le poids, le périmètre crânien, les diamètres antéro-postérieurs et le bi-pariétal de la tête.
Il permet d'examiner :
la surface cutanée, l'enduit sébacé ; le développement des ongles (qui, à terme, dépassent légèrement la pulpe des doigts),
le cordon, sa longueur, l'aspect de son extrémité, déchiré avec ou sans ligature.
Les traces de violence externes.
Le périmètre thoracique, l'importance de la bosse séro-sanguine et sa localisation.
La cavité buccale et les conjonctives.
La région péribuccale et du nez doit être examinée en cas de suspicion d'une asphyxie mécanique par suffocation (exemple main ou autre) avec recherche des ecchymoses.
2. L’examen interne
On pratique les mêmes incisions que chez l'adulte mais quelques points particuliers sont à préciser.
La perméabilité de la veine ombilicale, jusqu'à la veine porte,
Examen minutieux du cou ;-
Prélèvement du thymus (qui pèse environ 15g) ;
Ablation des poumons après ligature de la trachée, afin de pratiquer les épreuves de docimasie pulmonaire hydrostatique.
Cette épreuve est destinée à apprécier si l'enfant a respiré ou non.
Si le nouveau-né a respiré les poumons entiers flottent dans l'eau, et un fragment de poumon continu à flotter, même après écrasement entre deux doigts.
Si le nouveau-né n'a pas respiré, les poumons immergés coulent au fond d'eau.
Une cause d'erreur réside dans la putréfaction : Des bulles de gaz putrides peuvent causer une fausse dilatation des poumons qui flottent alors dans l'eau.
Une autre cause d'erreur peut être dans la carbonisation : la formation de bulles gazeuses donne au poumon n'ayant pas respiré un aspect pseudo-alvéolaire, alors que le poumon ayant respiré montre un aplatissement des alvéoles et une rétraction des bronches.
L'examen microscopique est alors indispensable pour renseigner sur la respiration, et sur un état éventuellement pathologique des poumons.
2.6.6 LES PRELEVEMENTS MEDICO-LEGAUX
Les différents prélèvements effectués au cours de l'autopsie, qu'ils soient à visée toxicologique, histologique ou génétique, doivent être effectués en double exemplaire, obligatoirement étiquetés de façon précise et mis sous scellés.
Ces prélèvements seront conservés avec toutes les précautions d'usage, sans limitationde durée.
A.Les prélèvements pour investigation toxicologique
1.Sang
5 à 10ml de sang veineux périphérique prélevé au niveau d'une veine fémorale ou sous-clavière sur fluorure de sodium dans un flacon en verre avec capsule de téflon et bouchon à vis pour détermination quantitative.
10 à 30ml de sang intracardiaque prélevé dans un flacon ou tube sec fermé par une capsule de téflon et un bouchon à vis pour détermination qualitative.
En cas de suspicion d'intoxication par des produits volatils (solvant, gaz anesthésiants, Fréon, etc) ; prélever plusieurs échantillons de 1ml de sang périphérique repartis chacun dans un flacon de 5ml en verre fermé avec une pastille de Téflon transperçable par une aiguille.
2.Urines
20 à 50 ml dans un flacon en verre sec sans conservateur et fermé par une capsule de Téflon et un bouchon à vis.
3.Contenu gastrique
50ml (en précisant le volume total mesuré au cours de l'autopsie dans un flacon en verre sec sans conservation fermé avec une capsule de Téflon et en bouchon à vis.
4. Autres
D'autres prélèvements peuvent être faits pour une analyse toxicologique tels que :
Bile ;
Humeur vitrée ce prélèvement permet en outre la détermination de l'heurede la mort, le dosage de l'alcool et des médicaments...
Viscères : 10 à 20g des principaux viscères (cerveau, foie, rein, cœur, poumon) peuvent être prélevés dans un flacon sec sans conservateur ni alcool ni formol.
Les cheveux : une analyse toxicologique peut être faite sur une mèche de cheveux, dont l'intérêt est de dépister une prise de toxique même ancienne.
B.Les prélèvements pour examen anatomopathologique
En médecine légale, l'étude des organes comporte deux étapes complémentaires :
L'examen microscopique réalisé secondairement au laboratoire sur les fragments d'organes prélevés et conservés à cet effet.
L'examen microscopique requiert une préparation technique rigoureuse des tissus, et donc dès l'autopsie, d'importantes précautions.
Que faut-il prélever au cours de l'autopsie :
Le médecin légiste doit systématiquement prélever tout organe anormal et toute zone suspecte présente sur un organe, en veillant dans ce dernier cas, à effectuer également un prélèvement dans une zone voisine normale de l'organe afin d'avoir une base de référence.
S'il n'existe aucune anomalie à l'examen macroscopique, il est néanmoins nécessaire d'effectuer des prélèvements systématiques : cœur, poumon, foie, rein, rate dans un but conservatoire.
En l'absence de cause évidente de la mort, une étude microscopique des organes est parfois nécessaire (par exemple dans la mort subite).
Au cours de touteautopsie, il faut penser aux suites que le magistrat pourra donner à cette affaire etprélever largement quitte à détruire secondairement les prélèvements inutiles.
Comment prélever
Le cœur, le cerveau et le larynx doivent être normalement prélevés en entier, qu'ils présentent ou non des lésions à l'examen macroscopique autopsique.
Le cerveau est extrait avec précaution de la boite crânienne rincé délicatement pour le débarrasser du sang, pesé, puis mis dans le formol à 10�0D
Il ne doit jamais être coupé à l'état frais dans ce cas.
Le cœur est ouvert selon une technique précise, rincé pour le débarrasser des caillots post mortem, pesé, puis fixé dans le formol.
En ce qui concerne les autres viscères et tissus, seul un ou plusieurs petits fragments de 2 cm3 environ seront prélevés systématiquement ; Les bordures des plaies, un fragment cutané pour rechercher une pigmentation de la peau.
Comment conserver les fragments :
Les prélèvements doivent toujours êtres conservés dans une solution de formol à 10�t placés dans un récipient suffisamment grand (Le volume de la solution de formol doit être au moins 10 fois supérieur à celui des fragments ou organes prélevés).
Il faut également utiliser des bocaux à large ouverture.
Le formol modifie l'aspect des tissus, aussi est –il conseillé de marquer la zone anormale macroscopiquement de façon à ce qu'elle puisse être parfaitement retrouvée au laboratoire.
Devenir des prélèvements :
Au laboratoire d'anatomopathologie, les prélèvements subissent plusieurs étapes techniques avant d'être inclus dans un bloc de paraffine, des coupes fines de 5μ seront effectuées, colorées et examinées au microscope optique.
Les blocs sont conservés plusieurs années ainsi que les prélèvements pour éventuel réexamen oucontre-expertise.
5.Ce qu'il ne faut absolument pas faire
Prélever simplement un fragment du cœur ou du cerveau, l'organe doit toujours être prélevé en entier.
Mettre un organe ou un fragment d'organe dans le formol sans l'avoir préalablement dans des récipients trop petits ou à ouverture trop étroite ou encore dans une quantité insuffisante de formol.
Oublier de fixer une étiquette avec la référence sur les prélèvements.
C.Prélèvements biologiques pour détermination des marqueurs génétiques
Un échantillon de sang périphérique ou intra-cardiaque de 10ml sur tube sec en plastique ou non fermé hermétiquement par un bouchon à vis.
Un prélèvement du muscle strié frais de la taille d'un dé à coudre dans un flacon en plastique fermé hermétiquement par un bouchon à vis.
Un prélèvement intra-vaginal par écouvillonnage multiple notamment au niveau du col utérin et des culs de sac vaginaux.
Prélèvement anal par écouvillonnage multiple.
Prélèvement intra-buccal par écouvillonnage multiple notamment au niveau de la région vestibulaire, le long des arcades des alvéoles dentaires.
Recueil de tous poils étrangers trouvés sur le corps et notamment au niveau de la région pubienne.
Prélèvement d'une trentaine de cheveux par arrachage.
En cas de corps putréfié ou partiellement découpé, prélever de la moelle osseuse au niveau de la cavité médullaire d'un os long, un fragment de cartilage chondro-costal ou tout fragment de tissus viscéral le moins putréfié possible.
Tous les prélèvements seront conservés au frigidaire à – 4° C pour une durée inférieure à 24h et au-delà au congélateur à – 20°c.
Conclusion :
Le médecin est le seul technicien actuellement jugé capable d'examiner un cadavreou un blessé et d'en tirer des conclusions utiles. L'autopsie est utile à la justice, à la médecine et à la société elle-même.
ORGANES poids(g) longueur (cm) largeur (cm) epaisseur (cm)
______________________________________________________________
Cœur 280GR 9CM 10CM
Thyroïde 25 à 3O 472
Encéphale 1100 à1300
Estomac 20 -287- 1010-13
Foie 1500 à 1800 25-30205 -7
Hypophyse 50
Ovaire 7 – 9315mm 10mm
Pancréas 6O – 80 154CM 2CM
PoumonsDroit : 400à650
Ghe : 350 à 600 251610
Prostate 202310
Rate 150146 à 103 à 4
ReinsDrt :110
Ghe : 140 115 à 63 à 4
Surrénale 75 à62 à 315mm
Testicule16
ThymusNaiss : 13
13ans : 35621
2.6.7LEGISLATION
Loi cadre portant sur la santé publique de Juillet 2001, dans son Article 120, stipulequ’arrêté du Ministre sus-visés fixe les conditions d’autopsie et d’autres manipulations de cadavres humains ainsi que de la gestion des lieux de leurs dépôts, provisoires ou définitifs.
Il en est de même des conditions de création, d’ouverture, d’aménagement et defonctionnement des chambres d’anatomie.
CHAPITRE TROISIEME : MEDECINE LEGALE TRAUMATOLOGIQUE
Sommaire
3.1 Introduction
3.2 Les blessures en médecine légale
3.3 Les asphyxies mécaniques
3.4 Traumatisme et grossesse
3.1 INTRODUCTION
La Médecine légale traumatologique : c'est l'étude des lésions causées par les blessures, les plaies, brûlures, fractures et asphyxies.
3.2 LES BLESSURES EN MEDECINE LEGALE
1. Généralités
2. Les contusions
3. Les plaies
4. Les blessures selon l’agent vulnérant
5. Le certificat de constatation de coups et blessures
3.2.1- GENERALITES :
En Médecine Légale, la Blessure représente une trace organique, objective, actuelle, d’un fait judiciaire passé qu’il s’agit d’établir et de reconstituer.
Sur cette trace prendras appui une Inculpation et Condamnation.
1. C’est pourquoi l’étude Médico-légale des Blessures pose de graves problèmes :
Surtout d’ordre étiologique (ante ou post- mortem).
Sur la recherche de leur cause (action contondante, piquante, tranchante, arme à feu, par griffure, par morsure, par écrasement, …).
De leur conséquences (contusion, plaie simple, plaie contuse, fracture, …).
Des circonstances qui les ont déterminées(Accidentelle, criminel, suicidaire).
2. La Blessure est toute lésion faite au corps humain par une cause violente.
3. Cliniquement : comment se présentent les blessures ?
On distingue :
Les Contusions.
Les Plaies.
Les Plaies contuses.
Les Fractures….
3.2.2-LES CONTUSIONS :
Se sont les lésions traumatiques les plus fréquentes, qui sont le résultat de l’impact d’un corps mousse, dit « contondant » sur le corps humain.
Elles se présentent sous divers aspects, on les étudiera par degrés croissants avec la profondeur et l’importance de la suffusion sanguine d’ou :
Contusions du 1er degré ® Ecchymoses.
Contusions du 2ème degré ® Hématomes.
Contusions du 3ème degré ® Ecrasements.
Contusions du 4ème degré ® Broiements.
Dans les Contusions, il n’y a ni destruction, ni effraction des téguments
= TRAUMATISMES FERMES
1°/-CONTUSIONS DU 1èr DEGRE :LES ECCHYMOSES :
Méritant en Expertise une attention particulière car :
Elles indiquent le point où s’est produit la prise de corps, une chute, un choc, ou une violence quelconque.
Elles évoquent la date de la violence par leur couleur.
Elles révèlent parfois la forme de l’instrument responsable.
Elles témoignent que le sujet était vivant au moment de leur production.
Tout cela justifie l’intérêt primordial que l’on y peut porter en Médecine Légale.
a) Du point de vue macroscopique
Les Ecchymoses se présentent comme des taches d’un rouge livide au départ, plus au moins importantes en étendue comme en profondeur, constituées par du sang extravasé et coagulé qui infiltre les tissus et y adhère ; elles ne s’effacent pas à la pression.
Elles se retrouvent à tous les niveaux, dans toutes les régions (dans les tissus celluleux sous cutané, sous la peau, sous les muqueuses, sous le cuir chevelu, sous les séreuses, dans les os même).
Leur étendue dépend de la violence du traumatisme, de la vascularisation de la région, de la laxité du tissu, du plan sous jacent (dur ou mou).
b) Du point de vue physiologique
Une Ecchymose correspond à la rupture de petits vaisseaux jusqu’à une profondeur et une étendue variable avec la violence et la surface de l’agent traumatisant.
Le sang épanché puis coagulé se dégrade in-vivo, selon un processus régulier :
Vers le 2ème jour les G.R se gonflent et se décolorent.
Vers le 3ème jour apparaissent des cellules phagocytaires qui englobent une partie des G.R et G.B.
Vers le 5ème ou 6ème jour, H.b disparaît, se transformant en un pigment dont la dégradation se fera pour son propre compte( donnant les aspects colorés successifs déjà cités).
Vers le 10ème jour on ne retrouve plus les G.R.
Vers le 23ème jour les amas pigmentaires se désagrègent en fines granulations.
Vers le 2ème mois, on retrouve ces pigments cristallisés dans le réticulum conjonctif ; jamais en intra cellulaire.
c) Du point de vue étiologique
Les Ecchymoses Spontanées au cours : asphyxies, infections, affections hépatiques-rénales et sanguines, affections carentielles, affections neurologiques, de traitements et de simulations).
Les Ecchymoses Traumatiques : ecchymoses dites de forme.
En conclusion : l’Ecchymose est une lésion vitale, vu qu’il n’y a pas formation d’Ecchymoses après la mort car le sang ne coagule plus.
2°/ CONTUSIONS DU 2ème degré : LES HEMATOMES
Sont un degré de plus que les Ecchymoses.
L’épanchement sanguin est assez abondant pour dilacérer et écarter les tissus : une tuméfaction se constitue avec le sang épanché, d’abord liquide puis coagulé.
3°/-CONTUSIONS DU 3ème ET 4 ème DEGRE :
- les Contusions du 3ème degré et sont caractérisées par l’écrasement des tissus anatomiques.
- les Contusions du 4ème degré et sont caractérisées par le broiement des muscles, vaisseaux et des nerfs.
a- DU POINT DE VUE LOCAL :
- Le membre blessé est livide, inerte, enflé, froid, à la fois douloureux et insensible.
- La peau pourtant est intacte au départ, se couvre d’Ecchymose et de Phlyctène.
b- DU POINT DE VUE GENERAL :
- Nausées, vomissements, douleurs lombaires.
- Syndrome I.R.A dû à une Néphrite Aiguë Myohémoglobinurique qui évolue en trois phases :
Après une latence de plusieurs semaines apparaît une myohémoglobinurie avec hémoconcentration.( elles croissent avec le gonflement du membre).
Puis constitution progressive d’une néphrose (urémie, cylindrurie, oligurie, anurie).
Þ Le tout évoluant en 6 à 8 jours soit vers la guérison soit vers la mort trop souvent.
3.2.3 - LES PLAIES :
- Au contraire des contusions, qui ne s’accompagnent ni de destruction, ni d’effraction des téguments, elles présentent solution de continuité des téguments, avec participation ou non des tissus soujacents.
- On distingue :
1°/ L’EXCORIATION : On l’appelle indifféremment : érosion, éraillure, éraflure, égratignure, écorchure.
C’est la plaie la plus minime.Elle résulte de l’abrasion de l’épiderme.
Sur le vivant, l’excoriation se couvre d’un exsudat lymphatique qui devient une croutelle et la cicatrisation se fait en une semaine.
Sur le cadavre, le derme ainsi dénudé se dessèche, brunit : « c’est la plaque parcheminé »
Leur forme, leur répartition et leur direction renseignent souvent sur leur mode de production.
Leur siège peut être d’un grand intérêt en Expertise :
Au cou → Strangulation.
Au pourtour de la bouche et du nez → Suffocation.
A l’anus → Attentat Pédérastique.
Au visage ou aux mains → lutte.
Aux cuisses → Agression Sexuelle.
2°/ LA PLAIE SIMPLE :
Il y a simplement effraction sans destruction des téguments.
Les bords de la plaie sont nets, réguliers, linéaires, sans aucune pertede Substance.
3°/ LA PLAIE CONTUSE :
Elle réunit à la fois les caractères d’une excoriation, d’une plaie simple et d’une ecchymose.
Les bords de la plaie sont déchiquetés, irréguliers, décollés, la perte de substance étant plus au moins considérable.
Quel que soit le type de plaies est d’affirmer qu’elle est d’origine ante-mortem (vitale) et qui est objectivée par trois critères :
Hémorragie avec infiltration des tissus.
Coagulation du sang in situ.
Ecartement des lèvres de la plaie.
3.2.4 - LES BLESSURES SELON L’AGENT VULNERANT :
Contusions / armes « de choc » (matraque)
Plaies simples / armes blanches (poignard)
Plaies contuses / armes à feu (pistolet)
A- LES BLESSURES PAR ARMES OU INSTRUMENTS CONTONDANTS :
Un instrument est dit contondant lorsqu’il présente une surface mousse.
Les résultats selon la violence du choc, on aura soit une contusion, soit une plaie contuse.
Les Instruments :
Naturels : les pieds, poings, talons, la tête, ongles, les dents.
Improvisés : bâton, pierre, marteau…
Préparés : casse-tête…
- D’après la forme de la lésion, on peut évoquer la forme de l’Instrument en question.
B-LES BLESSURES PAR ARMES BLANCHES :
Ces instruments causent des plaies simples.
Ces armes se répartissent en 03 catégories :
Armes piquantes.
Armes tranchantes.
Armes piquantes et tranchantes.
- Les plaies sont assez caractéristiques pour permettre souvent l’identification de l’arme en question.
1°/ LES INSTRUMENTS PIQUANTS :
Ils sont caractérisés d’ordinaire par leur percussion punctiforme.
Deux aspects selon le type d’instrument :
a)- INSTRUMENTS SANS ARETES :
Cylindrique ou conique (aiguille, poinçons, dents de fourche, tire-point…)
Þ la plaie prend l’aspect d’une fente et non d’un orifice arrondi.
b)- INSTRUMENTS AVEC ARETES :
Triangulaires ou carrés ou hexagonaux… (Flèche,….).
La plaie prend un aspect étoilé, dont les branches correspondent aux nombres d’arêtes, mais non à la taille et à la forme exacte de l’instrument du fait des rétractions cutanées.
2°/ LES INSTRUMENTS TRANCHANTS :
Ces instruments sectionnent les tissus soit par leur fil, soit par leur poids, suivant la manière dont ils sont maniés et appliquées ; ils reproduisent une section rectiligne des parties molles.
Les plaies sont simples, longues, généralement rectilignes, peu profondes, à bords nets et réguliers.
Les extrémités de la plaie sont en pente douce et se prolongent souvent par une érosion linéaire de l’épiderme seul, appelée « queue de rat » qui indique la terminaison de la lésion.
3°/ LES INSTRUMENTS PIQUANTS ET TRANCHANTS :
Sont des instruments à arêtes tranchants, terminés enpointe.
Ils sectionnent les tissus à mesure que la lame s’enfonce, i s’agit bien là d’une section et non d’un clivage des éléments anatomique.
Tantôt une seule arête est tranchante (baïonnette, couteau ordinaire)
Tantôt les deux arêtes sont tranchantes (poignards ou stylets).
Les plaies sont généralement plus profondes que larges ayant les caractéristiques suivantes :
La forme : la plaie est généralement en boutonnière.
Les bords : de la plaie est nette, réguliers, à angles aigus ou arrondis.
La largeur :
Peut être plus petite que celle de la larme du fait de l’élasticité de la peau.
Peut être plus grande que celle de la lame si celle-ci a été enfoncée ou retirée obliquement
Le trajet :
Chez le vivant, on le suit à l’aide d’un guide lors de l’exploration.
Sur le cadavre, on le suit plan par plan en se guidant sur le siège des infiltrations sanguines.
La profondeur : elle peut être supérieure à la longueur de la lame en raison de la dépression des parties molles au moment ou le coup a été porté.
B- LES BLESSURES PAR ARME A FEU :
-Causes des plaies contuses.
-Les caractères anatomo-pathologiques d’une blessure par balle :
3 éléments composent la plaie par arme à feu :
Orifice d’entrée.
Le trajet.
Orifice de sortie.
1°/ L’ORIFICE D’ENTREE :
a)- LES CARACTERES CONSTANTS :
Ne sont pas influencés par la distance de tir.
1. ORIFICE DE PENETRATION (PERFORATION) :
Qui peut être de forme :
Circulaire (tir perpendiculaire).
Ovale ou en boutonnière (tir tangentiel ou oblique).
Le diamètre variable suivant le type de projectile.
2. LA COLLERETTE EROSIVE : abrasion épidermique.
Sur le pourtour de l’orifice de pénétration.
Qui peut être de forme :
Circulaire (tir perpendiculaire).
En croissant ou allongé (tir oblique).
3. LA COLLERETTE D’ESSUYAGE : liseré noir
Les particules de poudre qui se dépose sur le bord de l’orifice d’entrée donc sur la collerette érosive (sauf si superposition des vêtements…)
b)- LES CARACTERES SECONDAIRES :
® A bout touchant et à bout portant :
La force d’expansion des gaz provoque une plaie contuse à l’orifice irrégulier, déchiqueté, étoilé surtout une cavité anfractueuse.
® A courte distance :
Il se forme autour de l’orifice une tache noire (dépôt pulvérulent de produit de combustion) et un tatouage (produit de combustion de grains de poudre non brûlés ou partiellement brûlés).
2°/ LE TRAJET :
Il est suivi :
– chez le blessé, lors de l’intervention chirurgicale par l’exploration,
– chez le cadavre, plan par plan lors de l’autopsie.
Il s’accompagne d’une ecchymose d’accompagnement et d’autant d’orifices d’entrée et de sortie que d’organes traversés.
Il n’est pas toujours rectiligne et dépend des obstacles que le projectile rencontre ainsi que de la mobilité des organes.
Ainsi est-il rectiligne dans un organe plein (foie, rate, rein), et sinueux dans un organe mobile (poumon, cœur).
3°/ L’ORIFICE DE SORTIE :
Elle est inconstante. Ne comporte :
– ni collerette d’essuyage
– ni tatouage
– ni estompage.
Elle est plus volontiers contuse, mais peut être à bords relativement nets,
Elle correspond, en règle, à une plaie plus grande que celle de l’orifice d’entrée,
Elle peut être aberrante en cas de rebondissement (dans la boîte crânienne) ou de migration dans un gros vaisseau du projectile.
C.LES PLAIES PAR ARMES A FEU
I – INTRODUCTION
L’Expertise médico-légale des Plaies par armes à feu est un ensemble de démarches dont l’aboutissement logique est la recherche de la réalité des faits :
Réalité de l’acte dans le déterminisme de l’accident, du suicide ou de l’homicide.
Réalité de la mort dans la recherche de ses causes exactes.
Catégories d’ armes à feu
On distingue plusieurs catégories d’armes suivant leurs caractéristiques propres et leurs utilisations :
LES ARMES LONGUES (Fusils et Carabines) : possèdent une crosse leur permettant d’être épaulées.
LES ARMES COURTES (Pistolets mitrailleurs) : ont une crosse généralement amovible ou repliable.
LES ARMES DE POING (Revolvers et Pistolets) : destines à être utilisées d’une seule main.
On classe, en outre ces armes suivant leur type de canon :
LES CANONS A AME RAYEE : prévus pour le tir à balles.
(Pistolets mitrailleurs, Revolvers et Pistolets et certaines armes longues)
LES CANONS A AME LISSE : prévus pour le tir à cartouches chargées de plombs (Fusils et Carabines de chasse)
les munitions
Une cartouche moderne est constituée de différents éléments :
1. LES PROJECTILES : (Balle ou la Grenaille)
Les balles Blindées : C’est un noyau enveloppé d’une chemise de métal.
Les Balles Semi-blindées : Balles dites expansives car elles se désintègrent lors de l’impact.
Les Projectiles pour armes lisses : Dont les plus connues sont les Balles Brennecke ou les Balles de type Blondeau.
On y ajoute les Balles en Caoutchouc (Fusils anti-émeute)
Les Plombs de chasses : Allant du N° 12 pour les plus petits au N° 000 pour les plus gros (Les Chevrotines)
2. LES POUDRES : Elles sont de deux types :
La Poudre Noirs (La plus ancienne) : qui contient du Salpêtre, du Soufre et du Charbon et dont la combustion dégage beaucoup de fumée.
Les Poudres Pyroxylée (Les Poudres sans fumée) : Elles se consument avec une inflammation progressive, ce qui leur donne de très fortes vitesses initiales.
3. LES AMORCES :Qui déclenche la mise à feu de la poudre.
Elles sont en Fulminate et Chlorate ou au Triresorcinate de plomb.
4. LA BOURRE : Que l’on ne retrouve que dans les cartouches de chasse et qui peuvent être en liège ou en plastique.
5. LES DOUILLES :
Elles sont en Cuivre, en Laiton, en Métal Nickel ou Acier.
Le culot comporte un bourrelet (Revolvers) ou une gorge (Pistolets)
Pour les âmes lisses : les douilles de cartouches de chasse comportent un culot métallique de hauteur variable et un corps en carton ou en plastique.
II - EXAMEN DES LIEUX ET DU CORPS DU DELIT :
A. PROJECTILES :
1. Lors d’un attentat commis par coup feu, de multiples raisons commandent de rechercher les Projectiles :
Soit dans le cadavre (Office du Médecin Légiste)
Soit ayant percé la victime ou manqué le but (Office de la Police Scientifique)
2. Il faudra noter le point où seront trouvés le projectile et la hauteur de ce point.
3. La bourre que la déflagration de la poudre projette à une distance variable ; sera recherchée sur le sol.
Quelquefois, la cartouche brûlée ou la douille peut-être jetée derrière l’auteur par un geste machinal.
B. ARMES :
Sur les lieux de l’action : on peut découvrir une arme ayant servi au crime ou disposée à dessein de faire croire à un suicide ou enfin, effectivement utilisée par la victime.
Il faut se saisir de l’arme après avoir noté son emplacement, sa disposition et mise sous sellée au fin d’expertise.
III -EXPERTISE DES PLAIES PAR ARMES A FEU :
La manière d’examiner un corps : Les constations et les prélèvements qui doivent être faits.
Il est souhaitable que dès la découverte d’un cadavre décédé par arme à feu, un Médecin Légiste soit sur place dont il a de multiples constatations à faire :
Position du cadavre ;
Position de l’arme éventuelle ;
Examen succinct des orifices avec un minimum de manipulation ;
Cadavre enlevé dans un sac plastique pour éviter qu’une balle glissée dans les vêtements puisse s’échapper au moment du transport. Et il est indispensable de placer les mains du sujet à l’intérieur de sacs en papier.
Au niveau du Service de Médecine Légale et lors de l’acte nécropsique :
Une Radiographie du corps avant l’acte paraît souhaitable (Difficile à obtenir)
Le déshabillage du corps doit être minutieux ;
Ne pas laver le corps avant l’autopsie ;
Examen minutieux du corps notamment déterminer l’orifice d’entrée et de sortie ;
Compter les orifices, les décrire et les positionner sur le corps.
En essayant de les numéroter avant de prendre les indispensables photographies.
La situation des orifices doit être faite par une mensuration par rapport à des repères anatomique du corps (Plante de pieds : sujet ayant pu être tiré debout ou Partie inférieure du pubis : sujet ayant pu être tiré assis)
Les prélèvements des orifices pour différencier un orifice d’entrée d’un orifice de sortie.
Prélèvements de balles ou de plomb doit être fait avec le plus grand soin.
(Proscrire les instruments métalliques)
POUR CES DIFFERENTS EXAMENS, QUELLE EST L’AIDE QUE L’ON PEUT APPORTER AUX MEDECINS LEGISTES :
1. L’examen des vêtements :
Examen avec loupe binoculaire : pour vérifier l’orifice, les fibres du tissu et leur inclinaison et recherche la présence ou l’absence de grain de poudre.
Examen par caméra télévisée en lumière I.R U.V ou Filtres colorés : pour la précision de la distribution des grains de poudre et l’aspect de l’orifice. De même, utilisée lors de tir comparatif.
2. L’examen des orifices :
· A la loupe binoculaire : pour permettre de montrer s’il s’agit d’un tir à bout touchant, bout portant ou à distance.
· Prélèvements peuvent être effectués :
Pour déterminer les résidus de tir (sur les orifices et mains d’un individu)
Cette recherche est actuellement faite par différentes techniques :
Absorption atomique ;
Microscope électronique à balayage ;
Activation neutronique.
IV- L’approche Médico-Légale correcte des décès par un Traumatisme Balistique :
A. SUR LES LIEUX
L’approche correcte de décès à la suite de Blessures par coup de feu commence sur les lieux de découverte.
C’est là qu’un ensemble de constatations valables sur le corps peuvent être perdues ou déformées et que des éléments fictifs peuvent être introduits par inadvertance lors de manipulation malencontreuse du corps.
Les règles les plus importantes sur les lieux de découverte du cadavre sont :
· De ne toucher au corps qu’avec les mains gantées et le moins possible afin d’éviter de faire disparaître des indices directeurs qui pourraient se trouver sur les vêtements ou sur la surface du corps du défunt.
· On ne doit pas ouvrir les mains de la victime ou de procéder à une prise d’empreinte digitale en raison :
L’encre noire utilisée pour la prise d’empreinte peut soit imiter, soit camoufler et soit introduire des matériaux contaminant qui pourraient conférer aux examens ultérieurs des mains à la recherche de résidus de tir.
La manipulation des mains ou du corps par un O.P.J n’ayant pas pris les précautions nécessaires de ganter ses mains peut transférer des résidus et cela en partie de son travail (Manipulation d’arme de tir avec peut conférer aux examens ultérieurs des mains de la victime)
· Prise de Photographie sur les lieux :
Vue instantanée de repérage ;
Vue en gros plan.
B. TRANSPORT DE LA DEPOUILLE A LA MORQUE OU AU SERVICE DE MEDECINE LEGALE
1. Des sacs en papier devront être placés autour de ses mains pour éviter la perte d’indices.
Des sacs en papier sont préférables aux sacs en plastique car, si les sacs en plastique sont placés autour des mains ou en contact du corps réfrigéré, il se produit une humidité par condensation dans les sacs qui est capable de diluer les résidus de tir de l’ordre du nanogramme.
(Concentration significative : ANTIMOINE > 35 Ng ; Baryum > 150 Ng ; Plomb > 800 Ng )
2. Le corps sera enveloppé dans un drap ou placé dans un linceul propre.
Ceci dans un but de prévenir la perte d’indices apparents qui existent sur le corps et d’éviter d’apport de traces contaminants provenant du véhicule utilisé pour le transport du corps jusqu’à la Morgue ou le Service de Médecine Légale.
C. LE BLESSE PAR BALLE
1. Si la victime n’est pas morte tout de suite après avoir été touché et qu’elle a été transportée vers l’Hôpital :
· A l’Hôpital un certain nombre de démarches Médico-Chirurgicales peuvent avoir été tenté.
Pour cette raison, les comptes rendus médicaux détaillés concernant la victime depuis son admission jusqu’à sa mort devront être consignés et établis.
· Les sites d’injections devront être entourés d’un trait à l’encre par l’équipe médicale hospitalière pour indiquer qu’il d’agit d’une lésion d’origine thérapeutique et qu’ils ne sont pas antérieurs à l’hospitalisation.
· Les thoracotomies, les laparotomies et les incisions chirurgicales devront être repérés ou décrites dans le rapport médical.
· La balle récupérée lors de l’acte opératoire doit être prise sans l’aide d’instruments de chirurgie afin d’éviter d’ajouter des artéfacts conférant aux comparaisons balistique.
2. Si la mort se produit en l’espace de quelques heures après l’admission à l’Hôpital :
· Des sacs en papier devront être placés sur les mains de la mêle façon que quand la mort survient sur les lieux du crime.
· Le corps et la totalité des habits portés par la victime devront être transférés vers les locaux de la Médecine Légale.
· Tous les rapports médicaux détaillés des examens et des actes pratiqués devront accompagner le corps.
· Tout le sang prélevé lors de l’admission à l’hôpital devra être récupéré pour éventuelles recherches toxicologiques et groupage sanguin.
D. APRES RECEPTION D’UN CORPS A LA MORGUE OU AU SEVICE DE MEDECINE LEGALE
Le Médecin Légiste devrait procéder successivement aux étapes suivantes :
Radiographie dans tous les cas de blessures par arme à feu avant le déshabillage que le projectile soit supposé demeure encore dans le corps ou être ressorti.
Prélever les résidus de tir sur les mains ceci à l’aide d’écouvillons imprégné d’acide nitrique à 5�u grâce à un ruban adhésif.
Les empreintes digitales peuvent être prises ; de même que les prélèvements d’empreintes de paume de mains qui peuvent se révéler utiles.
Le corps est examiné toujours revêtu de son habillement afin de vérifier si les pertes de substances des habits correspondent par leurs localisations à des blessures du corps, ainsi que la recherche de résidu de poudre et de suie.
Le corps est examiné sans ses habits et sans être nettoyé à la recherche minutieuse de grains de poudre ou de suie.
Durant, ces temps des photographies de blessures non nettoyées sont prises( au moins deux vues de chaque blessure )
· Chaque blessure est examinée minutieusement à la recherche de signes caractéristiques d’orifice d’entrée et de sortie.
· Autopsie proprement dite à la recherche de lésions internes (Etude du trajet)
· Prélèvement sanguin pour la recherche de groupage sanguin et éventuel recherche toxicologique qui peuvent être nécessaire dans les cas de blessures par coup de feu.
· En remarque durant l’acte nécropsique :
Il faut récupérer la balle qui n’est pas ressortie du corps (Pour une étude balistique comparative)
Il faut récupérer la bourre dans les cas de blessures par cartouche de fusil de chasse et un échantillon représentatif de plomb.
Il faut éviter de sonder une blessure par arme à feu afin d’éviter de créer de faux trajet de blessure, de déformer la blessure ou voir déplacer le projectile.
· Au terme de l’acte nécropsique un rapport détaillé sera transmis à l’autorité requérante.
3.5- LE CERTIFICAT DE CONSTATATION DE COUPS ET BLESSURES
1. Blessures involontaires
● Article 52 et 54 du code pénal
Le fait de causer à autrui, par maladresse, imprudence, inattention, négligenceou manquement à une obligation de sécurité est punie dehuit à un an d’emprisonnement et de 5000 F d’amende.
Une aggravation des peines (jurisprudence) peut être prévue lorsqu’un manquement délibéré à uneobligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou les règlements a causé une ITTinférieure ou égale à trois mois.
● Le certificat médical initial du médecin sera la pièce fondamentale pour décider du tribunalcompétent qui jugera et condamnera le responsable de l’accident.
● À la suite de blessures involontaires causées par un tiers, le patient demandera un certificatmédical initial. Il sera remis exclusivement à la victime, à l’exception de deux cas : le tuteurlégal (parents) lorsqu’il s’agit d’un mineur, un officier de police judiciaire si une réquisitionjudiciaire est fournie au médecin. Le certificat est établi sur papier à en-tête du médecinaprès examen du patient. L’identité du demandeur est vérifiée. En cas d’impossibilité, lemédecin indique « une personne qui m’a déclaré se nommer… ».
● Dans la première partie du certificat, le médecin mentionnera les déclarations de la victime(les dires).
● L’examen clinique doit être décrit de façon précise en mentionnant toutes les constatations.
Les résultats des examens paracliniques, en particulier radiographiques, doivent égalementêtre mentionnés.
● En conclusion, le médecin établira la durée de l’incapacité totale de travail personnel.
L’incapacité totale de travail personnel peut être définie comme la durée pendant laquelle la
victime se trouverait gênée pour toute activité quelle qu’elle soit et est donc obligée de resteralitée, ou tout au moins de garder la chambre. L’incapacité totale de travail personnel est doncune notion différente de l’arrêt de travail. Elle peut donc être attribuée non seulement auxsujets actifs, mais également aux enfants, retraités ou à toutes autres personnes inactives professionnellement.
NB : Dans ses conclusions, le médecin ne doit porter aucune mention tendant à prendrepartie de façon subjective vis-à-vis de la victime. Le certificat est daté et signé et porte lamention « certificat remis en main propre pour faire valoir ce que de droit ».
l Si l’incapacité temporaire de travail personnel en résultant est supérieure à trois mois(strictement supérieure à trois mois), c’est le tribunal correctionnel qui aura à enconnaître.
2. Blessures volontaires (articles 46,47 et 48 du Code pénal)
● Le certificat médical initial du médecin sera également déterminant pour désigner le tribunalcompétent devant lequel l’auteur des faits sera traduit.
● Si l’incapacité totale de travail personnel est strictement supérieure à huit jours, c’est le tribunalcorrectionnel qui jugera.
● Si cette incapacité est inférieure ou égale à huit jours, c’est le tribunal de police qui sera compétent.
● L’article 48 dispose que les violences ayant entraîné la mort sans intention de la donnersont punies de cinq ans à 25 ans de servitude pénale et d’une amende de qui ne pourra excéder deux milles.
● Si l’incapacité est inférieure ou égale à huit jours, c’est le tribunal de paix qui sera compétent.
Toutefois, la jurisprudence peutfaire exception lorsque les violences n’ayant pas entraînéune incapacité totale de travail pendant plus de huit jours sont commises sur un mineur de 15 ans, sur une personne dont la particulière vulnérabilitédue à son âge, à une maladie, à une infirmité, à une déficience physique ou psychiqueou à un état de grossesse est apparente ou connue de leur auteur, sur un ascendantlégitime et naturel, ou sur les père ou mère adoptifs, par le conjoint ou le concubin de la victime,etc.
● En conclusion, les conséquences de ce certificat médical initial sont donc particulièrementlourdes soulignant l’intérêt d’une grande rigueur dans l’établissement de l’incapacité totalede travail personnel.
2.3 LES ASPHYXIES MECANIQUES
Généralité sur l’Asphyxie mécanique
Suffocation
Pendaison
Strangulation
A- strangulation à la main
B- strangulation au lien
5. Submersion
2.3.1 Généralité sur l’asphyxie
1- Généralités définition :
Le terme asphyxie vient du mot grec qui signifierait absence du pouls.
L’asphyxie est un trouble occasionné par l’arrêt de la respiration.
La mort par suspension des phénomènes respiratoires et par voie de conséquence les échanges gazeux.
L’asphyxie est dite mécanique quand elle provient de l’empêchement mécanique de la pénétration de l’air dans les poumons.
II- Physiopathologie des anoxies :
Lorsque les besoins en oxygène des cellules de l’organisme ne sont pas satisfaits, il se produit un état d’anoxie, l’apport de l’oxygène aux tissus est assuré par quatre mécanismes : la ventilation, le véhicule hémoglobine,, la circulation, les échanges gazeux. Toute gêne, toute perturbation agissant sur un ou plusieurs de ce mécanisme engendre l’anoxie.
1. Pathogénie :
il existe quatre types d’anoxie
1.1 Anoxie de ventilation : elle se trouve réalisée :
a) quand la pression de O2 baisse dans l’air ambiant (réfraction) car la saturation de l’hémoglobine dans le sang artériel diminue proportionnellement (anoxémie)
b) Par l’obstruction ou la compression mécanique des voies respiratoires : asphyxies mécaniques (strangulation, suffocation, corps étrangers, noyade), atélectasie pulmonaire, bronchite, asthme bronchique.
c) Quand il existe un trouble de la dynamique respiratoire : compression thoracique, pneumothorax, pleurésies, emphysème, paralysies toxiques, etc.
d) Par entrave aux échanges gazeux pulmonaires : broncho-pneumonie, œdème aigu du poumon, sclérose pulmonaire, silicose, infiltrations, etc.
1.2 Anoxie circulatoire et anoxie de stase : elles sont dues à un trouble de la grande ou de la petite circulation :congestion ou apoplexie pulmonaire, embolie ou thromboses des artères pulmonaires, insuffisance cardiaque, affections congénitales du cœur, insuffisances circulatoires périphériques, hypotension, etc.
1.3 Anoxie anémique : par diminution qualitative ou quantitative de l’hémoglobine :intoxication par CO ou par les produits méthémoglobinisants, anémie hypochrome, hémorragie, etc.
1.4 Anoxie tissulaire : elle résulte soit de la chute de la tension différentielle artério-veineuse de l’O2, soit de l’inhibition des ferments oxydants intracellulaires qui empêchent l’utilisation de l’oxygène du sang artériel par les tissus (intoxication cyanhydrique).
2. Réactions physiopathologiques :
La privation brusque d’oxygène provoque la syncope anoxique suivie de mort en quelques minutes (« coup de plomb » des vidangeurs, descente imprudente dans une fosse de fermentation)la privation progressive d’oxygène (anoxémie) fait apparaître des troubles divers :
sensoriels : affaiblissement des acuités visuelle et auditive, scotome et parfois phosphène, bourdonnement et sifflement.
moteurs : asthénie musculaire intense, incapacité d’accomplir un effort, et même pour fuir le danger, démarche ébrieuse.
psychiques : ivresse anoxique, altération de l’encéphalogramme, (irréductibles après une anoxémie prolongée), perte de connaissance subite.
Nerveuses : retard des réactions psychomotrices, paresthésies, fourmillement, l’anoxie entraîne toujours une paralysie du vague, celle-ci étant la cause des lésions congestives des poumons, constantes dans les asphyxies.
L’excitation du centre ano-spinal de la défécation par CO2 explique les évacuations alvines chez les asphyxiés, l’hypertension du liquide céphalo-rachidien a été observée expérimentalement ;
cardio-vasculaires : l’asphyxie provoque parallèlement la vasoconstriction des vaisseaux abdominaux (taches de Tardieu, ecchymoses sous-sereuses ), la constriction de la rate, et la vasodilatation du système artério-capillaire de la peau, des muscles, de la muqueuse buccale de la rétine, du cerveau, (loi du balancement circulatoire physiologique de Dastre, Moral et Doyen ).Autres effets cardio-vasculaires : hypertension artérielle, tachycardie, altération de l’électrocardiogramme (troubles du rythme et de la conductivité, variations des ondes R et T).
L’excès de CO2 déprime la conduction auriculo-ventriculaire ; bloc complet au pH 7.
sanguins : polyglobulie réactionnelle précoce par contraction de la rate, ou tardive (vers la 3eme ou 4eme semaine) et persistante (à long terme), variation de l’équilibre acido-base, hyperglycémie.
hormonaux : hyperactivité medullo-surrénale (adrénalino-secretion)
rénaux : hyperglycémie et glycosurie anoxique. si l’animal est mis à jeun, le glycogène hépatique disparaît et l’asphyxie ne provoque plus de glycosurie.
3. Evolution des réactions anoxiques :
a) Anoxie avec acapnie (altitude) :
Phase I : Polypnée, troubles sensoriels, psychiques, moteurs (démarche ébrieuse) , élévation de la tension artérielle et de la fréquence du pouls, polyglobulie.
Phase II : excitation des centres nerveux, spasmes musculaires, convulsions et exagération des réflexes, stimulation des secrétions (sueurs, salive, larmes) , mydriase, ralentissement de la respiration et du pouls , , forte hypertension artérielle, élévation de la pression veineuse ;stase du cœur , droit , perte de connaissance.
Phase III : dépression des centres nerveux,paralysie de la respiration (apnée) , collapsus vasculaire ( chute de TA et du pouls , vasodilatation profonde) , accélération puis défaillance, et dilatation du cœur , relâchement musculaire et aréflexie, myosis, mort progressive.
b) Anoxie avec hypercapnie (asphyxie mécanique, pneumopathie, cardiopathie, altération de l’hémoglobine, etc. )
L’action de l’hypercapnie sur les centres amplifie les réactions de l’anoxie surtout en ce qui concerne la tachycardie, la tension artérielle et la polypnée qui devient une sensation de « faim d’air ». les phases de II et III sont influencées principalement par l’anoxémie ; les réactions seraient plus précoces et moins intenses en raison de l’action du CO2.
III- Manifestations cliniques :
Il est classique de distinguer quatre phases de l’asphyxie.
Pendant la première phase dite cérébrale, le sujet éprouve des troubles subjectives, Vertiges ; Eblouissement ; Bourdonnement d’oreilles ; angoisse affreuse ; puis après une minute et demie environ la perte de la conscience survient brusquement ; la respiration est ralentie, le pouls accéléré.
Ensuite apparaissent des convulsions généralisées, à la face, aux membres, aux muscles respiratoires ; les mouvements péristaltiques déterminent l’émission des urines et l’issue des matières fécales ; la secrétions sudorale et salivaire est activée,l’érection et même l’éjaculation inconsciente se produisent ; la sensibilité et les mouvements réflexes disparaissent progressivement : C’est la phase d’excitation corticale et médullairequi dure une à deux minutes, le visage se cyanose, le cœur se ralentit tandis que la pression artérielle s’élève.
La troisième phase, d’une durée de une à deux minutes, est marquée par la mort de la respiration, il en résulte une insuffisanceventriculaire droite qui ajoute ses effets cyanotiques à ceux de l’asphyxie.
Enfin, le cœur, ralentit, s’accélère brusquement ; les battements deviennent irréguliers, de plus en plus faibles, imperceptibles au pouls, mais persistants pendant un temps plus ou moins long ; à la fin ; les ventricules s’arrêtent en diastole, alors que les oreillettes présentent encore quelques contractions.
IV- Lésions de l’asphyxie :
Lorsqu’il est complet – ce qui est rare – le tableau anatomo-pathologique de l’asphyxie se compose de lésions congestives et hémorragiques localisées aux principaux viscères, mais surtout à l’appareil respiratoire
A la partie supérieure du corps, on remarque d’abord la cyanose du visage, des lèvres, des oreilles, qui s’atténue après la mort, les ecchymoses sous-conjonctivales, accompagnées ou non de chémosis, doivent être recherchées systématiquement, il existe parfois un piqueté hémorragique sur la face, le cou, la nuque, les épaules, la cyanose, des ongles est également un bon signe d’asphyxie.
A l’examen interne, on trouve de la spume aérée et sanglante dans le larynx, la trachée et les branches, dont la muqueuse est rouge et congestionnée.
les poumons : sombres, violacés, volumineux, très congestionnés et œdématiés, sont remplis de sang fluide et noir, ou spumeux, ils sont parsemés de foyers d’hémorragies diffuses (noyaux apoplectiques saillants et claires, d’emphysème aigu sous-pleural, ainsi que des taches de Tardieu surtout localisées aux surfaces inter lobaires, et sur les faces antérieures des lobes inférieurs ; l’emphysème aigu se forme par rupture d’un certain nombre d’alvéoles superficiels, à l’occasion d’efforts respiratoires violents.
le foie : volumineux, se trouve gorgé de sang ;
les reins sont congestionnés et les glomérules hyperhémies ;
les cavités droites dilatées du cœur contiennent du sang noir, pauvre en caillots , tandis que le cœur gauche est vide de sangsur la muqueuse stomacale : il existe parfois des ecchymoses ponctuées, plus rarement, des suffusions sanguines sont disséminées le long du tube digestif ;
les méninges, le cerveau et les parois du crane sont tantôt hyper-hémies, tantôt anémiés ;
le sang est fluide et noir.
Les lividités cadavériques sont précoces, intenses, et sombres, le refroidissement est lent et la putréfaction à marche rapide. La rigidité est d’autant plus précoce et intense que les convulsions ont été importantes.
Les lésions de l’asphyxie sont sous la dépendance de la paralysie des pneumogastriques ,des troubles circulatoires provenant de la dilatation du cœur droit , et aussi de la grande fluidité , de cause asphyxique , du sang qui se répand facilement dans les tissus et les parenchymes par imbibition ou par transsudation.
Elles ne sont ni constantes ; ni caractéristiques, du point de vue médico-légal, leur intérêt est restreint, car ces lésions peuvent manquer ou indiquer seulement une asphyxie agonique à étiologie très variée : Electrocution, intoxication par l’oxyde de carbone, par les barbituriques, par la strychnine, par les cyanures ou par l’alcool, attaque d’épilepsie, coup de chaleur ou de froid , pneumopathies, grippe , syncope bleue, lésions cranio-cérébrales, etc.
L’emphysème interstitiel aigu se trouve lorsque la respiration est entravée par une cause interne (broncho-pneumonie).
Les taches de Tardieu ou ecchymoses viscérales, appelées aussi infiltrations pétéchiales de Welch, sont considérées comme un signe fréquent mais inconstant de l’asphyxie, elles apparaissent au cours de « la lutte contre l’asphyxie ».
Elles ont l’aspect de petites taches arrondies qui dépassent rarement la surface d’une lentille, formées de sang coagulé, elles apparaissent sous la plèvre, sous le péricarde ou le long du tube digestif ; Elles résistent à la putréfaction.
Plus fréquentes chez le nouveau-né que chez l’adulte, elles ne sont pas plus spécifiques de l’asphyxie mécanique que les autres lésions viscérales, elles se rencontrent également au cours d’un grand nombre d’états pathologiques : hémorragie cérébrale, traumatismes crâniens, attaques d’épilepsie, d’éclampsie, de tétanos, intoxications par l’oxyde de carbone, le phosphore, l’arsenic, le mercure, le plomb, maladies hémorragiques, etc.
Lorsque la mort est due à l’inhalation ou à la syncope, l’autopsie est complètement négative.
V- Formes étiologiques :
L’asphyxie mécanique peut être provoquée :
1° par l’occlusion des orificesrespiratoires : suffocation faciale.
2° parl’obstruction des voies respiratoires : il y’a suffocation lorsque l’obstruction provient d’un corps étranger introduit dans la gorge ou dans la trachée, submersion si elle est réalisée par un liquide, enfouissement s’il s’agit d’un milieu pulvérulent ; l’obstruction peut être aussi secondaire à l’œdème aigu du poumon, provoqué par un gaz ou une vapeur caustique.
3° par la compression des conduits aériens : pendaison, strangulation à la main ou au lien.
4° par la compression ou la perforation des parois thoraciques
5° par confinement en espace clos.
Ces diverses formes peuvent être la conséquence d’un accident, d’un suicide ou d’un homicide.
VI- diagnostic médico-légal :
Deux facteurs interviennent pour déterminer l’asphyxie mécanique :
Un facteur asphyxique et un facteur mécanique, l’élément asphyxique est banal, sans spécificité ; l’élément mécanique est plus caractéristique ; il a beaucoup plus de valeur pour le diagnostic médico-légal.
Celui-ci repose moins sur la constatation des signes de l’asphyxie, intéressante mais insuffisante, que sur la recherche des traces traumatiques laissées par l’agent asphyxiant.
2.3.2. Suffocation
I) Introduction :
Dans la suffocation, la circulation n’est pas entravée, la respiration n’est pas agressée, seule la ventilation pulmonaire est supprimée ; elle est donc le type de l’asphyxie pure par empêchement respiratoire.
L’enfouissement et l’enlisement constituent les causes mixtes de la suffocation (obturation des voies respiratoires et compression thoracique)
II) Etiologies :
La suffocation est le plus souvent réalisée accidentellement par :
1. la pénétration dans le pharynx ou la trachée de corps étrangers :
Tétine, ascaris, pièce de monnaie, bille, dentier ;
2. ou par la déglutition anormale du bol alimentaire chez les enfants, les vieillards, les ivrognes, les épileptiques, , les déments, ,
3. ou encore par la régurgitation alimentaire, c’est à dire par le reflux dans les voies respiratoires, chez les comateux, les traumatisés du crâne, les électrocutés, des matières liquides ou semi-liquides contenues dans l’estomac.
La suffocation faciale accidentelle est possible chez l’épileptique, le commotionné, dont la face s’appuie sur un corps mou, chez le nouveau-né, elle n’est plus à craindre dès le deuxième mois , car l’instinct et ses forces lui font soulever la tête
La suffocation suicide est exceptionnelle.
La suffocation homicide s’observe surtout chez le nouveau-né placé sous une couverture , un édredon .au japon , la suffocation criminelle est réalisée par du papier humide posé sur le nez et la bouche du nouveau-né .chez l’adulte , la suffocation criminelle est très difficile à réaliser à cause de la lenteur de l’asphyxie , de la nécessité d ‘obstruer complètement les orifices respiratoires (bouches, et nez) , de la, mobilité de la teste et des réactions de défense de la victime .même avec un bâillon, l’entreprise est la plus souvent vouée à un échec pour les mêmes raisons.
III) diagnostic médico-légal :
Repose sur la découverte incertaine des traces révélatrices laissées par l’agent asphyxiant :
présence sur la face de débris de plumes, de papiers, de fibres provenant de l’objet asphyxiant ;
existence de coups d’ongles, d’excoriations suspectes, d’ecchymoses situées autour de la bouche et du nez ; ces lésions sont occasionnées par les ongles et les doigts du meurtrier ;
plaies de la langue ;
découverte du corps étranger ou de ses débris dans les voies aérienne ;
cellules buccales retrouvées sur le chiffon qui avait introduit dans la bouche de la victime.
Quand il y’a eu aspiration ou régurgitation alimentaires, les parcelles d’aliments se trouvent dans le pharynx, à la hauteur de la glotte, ou encore dans la trachée et les branches ; les aliments digérés, pâteux ou liquides pénètrent jusque dans les bronchiolesla suffocation par séjour forcé dans un espaceconfinéest caractérisée par les circonstances du fait, puis par la grand humidité des objets, des vêtements et de la peau, par les lésions de défense, par l’usure des ongles, par l’emplacement des déjections.
Le syndrome asphyxique est habituel, il résulte de la viciation de l’air du fait de l’appauvrissement progressif de la teneur en oxygène, de l’augmentation du taux de CO2,du dégagement de substances volatiles réductrices et malodorantes provenant de la sueur et de l’air expiré, de l’augmentation del’humidité et de la température, les perturbations de la fonction thermorégulatrice de l’organisme sont suffisantes pour provoquer des accidents mortels par coup de chaleur.
3. Pendaison
A) Introduction
La pendaison représente le mode de suicide le plus fréquent, prés de la moitie des cas, surtout chez les hommes ; elle peut aussi être accidentelle ou servir à dissimuler un homicide
C’est un acte de violence par lequel le corps, pris par le cou dans un lien attaché à un point fixe est abandonné à son propre poids, exerce sur le lien supérieur une traction assez forte pour amener la mort (Tardieu).
B) Physiopathologie :
Dans le mécanisme de la mort interviennent l’asphyxie, l’inhibition, et l’anémie cérébrale.
1 ) l’asphyxie est produite par la compression de la trachée et surtout, par le refoulement de la base de la langue contre la paroi postérieure du pharynx, 15 kg suffisent pour obtenir ce résultat, aussi , la suspension du corps n’a pas à être totale pour amener la mort ; la pression exercée par le lien est encore suffisante dans la pendaison incomplète , c’est à dire lorsque le corps repose sur le sol par les pieds, il suffit même que la tête et une partie du tronc soient soulevées puisque dans cette position la force de traction est de 10 à 20 kilos.
2) l’inhibition est due au réflexe provoqué par l’irradiation traumatique des nerfs du cou et du sympathique péri carotidien.
3) la compression des artères carotidiennes et vertébrales détermine l’interruption rapide de la circulation cérébrale qui explique la perte de connaissance brusque observée d’une façon constante, dés le début de la pendaison.
La mort survient au bout de cinq à dix minutes, dans quelques cas, les battements cardiaques persistent pendant plusieurs heures.
Les troubles cliniques de la pendaison ont été décrites par Tardieu en trois périodes :
période initiale
période convulsive
période terminale, mais la mort immédiate réflexe est possible par pression sur le plexus carotidien.
a) période initiale : cette phase commence au moment où le corps abandonné à son propre poids serre le lien autour du cou :
Rougeur de la face allant à la cyanose
Sensation de chaleur au visage
Sifflement dans les oreilles
Éblouissement, scintillement
Les jambes s’alourdissent
b) période convulsive : dès que la perte de conscience est complète, on y entre ; elle est marquée par des convulsions qui siègent à la face membre supérieur et inférieur, ces convulsions pavent être à l’origine d’ecchymoses traumatiques
c) période terminale : c’est la mort apparente, elle commence avec la cessation des mouvements respiratoires.
Elle n’est qu’apparente, car la cessation des mouvements respiratoires précède celle du cœur de plusieurs minutes.
Les manifestations cliniques au cours de cette période :
aspect : faciès présente un certain degré de cyanose, suivi d’un syndrome vasomoteur avec un visage rouge et vultueux ;
Signes respiratoires : ils comprennent ;
-les accidents de suffocation dus à l’œdème laryngé ;
-les apnées dues aux désordres du système nerveux central ;
-l’œdème pulmonaire est fréquent résultant vraisemblablement de l’hypertension veineuse due à une hypoventilation ;
Signes neurologiques : Constants, les plus graves, c’est le coma anoxique, les signes d’accompagnement comprennent :
-manifestations pyramidales, troubles du tonus, les mouvements anormaux, les états d’agitations et les crises épileptiformes semble que ces signes soient en rapport avec l’œdème cérébral.
Le syndrome neurovégétatif : il est d ‘une constance remarquable il est fait d’hyperthermie, de sueur, d’HTA, rougeur …..etc.
C) Caractères anatomo-pathologiques :
Les lésions d’ordre asphyxique ou circulatoire sont variables comme les facteurs pathogéniques qui les engendrent
On distingue les pendus-blancs, la mort provient vraisemblablement d’un réflexe inhibiteur, chez les pendus-bleus, la cyanose faciale, les ecchymoses sous-conjonctivales, et indiquent que l’asphyxie et les troubles circulatoires ont été prédominants, comme cela se produit quand le nœud du lien est latéral.
Le syndrome asphyxique est souvent très discret :
les poumons sont congestionnés dans ¼ des cas
l’emphysème sous-pleural est plus fréquent
rareté des taches de Tardieu
la congestion cérébrale et l’hémorragie méningée sont inconstantes
parfois, on découvre un piqueté hémorragique de la muqueuse stomacale et des suffisons sanguines externes le long du tube digestif.
Particularités thanatologiquesse sont :
la projection de la langue hors de la bouche (inconstante)
l’exophtalmie (rare)
l ‘hémorragie du conduit auditif (rare)
la turgescence de la verge et l’éjaculation (phénomènes agoniques)
les lividités localisées aux membres inférieurs et particulièrement intenses au pied et aux mains (phénomènes cadavériques).
Lésions traumatiques: elles siègent au cou, et proviennent des pressions et des tractions exercées par le lien sur les tissus et organes qui occupent les différents plans du couà la surface du cou on trouve l’empreinte du lien , le sillon au-dessus du larynx .il en existe deux variétés :
sillon creux : en rigole, parcheminé, blanchâtre (ligne argentine), lorsqu’il est du à une corde ou à un lien étroit ou rugueux.
sillon large, mou étalé à bord imprécis, lorsque le lien est un foulard ou un lingele sillon est en général unique, oblique, incomplètement circulaire, plus profond au plein de l’anse.
Lésions profondes du cou :
les ecchymoses tissulaires, musculaires, laryngées, rétro-pharyngées
les déchirures musculaires avec ou sans infiltration sanguine
lésions carotidiennes : Manchon ecchymotique de la tunique externe, déchirure transversale de la tunique interne (lésion d’AMUSSAT).
fractures des cornes de l’os hyoïde : et plus rarement celles du cartilage thyroïde
lésions rachidiennes : (Luxation, décollement ou fracture).
Lésions agoniques :
-érosions, et ecchymoses diverses s’observent en main, elles proviennent de heurtes contre un plan résistant pendant la période de convulsion
D) diagnostic médico-légal :
*suicide : plus fréquente surtout pour le sexe masculin. Elle peut être complète, le corps ne reposant sur le sol ; par aucune de ses parties.
Elle peut être incomplète, réalisée par l’action du poids de la moitie du corps.
La pendaison ne constitue un fait judiciaire. Il n’en est pas de même lorsqu’elle est utilisée pour dissimuler un crime, par ex un homicide par strangulation.
Dans ce cas, les difficultés du diagnostic médico-légal sont très grandes si le crime a été accompli avec un lien.
Cependant, il est rare que le sillon de la strangulation est celui de la pendaison post mortem se superposent intégralement ; en outre, les signes marqués d’asphyxie, les traces de lutte et de violence concomitantes, de même que l’importance des désordres constatés sur les parties profondes du cou, orientent l’esprit vers le crime, celui-ci sera confirmé si les lividités ont un siège normal au lieu d’être localisés au membre inférieur comme dans la pendaison.
S’il existe sur le cou du pendu, à côté du sillon produit par le lien suspenseur, des lésions traumatiques superficielles et profondes, la strangulation manuelle est facilement dépistée
*crime : elle est rare, difficile à réaliser car il faut une énorme disproportion de force entre l’agresseur et la victime.
*accident : rare aussi, mais non exceptionnellece sont surtout les enfants attachés dans un lit d’adulte par des sangles.
La pendaison accidentelle survient au cours de recherches érotiques solitaires.
E) expertise :
a- examen externe
1-sur les lieux :
Le médecin doit avant tout étudier le lien, les nœuds, l’attache et la position du corps.
le lien : peut varier, corde, sangle, cordelière, ceinture, foulard, bas, vêtements. On évaluera la longueur, la résistance, l’élasticité possible
les nœuds : sont très instructifs, chaque profession à sa manière à elle de faire les nœuds
l’attache : on en mesurera la hauteur, on appréciera la solidité
la position du corps : des mensurations sont nécessaires ; mensuration de la taille, la distance des pieds au sol, si la pendaison est complète, mensurations des angles d’inclinaison des différentes parties du corps, si la pendaison est incomplète.
les attitudes du corps : Inclinaison de la tête par rapport à l’anse du lien, bras collé au corps, mains crispées, membres inférieurs fléchis.
Tête en général inclinée du côté opposé au nœud.
La situation du nœud par rapport au cou est le plus fréquemment nucale, quelquefois latérale, exceptionnellement antérieure.
2-l’examen :
visage : en générale pale quand l’anse est antérieure, cyanosé quand elle est latérale ;
la cyanose est fonction de l’agonie, et prédomine au niveau des oreilles et des lèvres.
ecchymoses sous-conjonctivales ;
la langue fait issue hors de la bouche ;
exophtalmie assez fréquente ;
lividités distales ;
l’empreinte du lien.
b- Autopsie
La dissection du cou plan par plan, montre au niveau de la zone de striction des lésions multiples et prédominent au niveau de l’anse.
F) Conclusion : la pendaison pose en pratique peu de problèmes médico-légaux :
1. premier problème :
L’absence de toute ecchymose au niveau cervical ; mais on se heurte à des difficultés lorsqu’il s’agit de cadavre frais, les altérations musculaires traumatiques ressemblent alors à celles des sujets pendu vivants.
Les caractères du sillon ne fournissent aucune indications utiles pour résoudre le problème qui nous occupe, il se retrouve identique sur le cadavre qui ont été suspendus par le cou
La présence de lésions de violence ; l’autopsie révèle soit des lésions ayant entraînées la mort soit des lésions crâniennes provoquées par l’anesthésie préalable.
Le cas des sujets étranglés puis pendus ne peut échapper à l’autopsie (les contusions des membres consécutives aux convulsions agoniques ne peuvent être confondues à des violences criminelles) ; mais l’absence de lésions de violences ne peut exclure une pendaison criminelle : anesthésie ou immobilisation.
L’absence de lividités au niveau du membre inférieur (à moins que le corps a été suspendu dès la mort).
2. deuxième problème :
La mort est-elle due à un suicide, à un accident ou un homicide ?
La réponse résulte autant des données de l’enquête que celle de l’autopsieen faveur de la pendaison accidentelle existera un faisceau d’arguments tirés du mode de suspension, de l’état des lieux et des commémoratifs.
En faveur du suicide : l’intention exprimée de se donner la mort, les antécédents neuropsychiatriques (mélancolie, alcoolisme) existence d’un dispositif retrouvé à proximité, ex : échelle, chaise, qui sépare les pieds du sol , l’absence du désordre………etc.
Le type de nœud coulant réalisé peut aussi être un indice : certains nœuds peu employés sont pratiquement le signe d’une profession manuelleen faveur de l’homicide : toute incohérence relevée dans les cas précédentsmais grande et souvent la difficulté, c’est ainsi que deux médecins légistes éminents, TARDIEU et DEVERGE sont parvenus dans même affaire à des conclusions opposées.
4. Strangulation
I- Introduction – Définition :
La strangulation est une forme médico-légale d’asphyxie mécanique très importante car son origine est habituellement criminelle et son diagnostic parfois délicat si les traces sont discrètes.
La strangulation accidentelle est la strangulation suicide sont assez rares, elles ne sont réalisables qu’avec un lien.
On peut opposer point par point strangulation et pendaison.
Certes s’il on considère que la strangulation est due à une constriction active, transversale et lente elle est bien l’inverse de la constriction passive, verticale et brusque de la pendaison.
Mais cette opposition toute schématique, devra être corrigée du fait que l’existence possible dans la strangulation, de striction brusque et forte, au moyen d’un lien quelconque, comprimant voies respiratoires, vaisseaux et fibres nerveuses et rendant ainsi la mort analogue dans son processus à celle de la pendaison.
Cette éventualité est rare, elle peut se rencontrer dans les cas de suicide où l’on se passe un nœud coulant, l’autre extrémité de la corde étant fixée à un pied de la table ou de lit par exemple et où l’on tire brusquement de tout son poids
Enfin la strangulation se définit comme suit :
Pour TARDIEU : c’est un acte de violence consistant en une constriction exercée directement soit autour du cou, soit au-devant du cou et ayant pour effet, par une action mécanique, de s’opposer au libre passage de l’air et parfois de la circulation cérébrale.
II- Mécanisme de la mort :
strangulation à la main
B- strangulation au lien
strangulation à la main
1. circonstances médico-légales
Crime : la strangulation à la main est presque toujours criminelle (voleurs surpris, rixe après boisson)l’adulte robuste fait toujours face à l’agresseur et peut lutter, d’où la difficulté de la strangulation chez l’adulte et la nécessité pour l’agresseur de s’aider d’autres violences.
Au contraire chez le vieillard, l’individu ivre ou débile, la strangulation à la main est facile
Chez le jeune enfant, ou le nouveau-né la difficulté est nulle et s’était jadis un mode d’infanticide très fréquent.
1.2 Accident : il s’agit surtout de l’étranglement au judo, des violences laryngées peuvent entraîner la mort par inhibition.
1.3 Suicide : la strangulation à la main suicidaire n’existe pas (la mort par inhibition est théoriquement possible dans ces conditions).
2. mécanisme de la mort
La mort peut survenir soit :
par asphyxie.
par mécanisme réflexe
a) asphyxie par obturation du conduit aérien : une pression de 12 à 15 kg suffit à aplatir la trachée contre le plan vertébral, l’acte criminel entraîne le plus souvent l’obturation par lésions du larynx et le refoulement de la paroi postérieure du larynx contre la base de la languel’anoxie cérébrale met donc un temps variable à se manifester et est fonction des conditions de lutte.
b) l’inhibition et syncopes: les voies afférentes de ce réflexe sont très nombreuses, elles sont constituées par les nerfs trijumeaux, le glosso-pharyngien, et surtout le pneumogastrique, c’est par lui que les stimulis au niveau du larynx et des sinus carotidiens rejoignent le noyau solitaire dans sa partie moyenne et inférieure.
La syncope vaso-vaguale se présente comme l’exagération d’un réflexe sympatho-parasympathique normale, c’est pourquoi toute stimulation excessive des voies afférentes peut prolonger une syncope chez le sujet normale.
L’ischémie cérébrale est réalisée et due à un mécanisme indirect, soit par syncope vaso-vaguale soit par syncope par hypotonie orthostatique consécutive à la compression prolongée des sinus carotidiens, soit par dysrégulation de la circulation cérébrale par sténose de la carotide en aval du sinus carotidien réalisant une sorte de dénervation fonctionnelle de la région du sinus carotidien
l’autopsie
En cas de crime, lors de la levée du corps, la position du corps l’état des vêtements et les désordres des lieux témoignent généralement de l’existence de lutte.
l’examen externe : révèle
au niveau de la face : cyanose avec ecchymoses et excoriation en rapport avec les tentatives de suffocation pour étouffer les cris
au niveau du cou : l’existence de stigmates inguaux (l’application avec force d’angles sous la peau produit une petite section de l’épiderme).
Sur le vivant : une croutelle se forme grâce à un exsudat séreux et à quelques gouttes de sang.
Sur le cadavre : il y’a par contre parcheminement, consécutif à une déshydratation rapide prenant un teint jaunâtre.
Si au niveau des excoriations cutanées on fait des incisions on trouve en profondeur une petite suffusion sanguine traduisant l’ecchymose provoquée par la pression des doigts.
L’importance des stigmates inguaux est fonction de la force mise en œuvre, de la dureté des angles t leur longueur.
Ces érosions ne sont pas toujours faciles à constater immédiatement après la mort, mais 10 à 12 heures après le décès elles sont bien visibles, jaunâtres et parcheminées souvent ecchymotiques. en générale on constate d’autres signes de violences, de lutte et de défense
l’autopsie :
L’autopsie du cou met en évidence des lésions cervicales profondes parfois considérables.
La dissection plane par plan montre :
des infiltrations hémorragiques du tissu cellulaire sous-cutané, des gaines musculaires, du corps thyroïdien et des glandes salivaires.
Un manchon ecchymotique peri-carotidien et souvent constaté, une ecchymose retro-pharyngée existe parfois sous l’aponévrose pré-vertébrale.
les lésions du larynx sont constantes, elles témoignent de la distorsion anatomique énorme, les répercussions sur la glotte détermine une congestion hémorragique qui aggrave l’obstruction lors de la strangulation. Des lésions du larynx comprennent des fractures, des fissures et des luxations.
Les fissures concernent le cartilage thyroïdien.
Les fractures du cartilage cricoïde sont moins fréquentes et mal-visibles.
Les luxations concernent l’articulation crico-thyroidienne.
L’os hyoïde présente des fractures ou des luxations (la luxation se traduit par une mobilité anormale).
des lésions des carotides : manchon ecchymotique péri vasculaire, déchirures transversales de la tunique interne, moins élastique que la tunique externe.
Notons que des lésions du pharynx peuvent exister sans lésions visibles des téguments du cou, c’est le cas de mort par inhibition consécutive à un choc violent porté par le bord cubital de la main, c’est en fait une fausse strangulation.
L’autopsie met en évidence, d’autre part, les signes habituels des asphyxies mécaniques :
taches de Tardieu
trachée congestive et œdémateuse, bronches et parenchyme pulmonaire.
une hyperhémie de l’encéphale.
D’autres signes de violences sont quelques fois observés :
fractures de cotes
éclatement du foie
rupture de la rate.
En cas de suspicion de viol ou d’attentat péderastique des prélèvements sont effectués.
L’examen de l’assassin présumé peut fournir des arguments en faveur de sa culpabilité.
Strangulation au lien
1. circonstances médico-légales :
1.1 Crime : la strangulation au lien est d’observation fréquente accompagnant en particulier des viols ou alors terminant les effets d’une strangulation à la main
1.2 Accident : sont rares, il s’agit le plus souvent de nourrissons attachés à l’aide des ceintures qui glissent jusqu’au cou, ou de concours de circonstances exceptionnelles
1.3 Suicide : relativement fréquent notamment chez les prisonniers et les malades mentaux
1.4 Strangulation supplice : c’est le mode d’exécution des condamnés à mort (Portugal).
Au cours de la guerre de libération d’Algérie le condamné était placé face au mur tandis que deux exécuteurs tirés chacun son côté jusqu’à la mort.
2. mécanisme de la mort :le mécanisme de la mort dans la strangulation au lien est l’anoxie cérébrale, des morts par inhibition sont cependant probables dans ces conditions.
Dans la pendaison, la force constrictive est passive et produite par le poids du corps, tandis que dans la strangulation au lien elle est active et dépend de l’effort musculaire qui ne peut donc jamais chez l’adulte atteindre l’intensité de la force mise en jeu dans la pendaison.
3. constatations anatomiques :
a) examen externe :
Lors de la levée du corps il faudra étudier la situation et la nature du lien, son mode d’enroulement, le tourniquet éventuel, les traces de lutte qui peuvent être nulles si l’agresseur a agit par surprise en plaçant par derrière un lien autour du cou de la victime.
La face, le cou et la partie supérieure du tronc présentent généralement une cyanose avec des ecchymoses ponctuées et de petites hémorragies sous-conjonctivales. Une spume aérée faisant issue hors de la bouche. La langue serrée entre les dents complète souvent le tableau.
Au niveau du cou apparaît le sillon de strangulation :
Le sillon est creux en rigole et parcheminé (lien étroit)
Le sillon est mou, large, imprécis (lien souple)
Le sillon de strangulation est habituellement horizontal par rapport à l’axe du cou, placé au-dessous du larynx, complet, moins profond ce qui le distingue du sillon de la pendaison.
Le sillon est multiple si le lien a fait plusieurs tours, la peau présente dans les espaces de séparations une congestion due au pincement entre les cordes.
Les faux sillons sont parfois confondus avec les vrais ; il en est de plusieurs sortes ; ils peuvent être naturels : simple repli de la peau, mous, blanchâtres avec épiderme intact ; artificiel : pli s’adaptant à la cravate, au col, à un cordon ; l’épiderme est intact ; pathologique : intertrigo chez les enfants et les femmes grasses ; putréfactif : boursouflure au-dessous et au-dessus d’un col du cravate d’un lien.
b) autopsie
L’autopsie du cou découvre des lésions moins nombreuses et moins caractéristiques que dans la strangulation à la main, il existe sur le même plan que le sillon des ecchymoses et hématomes des muscles antero-latéraux du cou ; un manchon ecchymotique adventiciel d’un ou des carotides est possible.
Une vasodilatation avec décollement partielle de l’intima de la carotide (lésions de FRISBERG) serait plus possible que dans la pendaison.
L’ecchymose rétro-pharyngée est plus rare
Des lésions de l’appareil laryngé sont moins fréquentes que dans la strangulation à la main.
Enfin l’autopsie met en évidence les mêmes signes asphyxiques à ceux de la strangulation à la main, les mêmes lésions de violences peuvent exister.
Un crime par strangulation peut être maquillé en accident de la voie publique, une autopsie incomplète risque de le méconnaître.
La dissection systématique plan par plan de la région du cou permettra de découvrir le crime.
III- Eléments de diagnostic différentiel :
strangulation au lien :
sillon généralement horizontal, placé le plus souvent u dessous du larynx, complètement circulaire, souvent multiple, uniformément marqué.
signes marqués d’asphyxie
lésions traumatiques du cou plus importantes
traces de lutte et de violence
désordres et déchirures des vêtements
pendaison :
sillon en général oblique, le plus souvent unique, profond, parcheminé, plus marqué au niveau du plein de l’anse, situé à la partie supérieure du cou
syndrome asphyxique souvent discret.
lésions agoniques (érosions à la main)
lividités localisées au membre inférieur.
5. Submersion ou noyade
I. Introduction :
Un homme meurt par submersion quand il respire sous l’eau, ou quand il perd la respiration sous l’eau.
C’est un mode important de suicide, employé de préférence par les hommes. C’est le plus souvent une cause fréquente d’accident dont sont victimes les personnes ne sachant pas nager ou les individus ivres.
La submersion criminelle s’accomplit par surprise (par bousculade dans un canal par exemple) ou bien en deux temps en assommant d’abord la victime par des coups portés à la tête, ou enfin en jetant délibérément un homme à l’eau, auquel cas l’intervention de plusieurs individus est indispensable.
Enfin, la fausse submersion, c’est à dire l’immersion d’un cadavre peut être utilisée pour dissimuler un crime.
Par le terme noyade, il est important de cibler correctement les aspects associés :
On parle de noyade par submersion vitale lorsque la mort est consécutive à l’entrée d’eau dans les voies aériennes, provoquant ainsi une asphyxie mécanique véritable.
On parle d’hydrocution, lorsqu’il s’agit d’une mort réflexe au contact de l’eau, sans inhalation, du fait d’un arrêt cardio-respiratoire instantané.
On parle d’immersion, la mise à l’eau d’un cadavre, en règle général dans le but de camoufler un homicide.
II. Physiopathologie :
Deux catégories de noyés sont considérées :
Les noyés bleus (cyanose de la face et des oreilles)
Les noyés blancs (face pale)
A. noyés bleus :
Sont des individus qui sont morts dans l’eau, ils ont lutté pour échapper à l’asphyxie : c’est la submersion-asphyxie.
Dans ce cas le mécanisme de la mort est assez complexe. A l’asphyxie s’ajoute un traumatisme pulmonaire interne dû au fait qu’après avoir suspendu ses mouvements respiratoires pendant quelques minutes, le noyé accomplit de fortes inspirations irrésistibles commandées par le centre respiratoire, lequel est stimulé par l’excès d’acide carbonique du sang asphyxique. L’eau pénètre alors avec force dans les voies aériennes et atteint les alvéoles qu’elle traumatise ; d’où choc alvéolaire, déchirures des parois inter alvéolaires, petite hémorragie, œdème, emphysème.
Le brassage de l’air, de l’eau et de la sérosité sanguine produit l’écume qui envahit les alvéoles et tout l’arbre aérien.
Une barrière aqueuse et œdémateuse s’oppose dès lors à la circulation pulmonaire.il en résulte une insuffisance ventriculaire droite aiguë.
L’eau ne se cantonne pas dans le poumon, pénètre dans le sang artériel et le dilue. Enfin le noyé déglutit une certaine quantité d’eau qui remplit plus ou moins l’estomac.
La phase de la submersion-asphyxie se déroule comme suit :
Au contact de l’eau froide, respiration profonde suivie d’apnée volontaire de courte durée, puis dyspnée expiratoire réflexe d’origine centrale ou laryngée, perte de connaissance, envahissement des voies respiratoires par l’eau, convulsion généralisées, apnée agonique terminée par une grande inspiration finale, persistance de battement cardiaque pendant 2 à 3 minutes. On admet que le noyé de type asphyxique meurt en 5 à 6 minutes. Le temps de survie est allongé quand la victime peut remonter plusieurs fois à la surface et « happer » de l’air avant de disparaître
B. noyés blancs ou mort noyé :
Sont des individus qui ont trouvé la mort dans l’eau sans se noyer réellement ; il s’est produit brusquement une syncope mortelle ; le plus souvent la victime coule à pic sans un geste sans un cri : c ‘est la submersion-inhibition dans laquelle un réflexe inhibiteur avec état syncopale est déclenché par le contact brusque de la peau , des muqueuses, de l’appareil vestibulaire avec l’eau froide, ou encore par la douleur provoquée brusquement par le choc du liquide sur l’abdomen, c’est la noyade à succéder à un plongeon.
La sensibilité réflexe exagérée à l’eau froide s’observe chez certains individus prédisposés. Il se trouve en période de digestion, le bain froid sera capable de déterminer un collapsus mortel par choc anaphylactique d’origine digestive.
Le réflexe inhibiteur naso-respiratoire a été aussi invoqué :le brusque contact de l’eau froide sur la muqueuse nasale ou laryngée provoquerai par réflexe l’arrêt momentané de la respiratoire et une bradycardie notable
Remarque : il est à noter qu’il y’a une distinction à faire entre les noyades en eau douce et celle en eau de mer
en eau douce
L’eau douce est hypotonique par rapport au plasma ; passe par osmose dans les alvéoles. Le passage est massif et peut doubler le volume sanguin en quelques minutesoutre une asphyxie aiguë ; il s’ensuit une hypervolémie, une hemodilution avec diminution relative des électrolytes, une hémolyse par baisse de l’osmolarité plasmatique avec anémie et hyperkaliémie.
L’hypervolémie de surcharge entraîne une hypertension veineuse et pulmonaire.
Les effets conjuguées sur la noyade de l’anoxie, de la surcharge et de l’augmentation du rapport k/Na expliquent le déclenchement d’une fibrillation ventriculaire.
en eau de mer
L’eau de mer est hypertonique ; conduit à de phénomènes opposés. C’est le plasma qui du fait de l’hypotonicité intralvéolaire passe la membrane alvéolo-capillaire et envahit les alvéoles, véritable noyade interne.
Ainsi apparaissent un OAP, une hémoconcentration rapide, une hypovolémie avec chute de pressions artérielles et veineuses.
Cette noyade n’entraîne ni hémolyse ni hyperkaliémie ni fibrillation ventriculaire.
L’arrêt cardiaque se fait par trouble de la conduction et inefficacité cardiaque progressive.
III. Caractères anatomo-pathologiques :
1°. Dans la submersion-inhibition : les noyés blancs représentent 15 à 20 �es cas
(HENSCHEN) ; il n’y a pas de lésions, puisque l’eau pénètre pas dans les voies respiratoires par suite de l’arrêt brusque de la respiration et du cœur : autopsie blanche.
Toutefois, l’agression subite de l’eau sur le corps peut occasionner des perturbations neurovégétatives importantes, les réflexes vasomoteurs provoquent alors une congestion avec œdème pulmonaire et formation d’écumes composées de sérum sanguin et d’air .Ainsi se réaliserai fréquemment un état asphyxique secondaire succédant à la syncope ; Les noyés bleues pale.
2°. Submersion asphyxie : se reconnaît aux lésions suivantes :
Les lésions d’asphyxie observées sont :
Cyanose de la face.
ecchymoses ponctuées à la face et conjonctives
congestion du larynx
ecchymoses sous pleurale
congestion du cerveau
Taches de PALTAUF sous pleurales, ecchymotiques, plus ou moins pale ou bleuâtres, plus grande que les tache de TARDIEU, situées aux faces antérieurs des lobes et surtout sur les surfaces inter-lobaires ; elles seraient dues à la déchirure des septa inter alvéolaire.
3. Les lésions particulières d’origine mécanique sont plus caractéristiques :
a) la musculature thoracique présente dans 10 �es cas des hémorragies bilatérales, PALTAUF les attribue aux efforts du noyé et aux tentatives de réanimation
b) une écume mousseuse à petites bulles et égales entre elles formées dans les ramifications bronchiques, se présente après plusieurs heures aux orifices respiratoires sous l’aspect d’une petite masse appelée « champignons de mousse » elle persiste une huitaine de jours en hivers et cinq jours en été, elle manque rarement.
c) la trachée et les bronches contiennent du sable et des matières alimentaires régurgitées par l’estomac.
d) les poumons, remplis d’écumes, sont distendus, ballonnés, volumineux ; ils apparaissent trop grands pour la cage thoracique.
Des placards d’emphysème aigu apparaissent à leur surface. Les bords sont mousses est arrondis ; ils ont une consistance de coussins pneumatiques. Les parties claires et ballonnées crépitent sous les doigts. Sectionnés, les poumons ne s’affaissent pas ; Le parenchyme œdèmatié garde l’empreinte du doigt et laisse sourdre un liquide écumeux qui ne contient ni leucocytes ni fibrine.
Cet aspect pulmonaire prend le nom d’emphysème hydroaerique.
le sang est très fluide, dilué.
l’estomac est dilaté par l’eau qu’il contient.
la caisse du tympan est également envahie par l’eau.
IV. Phénomènes cadavériques :
Les phénomènes cadavériques présentent chez les noyés des particularités intéressantes, en rapport avec l’imbibition, le charriage, la putréfaction.
Très fréquemment, chez les noyés retirés de l’eau peu de temps après la mort, la peau présente un aspect connu sous le nom de « peau en serine », qui n’est pas un signe caractéristique de la submersion, pas plus que la rétraction du pénis, du scrotum et du mamelon ; ces particularités sont sous la dépendance de la contraction ante ou post mortem des fibres musculaires de la peau.
Les lividités sont précoces et abondantes dans la submersion asphyxique par suite de la fluidité du sang.
imbibition cadavérique : empêche la déshydratation des tissus ; les modifications oculaires (tachesscléroticales, affaissement du globe) ne peuvent pas se produire ; les conjonctives sont au contraire imbibées d’eau et même tuméfiées aux angles des yeux.
C’est par l’imbibition que se réalise la macération de la peau :
L’épiderme de la paume de mains et de la plante des pieds devient blanchâtre, épais, ridé, plus tard il se détache comme un gant.
lésions de charriage : le voyage accompli sous l’eau par un cadavre s’effectue en trois étapes.
Le corps s’enfonce d’abord progressivement puisque sa densité est légèrement supérieure à celle de l’eau ; en même temps le courant l’emporte sur une certaine distance, lorsqu’il atteint la région du fond où il n’y a pas de courant le noyé s’immobilise.
Le stationnement dure jusqu’au moment où sous l’influence des gaz de la putréfaction il remonte progressivement vers la surface, il se trouve à nouveau entraîné par le courant.
Au cours de ce déplacement le cadavre subit de nombreux traumatisme à la suite des heurtes contre les obstacles divers qu’il rencontre. Sur le noyé masculin qui chemine sous l’eau en position ventrale et fortement fléchi, des plaies à bord mâché, taillé en pente douce jusqu’à l’os se forment au genou, aux pieds et à la tête. Sur le noyé féminin il se trouve courbé dans le décubitus dorsal, l’usure se produit à l’occiput et au talon.
la putréfaction :évolue chez les noyés avec des caractères spéciaux. elle débute par la tête, le cou, la partie supérieure du tronc ; ces régions se couvrent de taches qui prennent une coloration verte.
La putréfaction gazeuse envahie ensuite le tissu cellulaire sous cutané : les paupières et les lèvres se tuméfient ; les traits de la face deviennent bouffis celle-ci prend l’aspect dit « tête de nègre ».
Entre le deuxième et troisième mois, l’adipocire.
Au quatrième mois apparaissent les incrustations calcaires
Après le quatrième mois le cuir chevelu se décolle
V. diagnostic médico-légal :
Quatre questions se posent devant un cadavre retiré de l’eau :
quelle est l’identité de la victime ?
la mort est-elle le fait de la submersion ?
est-elle due à un crime, à un accident, à un suicide ?
quelle est la durée du séjour dans l’eau ?
5.1 Diagnostic de la submersion vitale
Un cadavre retiré de l’eau peut y avoir été jeté pour masquer un crime ou un homicide involontaire. Donc il importe de rechercher s’il y a eu submersion d’un sujet vivant ou immersion d’un cadavre.
Examen externe
Le seul examen externe du cadavre ne permet pas d’affirmer la mort par submersion, l’autopsie est indispensable.
Lors de l’examen médico-légal, le médecin va rechercher des indices de macération au niveau des paumes et de la plante des pieds, qui constituent généralement le signe d’un séjour plus ou moins prolongé dans l’eau. La recherche d’éventuelles lésions de violence va également être importante afin de s’assurer que celles-ci soient postérieures à la mort.
L’écume présente dans les voies aériennes (champignons de mousse)
La découverte dans la trachée et dans les bronches de corps étrangers a une grande signification, si la mort est récente, car leur pénétration dans les voies respiratoires n’a pu provenir que d’un acte vital.
La tuméfaction des poumons, l’emphysème hydroaerique, le liquide spumeux abondant qui s’échappe du parenchyme appuie les autres signes auxquels s’ajoute la congestion marquée de la muqueuse du larynx, la dilatation du cœur droit, la stase veineuse du foie, le sang fluide et la réplétion de l’estomac par l’eau.
Un tel ensemble de constatation permet de conclure à la submersion asphyxique par aspiration.
B) Histologie
L’examen histologique des poumons (BALAN) fournira les signes caractéristiques de submersion :
emphysème et œdème en foyer
déchirures des parois alvéolaires
hémorragie à prédominance peri-bronchique.
Épreuve de la densité comparée du sang : le sang des noyés subit, du fait de la dilution par l’eau une chute de densité de 8 à 20 U ; la différence de densité entre le cœur droit et le cœur gauche est de l’ordre de 2 à 3 U.
L’immersion d’un cadavre dans l’eau ne modifie pas la densité sanguine.
Recherche des diatomées
Dans les fleuves, rivières, mers et lacs sont présents des micro-organismes phytoplanctoniques appelés diatomées. Leur présence et leurs formes sont très souvent caractéristiques du milieu (salinité de l’eau, profondeur, température etc). Ainsi, lors de la découverte d’un cadavre dans une surface d’eau, il est extrêmement judicieux de proposer à l’enquêteur des prélèvements d’eau autour du cadavre pour transmission au laboratoire. Ces prélèvements doivent se faire à proximité du corps et à trois profondeurs différentes (en surface, à environ 1m sous la surface et un plus profond sans prendre la vase). Le but de ces prélèvements va être de comparer la concentration des diatomées et leurs formes entre les différents échantillons prélevés et l’eau récupérée dans les poumons du cadavre. Cet examen peut avoir un rôle fondamental notamment pour déterminer s’il y a eu un éventuel déplacement du corps.
Au cours de la submersion-asphyxie ces particules passent des poumons dans le sang avec l’eau qui les charrie. CORIN et STOCKIS ont eu l’idée de les identifier en examinant le sang des noyés.
9 espèces de diatomées illustrant l’extraordinaire diversité de leurs formes et de structures. Les vues ont été obtenues par microscopie éléctronique à balayage (MEB).
Cadavre putréfié
Dans le cas de cadavre putréfié, il est difficile de déterminer avec précision la durée du séjour dans l’eau. L’environnement peut aussi bien provoquer une conservation du corps avec une dégradation très lente (corps dans une eau extrêmement froide) que générer une putréfaction extrêmement rapide et intense (corps dans une mare en plein été, marées pouvant déposer le corps sur le sable).
Quand le noyé a séjourné un certain temps dans l’eau, les signes utiles au diagnostic ont disparu sous l’influence de la putréfaction : l’écume s’est dissoute, les poumons se sont affaissés par suite des transsudations ; la circulation posthume a troublé la répartition du sang ; L’épaississement du sang et, plus encore, sa disparition des cavités cardiaques et des gros vaisseaux ne permettent plus d ‘entreprendre des mesures cryoscopique.
Le diagnostic de simple présomption repose alors sur la présence dans les lèvres d’une quantité abondante de sérosités sanguinolentes qui a transsudée des poumons, sur la persistance de la congestion trachéale et des saillies mousses d la surface pulmonaire, sur la marche particulière de la putréfaction, sur l’existence d’eau dans l’estomac et enfin sur la découverte éventuelle de sable ou de particules végétal ou alimentaires dans les dernières ramifications bronchiques.
5.3 Diagnostic de la forme médico-légale
A. accident :
Les noyades surviennent surtout en été. Il s’agit soit d’un sujet e sachant pas nager et qui tombe dans un lac ou une rivière, soit d’un nageur imprudent et épuisé.
Il peut résulter de circonstances plus exceptionnelles : chute de voiture dans une rivière, chute de vigneron dans une cuve, d’ouvrier dans un bac d’huile.
La submersion peut être incomplète, c’est le cas de sujet épuisé ou de vagabond alcoolique trouvé noyé par simple immersion de la face dans une flaque, un abreuvoir, ou un ruisseau
B. suicide :
La submersion est après la pendaison la forme la plus fréquente de suicide réussi
C. meurtre :
C’est la forme la plus utilisée jadis, dans le cas d’infanticide par précipitation dans les fosses d’aisance ou dans les marres.
5.4 Identification – date de la mort
L’identification est une nécessité car les noyés sont rapidement méconnaissables ; les traits sont vite altérés par l’imbibition aqueuse de la peau et par le boursouflement putride.
Habituellement, les victimes sont reconnues par les vêtements, le contenu des poches et les bijoux.
Mais il arrive que les renseignements ainsi obtenus soient insuffisants surtout après une immersion de longue durée, lorsque les cadavres sont retirés de l’eau complètement nus est putrides. Il reste alors d’appliquer les méthodes spécifiques d’identification.
La détermination de la date de la mort facilite l’identification (voir chapitre datation de la mort).
2.4 TRAUMATISME ET GROSSESSE
1. Introduction
2. Traumatismes pelvi-abdominaux chez la femme enceinte
3. Retentissement d’un traumatisme ancien sur une grossesse ulterieure
4.Pronostic obstétrical des séquelles des traumatismes pelvi-génitaux
5.préjudice et expertise médicale
6.Evaluation de l’incapacité résultante des principales séquelles gynécologiques et psychosexuelles.
7. conclusion.
1. INTRODUCTION
Les traumatismes du bassin et de l’appareil génital peuvent, chez la femme enceinte, avoir des conséquences immédiates ou lointaines sur la mère et le fœtus. C’est une évidence lorsque, à la suite d’une « atteinte physique extérieure violente, brutale imprévue », le traumatisme a été « réel, avéré et localisé dans le temps ». Mais il peut aussi exister, isolé ou associé au traumatisme physique un traumatisme psychique, plus difficile à affirmer, pouvant avoir aussi une conséquence médico-légale.
Un traumatisme survenant chez une femme non enceinte peut avoir des conséquences lointaines sur la fécondité, la gestation et la parturition.
La question de l’imputabilité domine l’expertise médicale des traumatismes de la grossesse, imputabilité qui doit être établie avec la plus grande rigueur.
2. TRAUMATISMES PELVI-ABDOMINAUX CHEZ LA FEMME ENCEINTE
2.1 Traumatisme et évolution de la grossesse
Avortement post traumatique
La notion d’avortement post traumatique à toujours été discutée et on le conçoit quant on sait que, pendant les premières semaines de la gestation, l’utérus encore pelvien, est protégé par le bassin osseux, les traumatismes abdominaux sont particulièrement apte à provoquer l’avortement à partir du moment où l’utérus gravide devient abdominal et à la condition qu’il soit atteint par le choc.
Critères d’imputabilité du SIMONIN
Nature du traumatisme : il doit être défini dans sa réalité, son intensité et sa capacité à engendrer l’affection médicale
Nature de l’affection : l’établissement d’un diagnostic étiologique est une démarche médico-légale. L’affection doit pouvoir être reconnue comme post-traumatique : le médecin doit prouver cette relation : le doute doit être énoncé clairement.
Concordance du siège entre l’agent traumatique et le processus pathologique et les séquelles.
Enchainement anatomo-clinique : la période située entre l’accident et l’affection pathologique ne doit pas être muette.
Conditions du temps ou délai d’imputabilité : il ne s’agit pas du délai d’apparition d’une complication mais du temps écoulé entre l’accident et les 1ers troubles.
L’affection n’existait pas avant l’accident, c’est la recherche de l’état antérieur.
Exclusion d’une cause étrangère à l’accident.
Si l’un des 7 critères fait défauts, la démonstration médico-légale est insuffisante pour soutenir l’existence d’une cause à effet.
Certains critères d’imputabilité selon HERTIG et SHELDON :
Absence d’anomalie ovulaire ou utérine préalable au traumatisme.
Développement normal de l’embryon jusqu’à la date du traumatisme.
Intervalle libre de quelques heures à quelques jours au maximum, entre le traumatisme et les premières manifestations pathologiques
En pratique, actuellement, compte tenu des progrès des moyens de surveillance des grossesses, la démarche doit être la suivante :
Il faut affirmer l’existence d’une grossesse et son âge lors du traumatisme par :
Un examen clinique, biologique et surtout échographique antérieure
Un examen anatomo-pathologique des débris expulsés retrouvant du trophoblaste, pourront affirmer l’existence de la grossesse.
Le fœtus présente les caractères de développement indiquant que la mort a bien eu lieu, à l’époque du traumatisme ; d’où l’intérêt de la détermination de l’âge et de son degré de macération, il est nécessaire de rechercher si la mort du fœtus in-utéro ne provient pas d’une cause maternelle ou fœtal ; étrangère au traumatisme.
Accouchement prématuré
L’imputabilité au traumatisme est généralement moins difficile. Le rapport de cause à effet est quasi-certain après contusion de l’abdomen, lorsqu’il n’existe aucune autre cause d’accouchement prématuré et lorsque la normalité de l’évolution de la grossesse a été vérifiée antérieurement par la clinique et les moyens instrumentaux. L’accouchement prématuré donne une quasi-certitude de cause à effet, lorsqu’il survient moins de 72 heures après le traumatisme ou lorsque la rupture des membranes, constatée par un écoulement de liquide amniotique, survient au décours immédiat de la contusion utérine.
S’il existait des causes d’accouchement prématuré spontané, le traumatisme peut avoir une action favorisante et le préjudice sera évalué compte tenu de cet état antérieur.
2.2 Traumatisme et lésions utérines
Contusion utérine sans rupture
Les traumatismes les plus fréquents sont les contusions utérines sans rupture. Elles se rencontrent après 14semaines d’aménorrhée, quand l’utérus gravide, devenu abdominal, est particulièrement exposé. Elles Surviennent principalement lors d’accidents de la circulation, les chutes ; Rarement il s’agit de coups portés volontairement avec des pieds, poing, objet contondant.
Rupture utérine
Cet accident rare survient dans les derniers mois de la grossesse.
Le fœtus après avoir été accouché dans la cavité abdominale par la brèche utérine, meurt rapidement. La suture utérine est souvent possible mais des lésions importantes peuvent contraindre à l’hystérectomie, ce qui augmente le préjudice.
La rupture utérine peut être une simple déhiscence pariétale du fait de la désunion d’une cicatrice obstétricale ancienne.
Décollement placentaire
L’origine traumatique du décollement du placenta normalement inséré est rare. En effet lors de la brusque décélération du véhicule, le point d’appui de la ceinture étant au niveau de l’abdomen, celui-ci ainsi que l’utérus gravide, se plie autour de la ceinture ; il en résulte une élévation de la pression intra-utérine et une déformation des parois utérines, ce qui tend à décoller le placenta. De plus après le choc, l’utérus repart en derrière et reprend brusquement sa forme et sa situation initiale ce qui entraine une brusque diminution de la pression et risque encore de décoller le placenta.
2.3 Traumatisme et retentissement fœtal
Lésions fœtales et causes indirectes
Le décollement placentaire d’origine traumatique.
La souffrance fœtale peut être due à un état de choc de la mère provoqué par une hémorragie et une vasoplégie.
L’accouchement prématuré résultant d’une contusion utérine simple ou compliquée d’une rupture des membranes.
L’infection fœtale consécutive à une chorio-amniotite par une plaie pénétrante de l’utérus ou la rupture amniotique post traumatique.
L’hémorragie foeto-maternelle.
Lésions fœtales de causes directes
Souvent le fait de contusions abdomino-pelvienne associée ou non à une fracture du bassin ; entrainent :
Fracture du tibia, péroné.
Fracture du crâne, sont moins rare et augmentent avec le terme de la grossesse.
Les plaies pénétrantes de l’utérus, risque de plaie du cordon et du placenta et aussi du fœtus lui-même, risque de l’amnios par fuite du liquide amniotique dans l’abdomen maternel.
Les malformations fœtales ne révèlent guère du traumatisme.
Traumatisme et modalité d’accouchement
La grossesse ne fragilise pas le squelette de la mère, mais provoque une hyperlaxité ligamentaire. Les fractures du bassin qu’elles soient parcellaires, qu’elles siègent sur la surface du cotyle ou qu’elles interrompent la continuité de la ceinture pelvienne, peuvent être associées à une contusion de l’utérus gravide et à des lésions viscérales surtout urinaires dominent le pronostic immédiat. L’absence de consolidation au terme de la grossesse peut conduire à une césarienne et ainsi augmente le préjudice. Lorsque la fracture est consolidée avant le terme, la question est celle du pronostic obstétrical de ce bassin post traumatique. Le périnée est hyper vascularisé pendant la grossesse et les contusions l’exposent aux hématomes volumineux, nécessitant un accouchement par césarienne.
Traumatisme psychique
Les traumatismes entraînent une agression psychique certaine et légitiment reconnue. L’importance de ce type de préjudice est englobée dans l’évaluation des souffrances endurées. L’expertise devient subjective, difficile et ses conclusions doivent être prudentes et mesurées. D’autre part, un traumatisme psychique isolé peut-il être cause d’un avortement ou d’une malformation fœtale ?
3. RETENTISSEMENT D’UN TRAUMATISME ANCIEN SUR UNE GROSSESSE ULTERIEURE :
Mis à part les cas exceptionnels où il ya eu plaies et sutures utérines (plaies suffisamment limitées pour avoir permis la conservation de l’utérus, ce qui est habituellement le cas). Qui peuvent imposer la césarienne de sécurité au voisinage du terme, seules les fractures du bassin peuvent poser un problème de mécanique obstétricale : il faut une déformation importante du bassin pour gêner le déroulement de l’accouchement. Il est cependant une fracture qui peut être source de complications, c’est la fracture du coccyx avec cal vicieux qui peut empêcher le dégagement de la tête et nécessite une césarienne. En effet l’extraction par forceps peut entrainer une fracture itérative, source de coccydynies persistantes souvent rebelle à la thérapeutique.
4. PRONOSTIC OBSTETRICAL DES SEQUELLES DES TRAUMATISMES PELVI-GENITAUX
Pendant la grossesse
Les conséquences obstétricales des traumatismes des organes génitaux internes sont rares et difficiles à prouver.
Une synéchie post-traumatique peut empêcher l’implantation de l’œuf ou provoquer un avortement.
La section d’une artère utérine ayant nécessité sa ligature peut retentir sur la croissance fœtale.
Les lésions urologiques favorisent l’infection urinaire et par voie de conséquence l’accouchement prématuré.
Une plaie ayant ouvert la cavité utérine favorise l’insertion vicieuse du placenta et es adhérences anormales, le recours à la césarienne.
Une fracture du bassin consolidée avant le début de la grossesse ne perturbe pas son évolution et à ce titre ne justifie aucune indemnité.
Dystocies
Les dystocies mécaniques après fracture du bassin, ou consécutives à des plaies ou lésions des parties molles sont habituellement moins difficiles à évaluer du point de vue médico-légal que la stérilité ou les complications gravidiques.
Dystocie mécanique
Les fractures anciennes du bassin peuvent donner des variations pelviennes susceptibles de constituer un obstacle mécanique à l’accouchement.
Fractures de la ceinture pelvienne ne sont pas les plus dystociques sauf les dislocations résultantes d’un impact violent sur la symphyse avec les fractures multiples déplacées.
Fractures parcellaires
Les fractures du cotyle sont à l’origine de dystocie en cas de protrusion acétabulaire ou de cal exubérant de la face interne du cotyle. L’ankylose ou l’arthrodèse de l’articulation coxo-fémorale peut apporter une gêne à l’expulsion.
La fracture du coccyx consolidée en mauvaise position peut gêner le dégagement de la tête fœtale.
Les fractures ischio-pubiennes sont fréquentes et ont un pronostic obstétrical favorable.
Les fractures sacrées transversales consolidées en mauvaise position entrainent une dystocie.
Dystocie des parties molles
Les lésions vulvo-vaginales et urinaires qui par leur gravité ont justifié une ou plusieurs interventions plastiques, parfois complexe contre indiquent l’accouchement par les voies naturelles.
Séquelles gynécologiques
Aménorrhée post traumatique
Elle relève de perturbation hormonale d’origine cortico-diencéphalique provoquée par l’agression psychique contemporaine au traumatisme.
Le traumatisme peut aggraver ou révéler des troubles menstruels préexistants ou latents.
Plaies, contusions et brulures du périnée
Peuvent retentir sur la vie sexuelle par la dyspareunie qu’elles provoquent. Le préjudice sexuel d’évaluation difficile et subjective.
Pronostic obstétrical des traumatismes pelvi-génitaux
Stérilité post traumatique
Elle peut résulter d’une aménorrhée post traumatique ou de dyspareunie à composante psychogène consécutive aux lésions du périnée, plus souvent, elle révèle d’une séquelle organique tubaire ou utérine.
Séquelles tubaires : les trompes ont pu être arrachées ou sectionnées. L’épanchement sanguin et l’intervention chirurgicale ont crée des adhérences ou un phimosis du pavillon dont le pronostic microchirurgicale dépend de l’importance de la lésion. Le traumatisme provoque une infection tubaire dont les lésions sont difficilement curables.
Séquelles utérines : une plaie du corps utérin peut provoquer une synéchie responsable d’infécondité.
Fracture du bassin et prolapsus génital
Le traumatisme en rompant la continuité de la ceinture pelvienne déchire les aponévroses du périnée, l’étirement et les déchirures peuvent modifier l’orientation de l’utérus et la statique pelvienne. Ces lésions peuvent favoriser l’apparition d’un prolapsus.
5. PREJUDICE ET EXPERTISE MEDICALE
Examen médical initial et certificat
Commémoratifs
La description des circonstances du traumatisme (accident, coups, blessures) sera rapportée au conditionnel selon les dires de la blessée, des témoins éventuels, du rapport de la police.
Examen général
La description de l’état initial doit être très précise. L’état général sera apprécié et noté, de même que la recherche d’autres lésions traumatiques. Les signes négatifs doivent également être notés.
Examen obstétrical
L’âge gestationnel est calculé d’après la date des dernières règles et comparé aux données cliniques.
Le palper utérin distinguera : contractions, hypertonie, contracture.
La recherche de l’activité fœtale, de préférence devra se faire en présence d’un tiers.
Les métrorragies seront recherchées et on précisera leur caractère (couleur, abondance). Examen au spéculum précisera leur provenance : endo-col, vagin.
Le toucher vaginal appréciera le volume utérin dans les grossesses jeunes et l’état du col (longueur et orifice).
Amnioscopie vérifiera l’état des membranes du pôle inférieur de l’œuf et la couleur du liquide amniotique.
Examens complémentaires
Les examens radiologiques nécessités par l’état maternel seront limités au minimum indispensable avec la protection fœtale.
L’échographie accompagnée de son iconographie est un document capital. Elle reconnaîtra une grossesse normale évolutive, une anomalie sans rapport ou avec le traumatisme.
Les mensurations cliniques du bassin, la radiopelvimétrie (TDM), l’échographie ; devront être confrontés en sachant qu’il est souvent difficile d’affirmer la nécessité d’une césarienne ou la justification a posteriori de la voie haute. L’épreuve du travail sera souvent révélatrice.
Lors d’un avortement précoce, du trophoblaste prélevé sera adressé pour caryotype fœtal, le reste de l’œuf pour l’examen anatomo-pathologique.
Réparation du préjudice :
Le préjudice obstétrical peut être défini comme le dommage résultant des atteintes de la mère et ou du fœtus lié au traumatisme et à ses séquelles.
Il constitue un ensemble de préjudices patrimoniaux et extrapatrimoniaux qui découlent de l’état gravidique s’ajoutent au préjudice lié au traumatisme lui-même.
Préjudice maternel
Le préjudice patrimonial est évaluable pécuniairement :
Il comprend les frais médicaux (soins, hospitalisation, médicaments, examens complémentaires…) résultant des lésions obstétricales. S’y ajoute l’indemnisation de l’ITT cumulant l’hospitalisation et la convalescence.
Les complications obstétricales sont difficiles à prévoir ; cependant l’expertise ne peut pas évaluer le dommage comme une IPP pour deux raisons :
La difficulté d’assimilation de l’atteinte de la fonction de reproduction à une incapacité physique ou psychique au sens où elle est habituellement définie en dommage corporel.
Résulte de l’incertitude d’un préjudice qui ne peut devenir concret qu’à l’occasion d’une grossesse. Le rapport d’expertise doit comporter les réserves nécessaires et le dommage s’apparente davantage à une perte de chance qu’à une IPP.
Le préjudice extrapatrimonial : n’a pas d’incidence pécuniaire :
Le préjudice esthétique
Lié au développement de cicatrices disgracieuses après césarienne, il regroupe le préjudice causé par la douleur et celui des souffrances morales.
Le pretium doloris
Est un préjudice évaluable et indemnisable. Dans le cadre du préjudice maternel, il se limite aux douleurs liées à une éventuelle césarienne ou à l’accouchement d’une blessée ayant une fracture du bassin.
Le préjudice moral
Résulte des conséquences affectives liées aux complications néo-natales et au décès du fœtus ou du nouveau-né, engendré par le traumatisme qui réalise la perte d’enfant.
La perte d’un embryon n’entraine pas la même réparation que la mort d’un fœtus de 9 mois.
La jurisprudence attribue le caractère d’avortement à la perte du produit de conception avant le terme de 06 mois de grossesse. Ensuite, c’est la perte d’enfant.
Le préjudice qu’en résulte peut être apprécié de manière différente en fonction :
Du nombre d’enfant vivant.
De l’âge de la mère.
Des possibilités de future grossesse.
Du terme auquel, survient la mort de l’enfant.
Le préjudice est maximal lorsque la mère est âgée, enceinte après un traitement pour stérilité, la grossesse normale proche du terme. Si l’éventualité d’une autre grossesse est peu probable, le préjudice maternel est important.
Le préjudice subi pour une multipare, peu affectée par l’arrêt précoce d’une grossesse indésirée, a pu être considéré comme peu important. La privation de fécondité future est liée à une hystérectomie ou à une stérilité post traumatique est encore un autre motif de réparation.
Préjudice du nouveau-né
L’indemnisation comprend deux chefs :
Le remboursement des frais d’hospitalisation, de traitement et soins post natals jusqu’à ce que l’enfant soit rendu à sa famille.
L’évaluation des séquelles post traumatiques liées à la prématurité avec un taux d’IPP.
La fixation de ce taux sera tardive en raison du caractère aléatoire de l’évolution des lésions et de l’incertitude de la date de consolidation.
6. EVALUATION DE L’INCAPACITE RESULTANTE DES PRINCIPALES SEQUELLES GYNECOLOGIQUES ET PSYCHOSEXUELLES
Frigidité, dyspareunie, perturbation psycho-sexuelle…………….5-20�0D
Stérilité (organique, selon les possibilités de procréation, de traitement par les techniques modernes de procréation médicalement assisté et selon l’âge)……………………………………………………………..10-30�0D
Perte totale de la fonction sexuelle………………………………40�0D
Algie pelvienne…………………………………………………..5-10�0D
Fistule vésico-vaginale, recto- vaginale…………………………10-30�0D
7. CONCLUSION
Les contusions et les traumatismes de l’utérus gravide dus à un accident de la circulation ou une agression aboutiront presque toujours, après procédure amiable ou judiciaire, à une demande de réparation du préjudice. L’appréciation du dommage nécessite une expertise médicale qui sera d’autant plus proche de la vérité que les documents médicaux mis à la disposition de l’expert seront précis et complets.
Ainsi l’importance des complications médico-légales doit être présente à l’esprit des médecins lorsqu’ils rédigent des certificats relatifs à un dommage corporel. Par leur conscience professionnelle ils deviennent alors artisans d’une juste réparation de ce dommage.
CHAPITRE QUATRIEME : MEDECINE LÉGALE PSYCHIATRIQUE OU PSYCHIATRIE LÉGALE
4.1 Introduction
4.2 Historique et évolution
4.3 Expertise
4.4 Délinquance
4.5 Troubles mentaux
4.6 Législation
4.7 Psychologie légale
4.1 Introduction
La Médecine légale psychiatrique ou psychiatrie légale : c'est l'étude de la notion de responsabilité en matière de criminalité.
Le terme psychiatrie forensique ou légale recouvre nombre de situations des troubles mentaux à l’interface entre les domaines médical et pénal.
Il s’agit, en général, de mandats de traitement ou d’expertise dont se voient chargés les médecins par l’autorité judiciaire à l’issue d’un jugement.
La Médecine légale psychiatrique ou psychiatrie légale : est généralement définie comme une spécialité médicale et une branche de la psychiatrie qui aborde les questions soulevées à la frontière de la psychiatrie et du droit.
Ces questions couvrent tout un éventail : droit criminel, droit civil, lois en santé mentale, le système judiciaire et correctionnel et, jusqu’à récemment, vu le nombre grandissant de patients dans les prisons, les services communautaires correctionnels et la psychiatrie légale communautaire.
Il n’est pas rare qu’un patient fasse une démarche thérapeutique volontaire alors qu’il est poursuivi pour un délit. La dimension légale s’impose parce que cette situation posera, un moment ou l’autre, la question de l’articulation avec l’autorité pénale et celle de la communication du contenu du travail thérapeutique à un expert, aux autorités judiciaires ou au défenseur du patient.
Lorsque le juge indique au condamné qu’il doit suivre une thérapie, la confusion s’installe quasi inéluctablement autant pour le patient que pour le médecin ou le psychologue qui sera amené à recevoir la demande. L’injonction n’est qu’une incitation forte et beaucoup de clarifications et de cheminements seront nécessaires avant qu’une authentique démarche ne se mette en forme.
La confrontation du sujet à la justice est, avant tout, déclencheur d’une rencontre, quelle que soit la personne qui sollicite la rencontre. Il peut s’agir de ceux qui jugent la personne, de ceux qui vont l’accompagner dans l’exécution de la sanction (autorité d’exécution des peines, travailleurs sociaux), mais aussi du patient lui-même qui en fait la demande par souci stratégique ou dans une demande plus authentique. Ce temps de rencontre permet d’évaluer la réalité de la demande et de valider l’éventuelle indication thérapeutique qu’implique la décision judiciaire lorsque le jugement a eu lieu.
Apercu historique
Le lien entre loi et construits mentaux existe depuis la plus haute antiquité. Imhotep, grand vizir du pharaon Djoser, pourrait avoir été le premier « expert médico-légal » (Smith, 1951). Deux références tirées du Deutéronome sont liées au crime et au châtiment. La punition de Dieu pour la transgression de ses commandements valait au pécheur « folie, aveuglement et endurcissement du coeur » (manie, démence, stupeur) (Mora, 1967).
Pour qui avait tué quelqu’un accidentellement, des « cités refuges » permettaient d’éviter la vengeance (Prosono, 1994).
Le premier procès pour meurtre et le recours à un témoin expert — une sage-femme pourraient avoir eu lieu à Babylone (Smith, 1951). Maintes traces écrites d’un lien étroit entre loi et maladie mentale sont relevées datant des Romains, en particulier au Corpus Juris Civilis.
Ce code civil fournissait une liste d’états mentaux pouvant servir de défense pour les cas de responsabilité criminelle, jusqu’à ce que Zachia (1621), possible père de la médecine légale, rédige ses Questions médico-légales à l’intention de la Rote romaine, la plus haute instance judiciaire de l’Église catholique.
Vers 1256, Henry de Bracton introduit le test de « la bête sauvage » dans son traité On the Laws and Customs of England. Dans les années 1400, à Bologne et en d’autres villes italiennes ainsi qu’à Fribourg, on faisait appel à des experts pour des procès (Ackernecht, 1968).
La phobie de la sorcellerie s’était alors répandue en Europe et le Malleus Maleficarum de Kramer et Sprenger (1486) devint un manuel d’instructions pour les poursuites, sans égard aux preuves factuelles ou aux connaissances empiriques sur les causes des troubles mentaux, jusqu’à ce que Johan Wayer, « le premier psychiatre », remette en question, en 1563, la théorie de la sorcellerie dans son livre De Prestigiis Daemonium.
À cette époque, la Constitutio Carolina (1532) avait donné plus de force à la compréhension scientifique du comportement criminel et à la preuve légale des méfaits, par opposition au ouï-dire. Cette perspective fut reprise par Alonso Salazar y Frías qui remit complètement en question le niveau de preuve en usage pour la sorcellerie et renversa la tendance, en 1610, à l’occasion d’un procès à Logroño (en Navarre).
En 1736, le traité de Matthew Hale, History of the Pleas of the Crown, est publié à titre posthume. Le concept « d’aliénation partielle » y était introduit.
La cause de Daniel McNaghten en 1843 a fait histoire dans le monde anglo-saxon. McNaghten souffrait d’une psychose paranoïaque visant le premier ministre d’Angleterre. Dans une tentative de meurtre, il tua par erreur le secrétaire privé du ministre. Il fut acquitté pour aliénation mentale. Le verdict incita la Reine à demander à un groupe de juges de clarifier les règles relatives à un tel motif d’acquittement. Les règles McNaghten en résultèrent.
Elles sont encore utilisées aujourd’hui, de façon variable, dans la plupart des pays anglo-saxons. On y fait établir l’aliénation mentale par « le manque de connaissance de l’acte » (“lack of knowledge of the act”).
La loi du 30 juin 1838 de l’OMS régit la psychiatrie, protège l’inculpé en état de démence au moment des faits et régit un internement d’office.
Débuts de la psychiatrie médico-légale
Sur cette toile de fond historique, on peut voir que la psychiatrie médico-légale moderne a bénéficié de quatre moments clés dans la pensée psychiatrique légale :
1.) L’évolution de la compréhension médico-légale et de l’évaluation du lien entre maladie mentale et criminalité : comment la maladie mentale affectant le comportement d’une personne pouvait influer sur « l’accomplissement de ses obligations légales » ;
2.) L’évolution des examens légaux pour définir l’aliénation mentale ;
3.) Les nouvelles méthodologies qui offrent pour le traitement des troubles mentaux des solutions alternatives au soin sous garde ;
4.) Les changements dans les attitudes et perceptions sociales au sujet de la maladie mentale.
Mis ensemble, ces changements ont jeté les bases de la psychiatrie médico-légale. On peut les relier aux problèmes de la poursuite criminelle des délinquants avec troubles mentaux ou au traitement de ces détenus dans les pénitenciers aussi bien qu’à plusieurs autres domaines du droit et des politiques de santé mentale.
Le champ de la psychiatrie médico-légale s’étend du tribunal et des milieux institutionnels à une grande variété de situations communautaires.
Trait commun à ces rapports en apparence divergents, les clients ont tous des démêlés avec la justice.
Au criminel, le suspect gardé en détention préventive en attendant les expertises médico-légales demeure en suspens entre deux systèmes, le judiciaire et le médical. Si le lien entre la maladie mentale et le méfait est établi, la personne peut être détenue pour un temps indéterminé en vertu des règles pour le « délinquant malade mentalement ».
En vertu des législations en matière de santé mentale, les psychiatres légistes sont souvent consultés pour des questions d’internement civil, vu la complexité des règles qui s’appliquent à ces procédures et du fait que la dangerosité pour soi-même ou autrui est, un peu partout, la prémisse pour l’internement.
On attend des psychiatres légistes qu’ils aient une connaissance accrue des déterminants de la violence et de la gestion de la dangerosité. Enfin, dans des litiges civils, plaignants comme accusés peuvent être soumis à des évaluations psychiatriques visant à déterminer leur aptitude et leur compétence. Souvent des « examens médicaux indépendants » sont exigés si une réclamation d’assurance est associée à un possible litige.
En droit criminel
En droit criminel, le réseau d’interactions a évolué de façon exponentielle avec la fermeture des hôpitaux psychiatriques. La politique de désinstitutionalisation, souvent présentée comme l’assise des réformes en santé mentale au milieu du siècle dernier, et l’implantation de changements législatifs en vue de promouvoir les droits des personnes souffrant de troubles mentaux, en particulier pour l’internement, ont souvent été invoquées pour expliquer la demande accrue de services en psychiatrie légale, la judiciarisation de la pratique psychiatrique (Morrisey, 1981) et la criminalisation de maints patients réduits à « purger leur maladie » en institution correctionnelle (Arboleda-Flórez, 1995 ; Ditton, 1999 ; Appelbaum, 1994 ; Konrad, 2002).
Cette caractérisation peut apparaître simpliste. La disponibilité de meilleurs traitements psychosociaux et biologiques et une plus grande acceptation de la maladie mentale par la société ont aussi contribué à la désinstitutionalisation.
En fait, le lien entre réformes législatives et protection des droits de ces patients sans parler de campagnes fort résolues doit également être compté au nombre des facteurs de changement.
La réflexion historique retient comme facteur principal un suivi inadéquat et les lacunes des systèmes communautaires de soutien lors des fermetures de lits dans les hôpitaux. Des systèmes communautaires adéquats pourraient et devraient prévenir le phénomène de la porte tournante pour ces patients qu’on promène de la prison à l’hôpital.
Ainsi serait mis fin à la dérive de patients captifs d’une forme plus pernicieuse d’institutionnalisation (Ridgway, 1997 ; Levy, 2002).
Le droit criminel et les services correctionnels ouvrent la porte aux psychiatres légistes à trois moments différents :
Au début des procédures judiciaires, comme dans les causes visant à déterminer l’aptitude à subir un procès, l’applicabilité des lois sur l’aliénation ou l’application du statut de dangerosité;
(b) Quand les patients avec troubles mentaux purgent leur peine dans les prisons ou dans les hôpitaux pour criminels dangereux (incluant les hôpitaux de pénitencier) ;
(c) À la sortie des systèmes judiciaire et correctionnel, pour déterminer la dangerosité, base des décisions quant à la probabilité de récidive et à la remise en liberté dans la communauté.
Souvent, dans les cas de détenus avec troubles graves qui sont à la veille d’être remis en liberté, on s’attend à voir les psychiatres légistes prendre les décisions en se fondant sur leur connaissance des règles dans les systèmes de santé mentale.
Les liens entre criminalité et psychiatrie légale vont loin ; ils ont fait émerger des difficultés de classifications pratiques. Des conditions jusqu’ici clairement définies comme appartenant à la psychopathologie criminelle et traditionnellement confinées au système carcéral ont obtenu un statut de psychopathologie clinique, entraînant auprès du système de santé mentale des demandes de services et de ressources déjà utilisés à pleine capacité pour les patients réguliers. Contraintes budgétaires t lacunes communautaires expliquent pourquoi les patients avec troubles mentaux se retrouvent dans les prisons où leur présence la nécessité une expansion des budgets de santé pour répondre aux besoins de ces nouveaux types de détenus (Daly, 2006). D’un autre côté, l’internement civil de délinquants violents ou d’agresseurs sexuels dangereux au sortir de la prison (gating) risque de convertir l’hôpital
De psychiatrique en cour-arrière du service correctionnel et de faire du psychiatre le gardien de gens pour qui, souvent, aucun traitement n’est disponible ou possible.
Plusieurs autres personnes prennent le chemin du système médicolégal par la porte du droit criminel, même sans détermination précise de maladie mentale : comportement criminel répétitif et chronique, par exemple, souvent rencontré dans les cas d’agression sexuelle ; vol à l’étalage ou pyromanie ; méfaits très violents, en particulier les crimes haineux ou bizarres. Dans plusieurs de ces cas, une évaluation de la dangerosité et de la prédiction du comportement est requise, même si les instruments de mesure ne sont pas trop justes, ou que les conséquences pour l’accusé seront incalculables quant à sa liberté ou à sa réinsertion en société. Plus récemment, afin d’accroître encore la portée de la pratique, les psychiatres légistes ont été appelés à émettre des opinions sur un certain nombre de questions pressantes : traitement abusif de prisonniers de guerre et participation de psychiatre militaire aux interrogatoires ; scandales de corruption dans la politique et les affaires ; cas de pédophilie dans toutes les couches de la société, en particulier parmi les bien nantis ; et profilage de terroristes dans nombre de milieux politiques ou religieux.
Lois et systèmes en santé mentale
Le phénomène de porte tournante pour ces patients qu’on promène entre l’institution psychiatrique et la prison souligne les nombreuses interactions entre le système de santé mentale et le monde de la justice et des services correctionnels. Vu leur implication dans les affaires judiciaires, les psychiatres légistes ont développé un intérêt marqué pour l’élaboration et l’application des lois en matière de santé mentale, particulièrement quant à l’internement forcé, qui est basée en plusieurs pays sur la détermination de la dangerosité. Ils sont appelés à prendre des décisions sur le risque que posent des patients violents sous garde civile, la majeure partie de leur expertise portant sur l’évaluation de la
violence et sur la probabilité de conduite violente. Ce travail fait appel à l’évaluation du risque et aux méthodologies de gestion de risque.
Il y a une interaction étroite entre les lois, le développement de systèmes adéquats de santé mentale et la dispensation de soins en institution ou en communauté. Des législations trop restrictives sur l’internement (même de courte durée), l’insuffisance de lits destinés à ces patients, le passage du système de services à des admissions de courte durée en unité psychiatrique de l’hôpital général puis au traitement subséquent dans la communauté, tout comme le grand nombre de patients qui se retrouvent en prison, ont contribué à créer l’impression que le système de santé mentale est à la dérive.
Les patients psychiatriques ont été condamnés à subir psychiatriques ont été condamnés à subir un éventail de « droits bafoués » — victimisation, criminalisation et incarcération (Arboleda- Flórez, 2006) — dont l’urgence exige souvent plus d’interventions des psychiatres légistes, dans un contexte hybride de droit et de psychiatrie.
Des « tribunaux en santé mentale » apparaissent, par exemple, dans plusieurs grandes villes d’Amérique du Nord et de Grande-Bretagne (Deane, 1999). Ainsi, les échecs du système de santé mentale et les questions légales semblent avoir donné une importance grandissante à la psychiatrie médico-légale (Arboleda-Flórez, 2004).
En droit civil
Le droit civil se définit, en pays de droit commun (common law), comme un corpus de décisions judiciaires (jugements) ou, en pays d’inspiration romano-germanique, comme des lois et règlements, ou encore, dans les pays au système inquisitorial, comme des décisions gouvernant la relation entre individus. Normalement, des violations de ces règles provoquent des conflits qui requièrent, pour en décider, l’implication de la justice. Les psychiatres et les autres spécialistes en santé mentale sont souvent appelés à mener des évaluations dans le but de déterminer la présence de troubles mentaux ou émotionnels chez les personnes.
Ces évaluations sont nécessaires dans de nombreuses situations :
l’impact et les effets émotionnels de blessures chez une victime d’accident de la route ;
la capacité de rédiger un testament ou de s’engager à protéger une personne inapte (Nakatani, 2000) ;
autopsies psychologiques relativement à la capacité testamentaire en cas de suicide ou de mort soudaine ;
la capacité ou l’incapacité de travailler et, dernièrement en plusieurs pays, l’accès aux bénéfices des assurances pour invalidité.
Dans la plupart de ces situations, il s’agit d’évaluer l’aptitude à accomplir une fonction et la capacité légale de s’en acquitter, ou la capacité de prendre une décision autonome chez des personnes qui sont invalides, ont subi un traumatisme crânien ou souffrent de sénilité ou de démence.
Aptitude et compétence
L’aptitude, comprise comme étant la présence de capacités physiques, émotionnelles et cognitives nécessaires à la prise de décision ou à l’engagement dans une action est différente de la compétence, qui se réfère plus spécifiquement aux conséquences légales de ne pas avoir d’aptitude.
L’aptitude porte sur les facteurs étiologiques de l’individu : sa détermination relève de la fonction médicale.
D’un autre côté, la compétence est reliée à l’impact des limitations de l’aptitude sur notre standing social et légal : il s’agit d’une décision légale. Par exemple, une personne invalidée par un trouble bipolaire grave pourrait être tenue pour incompétente à prendre des décisions financières.
L’aptitude a aussi été définie comme la capacité de faire un choix éclairé concernant une décision spécifique, et la compétence comme l’habileté d’absorber et de comprendre l’information et de prendre des décisions bien circonscrites ondées sur cette compréhension. Cette deuxième définition des termes fait appel aux deux concepts de détermination légale en même temps qu’à leurs conséquences finales. Peu importe la définition, à la fin, la détermination d’inaptitude qui mène à une conclusion d’incompétence devient une question de contrôle social utilisé pour légitimer l’application de restrictions sociales à un individu.
Les évaluations de l’aptitude et de la compétence sont des déterminants sociaux et légaux chargés d’impacts majeurs sur l’individu, qui imposent aux cliniciens un devoir éthique accru de s’assurer que leurs décisions ont été scrupuleusement fondées sur les meilleures preuves cliniques. Habituellement, il y une présomption d’aptitude, et donc qu’une personne en particulier est apte, et que les individus sont présumés aptes à prendre des décisions, sauf preuve du contraire (Weisstub, 1990).
La présence d’une maladie mentale ou physique ne produit pas d’elle-même l’inaptitude en général ni pour des fonctions spécifiques vu que l’existence d’une maladie ne constitue pas le facteur déterminant pour décider qu’une personne est inapte ou, encore moins, légalement inapte.
Même quand la maladie mentale ou physique affecte son aptitude, une personne pourrait être encore capable d’effectuer certaines fonctions, car l’aptitude peut fluctuer dans le temps, et la compétence, loin d’être un concept où c’est tout ou rien, est plutôt rattachée à la décision ou à la fonction spécifique à accomplir.
Une conclusion d’inaptitude devrait être limitée dans le temps et être révisée de temps à autre selon que la personne récupère une certaine fonctionnalité qui lui redonne un peu de son aptitude et de sa compétence. Par exemple, un accident vasculaire-cérébral peut l’avoir rendue inapte à conduire un véhicule et donc elle sera reconnue inapte à conduire, mais elle pourrait avoir encore l’aptitude et la compétence voulues pour entrer en contact avec autrui ou pour gérer ses affaires financières. Avec le temps et une bonne réadaptation, cette personne pourrait retrouver ses aptitudes et donc le droit de conduire.
Les évaluations d’aptitude reposent sur une investigation clinique approfondie incluant des observations du comportement et des examens physiques et neurologiques. Normalement, une personne doit consentir à une évaluation d’inaptitude ou bien un mandat du tribunal doit être obtenu afin soit d’obtenir sa coopération soit de procéder à une collecte
d’information pour démontrer autrement son inaptitude. Il est conseillé d’utiliser un test de dépistage et de ne procéder à une évaluation globale que si la personne échoue ce test. On évite ainsi de lui imposer un fardeau onéreux si elle réussit facilement le dépistage. Des tests pour éterminer les capacités mentales incluent normalement une évaluation pour l’orientation, la compréhension, l’enregistrement, la mémoire à court terme, l’attention et le calcul, le rappel ainsi que le langage et la compréhension. Dans une évaluation des aptitudes, les réponses à des questions particulières doivent être pertinentes, mais pas nécessairement rationnelles.
En autant que les réponses sont pertinentes et démontrent une capacité de raisonnement, il n’est pas nécessaire que le choix soit rationnel car les gens ont droit à des choix irrationnels. Des évaluations d’aptitudes devraient inclure une évaluation portant sur la conscience de la situation et des éléments qui sont légalement vérifiés ou sur un certain sens du but de l’investigation, une compréhension factuelle des questions du moment — finances, santé, droits des enfants, etc — et la capacité de traiter l’information de manière rationnelle et de fonctionner au sein de son propre environnement (Gutheil, 1982). On s’attend aussi à voir les cliniciens évaluer les exigences posées à la personne par son environnement, la qualité des sources d’information à son sujet, et l’ajout d’examens ou de test, le cas échéant. Les évaluations d’aptitudes sont pleines de risques d’entorses importantes à l’éthique en cas de
connaissance insuffisante ou de conflit d’intérêts.
Conflit de valeurs et règles de décision
Les valeurs sont définies comme des présomptions ou des qualités perçues comme désirables et contribuant au bien-être, à l’empowerment et à la préservation d’un groupe. Bien qu’elles puissent être personnelles, les valeurs sont des croyances partagées socialement qui supposent et, dans une certaine mesure, commandent un sens de perpétuité et de permanence, mais qui peuvent varier d’une culture à l’autre et changer avec les époques.
Les valeurs et les paramètres éthiques qui sous-tendent la pratique de la psychiatrie médico-légale ont fait l’objet de débats vigoureux entre deux positions différentes provenant d’approches culturelles différentes à la pratique de cette spécialité, et parfois perçues comme les paradigmes britannique et américain (Gutheil, 1999).
Dans les îles britanniques, la psychiatrie médico-légale est restreinte essentiellement aux soins des détenus en institution correctionnelle et les psychiatres légistes s’identifient avant tout comme médecins.
Dans ces circonstances, la psychiatrie légale est tenue pour une spécialité médicale dont les praticiens doivent se conformer aux canons éthiques et aux prescriptions gouvernant la pratique de la psychiatrie et de la médecine en général, tout en appliquant les principes traditionnels tels que le respect de la personne, l’amélioration des bienfaits, et l’injonction du primo non nocere.
Au contraire, aux États-Unis, il existe un point de vue prédominant selon lequel l’engagement premier des psychiatres légistes va au système judiciaire, où l’on attend d’eux qu’ils agissent à l’intérieur d’un paradigme légal et tiennent les fins de la justice et des principes tels que :
vérité,
impartialité,
honnêteté et objectivité (Weinstock, 2004 ;
Appelbaum, 1997 ; Weinstock, 1998) au-dessus des principes de l’éthique médicale.
Dans ce dernier environnement culturel, où une grande partie du travail s’effectue pour des tierces parties, le point de repère clé s’écarte des valeurs centrales de l’éthique médicale. On doit toute fois noter que les deux paradigmes s’accordent sur le territoire de la psychiatrie médico-légale qui va au-delà de la pratique de la psychiatrie et des autres branches de la médecine.
Les valeurs de la psychiatrie médico-légale s’inspirent aussi de la double nature de ses revendications scientifiques, enracinées d’un côté dans les sciences biologiques de la médecine et de l’autre, dans les sciences sociales du droit, de la criminologie et de la sociologie.
À leur tour, ces racines puisent à trois sources épistémologiques bien connues
— le positivisme, l’herméneutique et la théorie des systèmes (Martyniuk, 1994). Les traditions du positivisme, chères à la science médicale, mettent l’accent sur l’expérimentation et l’observation naturelle et sont considérées comme les fondements de la science moderne (Simon, 1965).
L’herméneutique aide à étudier et à interpréter le comportement humain et les institutions sociales (Bleicher, 1982).
Quant à la théorie des systèmes, elle fait saisir l’interrelation et l’interaction des parties d’un tout (Habernas, 1975). Ces trois perspectives nous aident à comprendre à la fois les pratiques biologiques et sociales de la psychiatrie médico-légale et les valeurs conflictuelles qui pèsent sur le travail des praticiens.
Bien que la plupart des médecins soient conscients des interdits éthiques d’ordre médical ou légal dans leur pratique quotidienne, peu s’arrêtent à y penser et à se prendre au filet de questions d’éthique primaire comme en soulève l’analyse des valeurs inhérentes à leur profession.
Quelles sont les implications, par exemple, d’ajouter à ses préoccupations deux valeurs centrales dans la pratique de la médecine, soit la préservation de la santé du patient et le devoir d’assurer son confort, qui augmentent immanquablement les tâches quotidiennes d’un médecin ? De plus, à un certain moment, il devient nécessaire de mettre dans la balance certaines valeurs : une chirurgie esthétique pour une personne encore jeune vaut-elle plus qu’un traitement d’hémodialyse pour une autre âgée de 89 ans ?
Autre exemple, tiré de la psychiatrie médico-légale : la peine de mort exigeant que le condamné soit reconnu apte, en cas de doute, les fins de la justice doivent-elles amener un psychiatre légiste à le déclarer tel pour l’exécution, ou, sachant que mentir peut lui valoir une poursuite en plus d’être un manquement à l’éthique, le praticien doit-il, consciencia vera, refuser de procéder à l’évaluation ? Quelle valeur est plus importante, préserver la vie tel qu’attendu des médecins, ou procéder à l’exécution comme le dicte la loi ?
Dans une situation plus fréquente, comme une demande de détermination de la dangerosité sociale dont la conclusion habituelle sera l’internement pour une période indéterminée, une telle recommandation a tout le potentiel d’aggraver l’état mental de la personne violente, souffrant par exemple, de schizophrénie paranoïde.
Un tel conflit devient plus important quand un psychiatre légiste est pris dans une situation où il est à la fois thérapeute et expert. Le principe le plus facile à appliquer dans ce cas est le suivant : assumer ces deux rôles serait un manquement à l’éthique car il est impossible de les réconcilier à leur face même (Appelbaum, 1997). Il ne devrait pas y avoir de conflit une fois qu’on accepte de placer les obligations envers le système légal au-dessus des autres considérations. Toutefois, effacer la prééminence de l’éthique médicale peut mener directement à des transgressions éthiques, telles que l’implication, la participation de psychiatres légistes à des interrogatoires ou à des séances de torture. Une approche narrative moins controversée (Griffith, 1998) serait de combiner les valeurs de l’expérience personnelle de la personne évaluée et le principe fondamental de la relation dyadique du patient et du professionnel.
L’accent mis sur le rôle et les responsabilités du psychiatre légiste combinerait ces deux approches, en apparence incompatibles, en les appliquant à deux différents niveaux, soit l’approche des principes au niveau de la théorie et l’approche narrative au niveau de l’application (Candilis, 2001).
Les valeurs d’un groupe professionnel sont habituellement transposées dans la pratique sous forme de règles décisionnelles, vues comme des raccourcis ouvrant différentes stratégies pour la résolution de problèmes. En droit, la présomption d’innocence est considérée centrale aux fins de la justice (Coffin v. U.S., 1895) ; ainsi, la « règle
Blackstone » édicte qu’il vaut mieux « libérer dix coupables que de punir un seul innocent ». Une telle règle serait dangereuse en médecine où la possibilité d’échapper un état potentiellement mortel, mais pas encore clairement diagnostiqué, telle une crise cardiaque, mène inévitablement à une admission à l’hôpital. D’où la règle qu’il est mieux d’admettre dix personnes souffrant d’une possible crise cardiaque que d’en laisser une seule partir alors qu’elle peut effectivement en avoir une et mourir.
En psychiatrie, les règles de l’internement dictent qu’il est préférable de détenir dix personnes qui pourraient devenir violentes que d’en laisser partir une seule qui le sera vraiment justifiant ainsi une perte de liberté pour des crimes qui ne sont pas encore commis ou détention préventive qui pourrait mener à une détention indéterminée.
Controverses éthiques
L’identité professionnelle et la communion aux objectifs, principes et valeurs de sa profession sont ce qui fait d’une personne un professionnel, dans ce cas-ci un médecin, un psychiatre et par extension, un psychiatre légiste. L’identité professionnelle est liée à l’identité et à l’intégrité personnelles (Miller, 1995). Si le psychiatre légiste renonce à son code d’éthique ou à son identité ou les modifie pour s’ajuster à la situation, son appartenance comme médecin sera remise en question.
Les psychiatres légistes qui ont été formés et initiés à l’éthique de la médecine seraient obligés de changer d’identité professionnelle et de devenir des agents de la loi, ou des criminologues, ou des praticiens d’autres domaines scientifiques.
Au plan de l’intégrité personnelle, les psychiatres légistes qui se cachent derrière le manteau de la médecine pour parler avec autorité et connaissance ne devraient pas prétendre être assujettis à d’autres codes d’éthique sans avoir à en subir les conséquences sur leur appartenance. S’aventurer dans des domaines qui ne sont pas les leurs semble inévitable pour les psychiatres légistes, mais cela ne devrait pas se faire au prix de leur éthique professionnelle fondamentale.
Manifestement, à cause de ce double rôle, médical et juridique, la pratique de la psychiatrie médico-légale est partout chargée de dilemmes éthiques. Un psychiatre légiste est avant tout un clinicien expérimenté dont les décisions sont prises rationnellement à partir d’une base scientifique claire. En droit, les psychiatres légistes doivent connaître les définitions légales, les politiques et les procédures et les précédents judiciaires relatifs à la question ou à la cause à traiter (Gutheil, 1998). Ils devraient aussi connaître le travail des tribunaux et avoir la capacité de communiquer leurs conclusions de façon claire et concise, même dans les situations difficiles de contre-interrogatoire.
La dualité des connaissances et de la pratique en psychiatrie et en droit définit la sous-spécialité de la psychiatrie médico-légale, mais ne doit pas induire en erreur le praticien sensible sur le plan éthique quant à son repère éthique premier en tant que médecin.
Des identités conflictuelles génèrent des obligations conflictuelles (Nagel, 1991) qui se traduisent nécessairement par des dilemmes éthiques.
La dualité de la connaissance et de la référence doit donc s’articuler dès le tout début dans la manière dont le psychiatre légiste accepte de s’impliquer dans une évaluation où doivent être employées les justes règles d’engagement et les justes mises en garde. À ce stade,
il est primordial pour le psychiatre légiste de s’assurer que la personne soumise à l’évaluation n’ira pas croire que, le psychiatre étant médecin, la relation en sera une comme avec un patient, qui s’attend que le médecin fasse de son mieux à son égard et agisse toujours pour lui apporter le plus de bienfaits, tout en le rassurant sur la protection de sa
vie privée et de la confidentialité.
C’est évident dans les cas où le psychiatre légiste représente la Couronne. Une clarification honnête et sans ambiguïté des paramètres éthiques mis en jeu dans ces cas est obligatoire dans le sens suivant : si on accepte que la relation entre les psychiatres et les personnes évaluées ne soit pas d’ordre thérapeutique, des priorités éthiques différentes (Adshead, 2005) et des obligations légales s’appliqueront. Ces obligations conflictuelles sont au carrefour des conflits qui se présentent en psychiatrie médico-légale.
Dans ce contexte le concept de partialité pourrait être utile dans la mesure où il édicte qu’on doive donner préférence à ceux avec qui l’on se trouve en relation. Si dans la vie professionnelle le patient est plus près du médecin, alors la partialité ou du moins une « partialité raisonnable », un juste milieu entre la partialité et l’impartialité, entre une obligation envers le patient et maintes autres revendications devrait faire pencher la préférence et la prise de décision du côté du patient (Almond, 2005). La question éthique cruciale consiste ici à se demander si le praticien légiste a une obligation positive de résister au système judiciaire, même après s’être engagé à procéder à une évaluation neutre, quand il devient évident que le meilleur intérêt du patient, sur le plan clinique, n’est pas servi (Gutheil, 1998), ou que l’action clinique pourrait accroître la propension de certains patients psychiatriques à devenir criminalisés (Boettcher, 2005).
Le rôle de contrôle social des psychiatres légistes les place à part de l’éthique de la médecine et de la psychiatrie (Appelbaum, 1990 ;Stone, 1984).
Dans la majorité des cas, on pourrait se demander avec raison si les psychiatres légistes fonctionnent tout à fait comme des médecins. Par contre, ironiquement, les psychiatres légistes tiennent leur autorité pour agir de leur statut comme médecin.
Pourtant, au point de départ du processus d’évaluation, on doit admettre que le résultat final du processus va au-delà des paramètres de la pratique clinique et s’inscrit dans le domaine du droit et de ses exigences.
Cela impose aux psychiatres légistes l’obligation éthique d’examiner de près leurs propres motifs ainsi que les motivations et actions finales potentielles de ceux qui font appel à leurs services.
Cet exercice devrait donc les amener à voir comment les données sont obtenues, comment l’évaluateur arrive à son opinion, comment le matériel juridique tel que les rapports, les memos, et la preuve d’expertise sont préparés et, plus important, quelle serait l’utilisation finale de leurs conclusions.
Une controverse majeure provenant du double rôle que les psychiatres légistes et d’autres psychiatres comme ceux des forces armées sont appelés à jouer, porte sur le recours à l’hôpital psychiatrique judiciaire, comme dans l’ex-Union soviétique (Human Rights Watch,
1989) et, plus récemment, sur des préoccupations similaires soulevées pour la Chine (Munro, 2000).
La participation aux interrogatoires de prisonniers et de détenus a mené à des allégations de torture, en particulier dans le climat actuel de préoccupation relativement aux activités terroristes (Moran, 2005).
On inclut ici la remise aux interrogateurs de matériel psychiatrique confidentiel qui pourrait être utilisé pour révéler des faiblesses et des vulnérabilités du prisonnier (Lifton, 2004), les consultations accordées sur des techniques d’interrogation, ou même la participation active à des méthodes détournées de collecte de renseignements (Sharfestein, 2005).
C’est dans ce contexte que les motivations ultimes de ceux qui demandent des évaluations ne peuvent être ignorées par les psychiatres légistes ou les médecins en général.
La participation dans des conduites menant à la torture représente une déviation majeure de l’éthique médicale (Arboleda-Flórez, 2005).
Conclusion
On a examiné l’envergure prise par la psychiatrie médicolégale ainsi que les questions éthiques qui confrontent les praticiens de cette spécialité. Y sont énumérés quatre moments dans le développement de la pensée de la psychiatrie médico-légale.
Les deux premiers l’évolution dans la compréhension et l’appréciation de la relation entre maladie mentale et criminalité et des impacts de cette maladie sur le comportement délinquant, et les changements subséquents dans les tests mesurant l’aliénation ont montré la portée grandissante de la psychiatrie médico-légale dans pratiquement tous les domaines du droit criminel et dans nombre de situations en droit civil.
Les deux derniers moments les nouvelles méthodologies pour le traitement du trouble mental qui offrent des alternatives à la prise en charge sous garde et les changements d’attitudes et de perceptions de la population générale ont illustré les activités des psychiatres légistes en dehors des tribunaux.
Ces activités vont du développement et de l’implantation des lois sur la santé mentale aux moyens d’appliquer ces connaissances pour aider les criminels qui souffrent de troubles mentaux à naviguer dans trois systèmes sociaux apparemment antagoniques : la médecine, la justice et les services correctionnels. À cet égard, cet article a aussi commenté les controverses soulevées par l’action élargie des psychiatres légistes.
Des problèmes de définitions ont été énumérés, notamment des questions reliées à l’identité professionnelle. Des préoccupations récentes ont été observées au sujet de l’utilisation des connaissances cliniques pour des raisons qui devraient demeurer à l’extérieur des frontières éthiques des activités médicales.
Les valeurs centrales de la psychiatrie médico-légale demeurent un point litigieux quant à savoir si le psychiatre légiste doit s’identifier à un « paradigme de bien-être », selon lequel il doit adhérer au principe d’altruisme et de bienfaisance de la médecine (« faire le mieux pour les patients »), se préoccuper de leur bien-être et être prêt à assurer son rôle protecteur envers eux (bien-être) et envers les tiers.
Cette valeur du « paradigme de bien-être » a été mise en opposition avec le « paradigme de justice » pour lequel la responsabilité première du psychiatre légiste est de servir les buts du système judiciaire et d’assurer la protection de la collectivité.
On a statué que dans les cas où le psychiatre pourrait être déchiré entre ses obligations envers un patient spécifique et ses obligations envers le système, un équilibre des valeurs centrales de la médecine et de la justice devra être considéré. Il est suggéré que dans ces cas, le psychiatre doit être prêt à critiquer et même à mettre en jeu son statut personnel et social afin de préserver l’intégrité éthique de la pratique médicale classique.
Clarifier des identités morales confuses, articuler des standards d’opération dans les différents contextes du monde médico-légal, et proposer une formation qui permette aux professionnels de reconnaître ces standards et de les appliquer, constitue un défi de taille. Dans ce sens, la capacité ne peut être séparée de la question des standards.
Autrement dit, comment s’assurer que les professionnels seront moralement capables quand cela est tenu pour un enjeu pertinent ? Une réponse facile est de présumer que cette capacité morale existe chez n’importe quel professionnel qui est reconnu ou qui n’entretient des préjugés cachés.
La question de savoir par exemple si la discipline de la psychiatrie médicolégale devrait ou peut demeurer neutre soulève un débat perpétuel au sein de la profession elle-même. Si le test de la crédibilité morale réside dans la capacité de dire la vérité au meilleur de son talent, et dans le fait de négocier les termes et conditions honnêtement avec le client/patient, alors la question est close. Toutefois, les psychiatres légistes sont confrontés à des dilemmes lorsqu’ils ont à transiger avec un ensemble de valeurs, d’intérêts ou de préjugés qui sont moralement contradictoires.
Le problème existe aussi plus généralement en psychiatrie lorsque l’on doit se demander comment exercer un bon jugement professionnel dans des situations qui semblent comporter un enjeu moral.
Pour les psychiatres légistes, une codification stricte n’est peut être pas la solution prudente à apporter (Bloch, 1999 ; Weisstub, 1998) ni, non plus, un ensemble de directives très élaborées car une telle rigidité répond mal aux circonstances changeantes qui ne manquent pas de survenir. En répondant à la quête de standards éthiques propres à la pratique médico-légale et applicables à l’envergure de ses activités, pouvons-nous jamais être justifiés d’évoquer la possibilité d’une autorité réglementaire en matière de « négligence morale », vu la difficulté de définir les frontières appropriées des mandats de la profession, le manque de consensus sur les valeurs qui doivent l’orienter, et plus généralement, l’effondrement apparent de l’intégrité morale des professionnels dans la société ?
Les actes flagrants de conduite répréhensible peuvent être traités sans trop de controverse ni de difficulté. Dans les cas moins clairs qui nous préoccupent, quel ensemble de standards peut prétendre nous éclairer ? On a tenté de dresser des listes de principes généraux, mais ils sont d’un tel niveau d’abstraction qu’ils n’apportent qu’un secours restreint dans les zones grises où les professionnels disent avoir besoin d’orientation. Étant donné que plusieurs décisions professionnelles de nature difficile sont prises dans des conditions de stress, requérant souvent un jugement hâtif, il n’est pas surprenant que les professionnels à travers le système médico-légal aient demandé qu’une formation morale spéciale soit mise en place.
Expertise psychiatrique dans les affaires criminelles
Contexte
L'expertise psychiatrique dans les affaires criminelles s'inscrit, dans le cadre d'un système pénal qui prend pour point de départ la responsabilité individuelle de la personne. La personne est considérée par le droit pénal comme un individu qui peut, de manière autonome, juger entre le bien et le mal et faire un choix entre les deux de façon libre et raisonnable.
L’expertise psychiatrique, en matière de responsabilité pénale, est destinée à déterminer si l’auteur d’un crime ou d’un délit jouissait d’une capacité de discernement et d’une liberté de décision au moment de l’exécution de l’infraction ou s’il était en état d’aliénation mentale lui interdisant toute maitrise de soi.
En principe il n’y a ni crime ni délit lorsque l’inculpé était en état de démence au moment des faits.
L’irresponsabilité pénale des malades mentaux : n’est pas punissable celui qui a été contraint à l’infraction par une force à laquelle il n’a pu résister. Dans ce cas, l’expert désigné par le tribunal estime dans quelle mesure la responsabilité et les conflits psychiques de l’inculpé peuvent éclairer les faits et éventuellement atténuer la culpabilité juridique, et provoquer des alternatives plus thérapeutiques à l’emprisonnement ou même à la collation.
Notre justice prévoit néanmoins cette exception: l'art. 217 du livre 2 du Code civil stipule que les actes accomplis par les incapables, en violation des dispositifs de l’article 215 aliéna 2 (majeurs aliénés interdits) sont nuls de nullité relative. C'est-à-dire qu'il n'y a pas délit dès lors que l'auteur se trouvait dans un état de démence ou a été poussé par une force à laquelle il ne pouvait pas résister.
C'est dans ce cadre également, qui place le délinquant atteint de troubles mentaux, soustrait au droit pénal, sous une autre mesure de privation de liberté, à savoir l'internement.
La démence au sens médical désigne une entité nosologique précise correspondant à un affaiblissement progressif et définitif des facultés psychiques et intellectuelles.
Pour que cette mesure puisse être prise en considération par le juge, il faut que les conditions suivantes soient présentes :
le suspect doit avoir commis un crime ou un délit (ce qui signifie qu'il doit avoir commis une infraction suffisamment grave à l'ordre public) ;
le suspect doit se trouver, au moment de la décision du juge, dans un état de démence, dans un état grave de trouble mental ou dans un état grave de débilité mentale qui le rend incapable de contrôler ses actes ;
et le suspect doit, à cause de cet état, être dangereux pour la société.
Cette décision peut être prononcée par les juridictions d'instruction et par les juridictions de jugement, décision contre laquelle un recours Cette décision peut être prononcée par les juridictions d'instruction et par les juridictions de jugement, décision contre laquelle un recours est possible auprès des instances judiciaires du niveau hiérarchique supérieur. Le contrôle de l'exécution de la mesure d'internement appartient à la Commission, laquelle décide également de la mise en liberté et se compose d'un magistrat, d'un avocat et d'un psychiatre.
Le juge se prononce souverainement sur la responsabilité, mais peut faire appel pour cela à une expertise psychiatrique, si bien que pour la plupart des internés, cet examen constitue la voie d'accès à cette mesure. En conséquence, pour l'intéressé, l'expertise psychiatrique constitue un élément crucial de la procédure pénale et peut ainsi avoir une influence fondamentale sur sa vie.
Il est important également de savoir qu'une expertise psychiatrique, bien que réalisée initialement à la demande d'une instance pénale, pourra encore, éventuellement, emprunter bien d'autres voies. C'est ainsi que ce rapport pourra être utilisé, entre autres, lors d'une évaluation ultérieure de l'intéressé dans le cadre des activités des services psychosociaux du système pénitentiaire, ou lorsqu'il s'agit d'évaluer si l'intéressé entre en considération pour un cadre thérapeutique déterminé.
L'expertise psychiatrique
Désignation
L'instance judiciaire concernée décide en toute autonomie s'il y a lieu ou non de désigner un expert.
La pratique nous apprend qu'une telle désignation n'intervient que dans une minorité de procédures criminelles. Dans le cadre d'une étude britannique, selon Bluglass, il apparaît qu'un expert psychiatrique n'est désigné que dans 5�es procédures criminelles. Une tendance à la hausse est néanmoins relevée en Grande-Bretagne.
Pour les affaires d'assises en Belgique, par contre, la désignation fait partie des actes d'instruction de routine.
La désignation dépend, en général, de la nature du délit. C'est ainsi qu'un expert psychiatrique est régulièrement désigné pour les délits suivants : homicide, abus sexuels, incendie volontaire, vol avec récidive, hold-up avec récidive, délits avec agression, délits étranges ou inhabituels. C'est beaucoup moins le cas pour les délits de corruption financière, industrielle, environnementale ou politique. S'il y a des antécédents de problèmes psychiatriques, combinés éventuellement à des traitements psychiatriques, ou si l'on est confronté à un comportement manifestement perturbé pendant la détention préventive ou pendant l'audition, il y a de plus fortes chances qu'un expert psychiatrique soit désigné.
Le Procureur de la republique dispose d'une liste d'experts psychiatriques, lesquels peuvent être désignés au cas par cas. Une désignation peut toujours être refusée, sans avoir à se justifier. La désignation et le paiement se font au cas par cas. L'expert psychiatrique n'est donc pas un collaborateur permanent des instances judiciaires qui le désignent. La désignation se fait par courrier ou, dans les cas urgents, par téléphone, auquel cas l'expert sera ensuite notifié par courrier.
Si l'expert psychiatrique accepte la mission, il est tenu d'assister l'instance judiciaire qui l'a désigné en lui fournissant toutes les informations nécessaires, et de lui remettre dans un délai raisonnable un rapport scientifique précis, indépendant et compréhensible contenant les réponses aux questions qui lui ont été posées.
L'expert psychiatrique ne doit pas apporter de preuves, mais doit répondre à la mission décrite dans la désignation.
La mission
La mission comprend des questions auxquelles l'expert psychiatrique doit répondre. Dans une procédure criminelle, les trois questions classiques sont les suivantes :
Le suspect se trouvait-il, au moment des faits qui lui sont imputés, soit dans un état de démence, soit dans un état grave de trouble mental ou de débilité mentale, qui le rendait incapable de contrôler ses actes ?
Se trouve-t-il toujours dans l'un de ces états ?
L'état actuel du suspect est-t-il de nature à représenter un danger pour lui-même ou pour la société ?
L'instance judiciaire a ensuite le loisir de poser à l'expert des questions supplémentaires ; elle peut par exemple lui demander de décrire l'interaction comportementale entre le suspect et son conjoint.
En répondant à ces questions, il est important que l'expert psychiatrique n'émette aucun jugement moral.
Dans la pratique, nous voyons une certaine évolution : la description étroite de la présence ou de l'absence des symptômes psychiatriques fait place à une description plus étendue de la personnalité de l'auteur et de la relation entre cette structure de personnalité et le délit. C'est ce que l'on appelle la criminogenèse, le but étant de comprendre les faits et de les reconstituer d'un point de vue psychologique, ce qui ne signifie pas pour autant que l'on propose une justification ou une excuse.
Il faut néanmoins retenir comme règle de conduite que l'expert psychiatrique doit s'en tenir strictement à la formulation de la mission et se limiter à cela.
Le législateur ne précise pas comment il faut interpréter les notions de "démence", "état grave de trouble mental" et "état grave de débilité mentale", ce qui peut donner lieu à des désaccords entre différents experts.
D'une manière générale, on peut dire que la pathologie psychiatrique doit être telle que l'intéressé ne peut plus se comporter de manière adéquate et le pousse à avoir un comportement anormal, agressif ou fortement déraisonnable.
Expertise psychiatrique
L'expert psychiatrique doit faire part de sa mission au suspect, comme il est également stipulé à l'article 123 du Code de déontologie médicale de l'Ordre des Médecins : "Le médecin expert doit préalablement faire connaître à l'intéressé en quelle qualité il agit et lui faire connaître sa mission. L'expert judiciaire, en particulier, l'avertira qu'il est tenu de communiquer à l'autorité requérante tout ce qu'il lui confiera au sujet de sa mission."
L'expert psychiatrique doit clairement faire comprendre à l'intéressé, qui souvent se trouve dans une situation extrêmement difficile sur le plan psychique, que cet entretien est différent de la relation classique patient-médecin et que les informations fournies seront transmises à des tiers et lues par de nombreuses autres personnes.
L'intéressé est en droit de refuser de participer à cet examen, ce qui sera alors communiqué par l'expert à l'instance judiciaire.
L'ensemble de l'expertise psychiatrique, du moins en ce qui concerne l'aspect pénal, se déroule de manière non contradictoire, ceci contrairement à l'expertise dans les procédures civiles.
Pour son expertise, l'expert psychiatrique dispose de l'ensemble du dossier pénal, dans lequel on trouve souvent un rapport de moralité et une enquête sociale susceptibles de fournir des informations utiles.
Si un expert psychiatrique le juge nécessaire, il peut demander des examens complémentaires à l'instance qui lui a confié la mission. Il peut s'agir, par exemple, d'une nouvelle analyse de sang ou d'une radiographie, pour autant que ces examens ne portent pas préjudice à l'intéressé et n'affectent pas son autonomie de volonté.
L'expert peut également faire appel à d'autres sources, comme les dépositions des témoins et éventuellement les enregistrements vidéo des auditions.
L'examen psychiatrique clinique n'est pas différent, sur le plan du contenu, de l'examen psychiatrique classique. Ainsi, l'attention se portera en particulier sur les aspects suivants :
Ainsi, l'attention se portera en particulier sur les aspects suivants :
Troubles de la Vie affective :
Son sentiment (anxieux ?, angoisseux ?agressif ? indifférent ?...)
Son humeur (euphorie, exaltation, dépressif
Son vécu subjectif
émotions,
Conscience.
Troubles des Fonctions physiologiques :
Sommeil ;
Alimentation ;
Excréments ;
Sexualité ;
Troubles de l’activité et du comportement
: manière dont le comportement est contrôlé (impulsivité, agitation, mutisme, désordonné, mal adapté, stéréotypé),
Troubles intellectuels :
orientation dans le temps et l'espace,
attention et capacité de concentration,
mémoire,
Intelligence (QI),
troubles de la perception tels qu'hallucination ou déréalisation,
processus mental,
contenu de la pensée (idées fausses),
fonctionnement intrapsychique,
perception de son propre fonctionnement,
capacité de décrire avec précision sa propre situation.
Tests psychologiques :
Tests d’intelligence (cherchent à évaluer l’acquis culturel d’une part, et d’autre part les aptitudes d’une personne donné ; Tests de personnalité ou projectifs (ils étudient les réactions d’un sujet dans des situations particulières ; on l’invite à s’y projeter, c’est-à-dire à exprimer dans la scène ou l’image proposée ses sentiments, ses désirs et ses fantasmes conscients et inconscients).
Tests à des questions permettant l’évaluation de l’intensité et de l’évolution des conflits psychiques :
Etat dépressif (le test est actif et passif) ;
Etat d’anxiété ; Etat de détérioration cognitive (mémoire).
EEG en psychiatrie permet détecter :
les affections neurologiques (épilepsie, démence, et oligophrénie..) ;
psychopathie et trouble caractériel ;
les signes d’anxiété et état dépressif.
Il est clair que l'expert psychiatre doit prendre le temps qu'il faut pour recueillir les informations requises et mener les entretiens et les recherches nécessaires.
Implications pratiques
L’expert avec des patients délinquants peut s’initier à tout moment d’un parcours judiciaire ;
Elle ne doit jamais faire l’impasse sur le statut pénal du patient et les attentes des autorités à l’égard du soin ;
Le dialogue avec celles-ci est indispensable pour définir un cadre cohérent et préciser ce qui peut être attendu d’une psychothérapie ;
Le rapport d'expertise psychiatrique
Ce rapport est généralement caractérisé par une structure bien établie, ce qui permet plus aisément à tous les intéressés de l'utiliser dans le cadre de la procédure judiciaire. Légalement, toutefois, rien n'est imposé quant à la rédaction du rapport.
La page de titre contient l'énoncé de la mission, un aperçu des opérations et une synthèse des activités : énumération des documents consultés, données d'enquête, sources utilisées dans le cadre d'une hétéroanamnèse, examens complémentaires éventuellement demandés.
L'inculpation est ensuite mentionnée, ainsi que les explications fournies par l'intéressé lui-même quant au déroulement des faits. On peut évidemment faire usage, ici, de citations, et on tentera de reproduire le plus fidèlement possible ce que l'intéressé a lui-même déclaré à ce sujet.
Le point suivant concerne l'évolution biographique de l'intéressé. L'expert s'intéresse ici à différents aspects de l'existence (formation, relations, travail, loisirs,…) et mentionne les informations pertinentes. Dans cette rubrique, ou dans une section séparée, l'expert évoquera également les antécédents sociaux et l'environnement social de l'intéressé, avec une attention particulière pour les rapports entre l'intéressé et sa famille.
Le point suivant du rapport est consacré aux antécédents judiciaires. Il est important, ici, d'examiner si les faits commis augmentent en gravité et si leur fréquence augmente.
Il convient ensuite, dans une section séparée, de s'attacher aux antécédents médicaux et psychiatriques de l'intéressé, en s'intéressant en particulier à l'abus éventuel de substances et à leur pertinence par rapport aux faits commis ou aux antécédents judiciaires de l'intéressé.
Ensuite, dans une nouvelle section, on donnera un compte rendu des tests psychologiques soumis à l'intéressé, à savoir les tests d'intelligence et de personnalité et le test psycho-organique.
Vient alors un compte rendu de l'examen psychiatrique clinique, suivi par une discussion, avec une attention particulière pour la pose d'un diagnostic psychiatrique, la criminogenèse, la dangerosité ou encore le fait de savoir si l'intéressé entre en considération pour une mesure d'internement. Cette discussion doit aboutir à des conclusions claires et doit être cohérente avec le contenu et la logique de l'ensemble du rapport.
La dernière partie du rapport d'expertise psychiatrique est constitué par les conclusions, à savoir les réponses à la mission formulée dans la désignation, lesquelles sont en général assez courtes.
Ces conclusions sont suivies d'une série de mentions formelles, notamment la prestation de serment, la signature et la date.
En rédigeant son rapport, l'expert psychiatrique doit tenir compte du fait qu'il sera lu par des profanes en matière de psychiatrie. Il utilisera dès lors un langage clair et compréhensible. Si des termes techniques doivent malgré tout être utilisés, il convient d'en expliquer la signification. Il est important également que la personne qui lit le rapport comprenne clairement ce qui relève des faits établis, ce qui relève des faits non vérifiés, et ce qui relève des opinions. À cet effet, l'expert usera abondamment de formules telles que "l'intéressé affirme que…".
Le rapport doit être clair et l'attention doit être portée avant tout sur les données les plus importantes. Il n'est pas demandé à un expert psychiatre d'exprimer ses talents littéraires en usant d'une prose de haut vol.
Conclusion
Le résultat de l'expertise psychiatrique doit être un rapport bien étayé, objectif, dénué de préjugés moraux ou autres, fondé sur une évaluation psychiatrique approfondie, compte tenu des questions qui ont été posées à l'expert.
Vu l'énorme impact qu'a sur l'intéressé une expertise psychiatrique, il est important qu'une politique pénale cohérente soit élaborée dans ce domaine. Le présent projet de loi relatif à l'internement constitue, à cet égard, une première amorce. Par ailleurs, il est important que les experts psychiatriques possèdent des qualifications déterminées, lesquelles doivent garantir que ces expertises soient exécutées avec toute la qualité requise.
Les différentes formations qui sont actuellement organisées au niveau universitaire (KULeuven, RUG) constituent les premiers instruments à cet effet.
Délinquance
Introduction
Malgré les immenses progrès techniques que l’on constate aujourd’hui dans tous les pays, l’élaboration de méthodes permettant d’aider les enfants et les adolescents à devenir des adultes défie encore l’ingéniosité des parents et des cadres de la jeunesse.
A observer les efforts laborieux que déploient les spécialistes :
enseignants, travailleurs sociaux, juges, psychologues, sociologues,psychiatres
pour trouver les moyens de prévenir et de combattre les troubles du comportement chez les jeunes, on se rend compte que ces spécialistes ne sauraient à eux seuls résoudre ou même circonscrire le problème de la délinquance.
Tous les parents, tous les membres de la communauté doivent participer à la tâche. Et il faut faire contribuer la jeunesse ellemême à la solution de ce qui est, essentiellement, un problème de la jeunesse.
Définition
La délinquance désigne certains comportements punissables par la loi et commis par des jeunes et les adolescants au moment des faits.
Elle désigne une conduite caractérisée par les délits répétées surtout sous son aspect social mais également pénal.
Problématique de délinquance
La problématique de la délinquance juvénile n’est pas une nouveauté et n’est pas spécifique à notre pays comme nous pourrions l’imaginer : elle est plutôt une préoccupation sociale dérivant souvent entre problématique de société et sujet d’actualité politique.
La « crise de l’adolescence » de nos jeunes a toujours été et est de plus en plus un problème actuel étant donné qu’elle peut se transformer en un test des limites personnelles et physiques. Elle est aussi comparable à un moment dans la vie où les jeunes testent la solidité des règles qui leur sont imposées. L’adolescent peut sembler devenir un être atypique pour sa cellule familiale et peut donner l’impression de vivre dans un autre monde que celui qui est partagé et rêvé par ses parents. Ce contexte déjà difficile, où la communication ne se fait plus toujours sur le même canal, peut empirer si le jeune emprunte la voie de la déviance ou de la délinquance.
En criminologie, deux grandes familles de recherches et de positionnements scientifiques se forment lorsqu’on envisage d’étudier l’entrée dans une trajectoire délinquante :
–– Une approche dite du « passage à l’acte » : qu’est-ce qui pousse un individu à commettre un acte délinquant ? ;
–– Une approche dite de la « réaction sociale » : comment les institutions
réagissent-elles face à un acte délinquant ?).
Toutefois, toutes les théories convergent sur l’importance significative de la famille et de l’éducation des proches vis-à-vis du jeune. Mais toutes les familles n’apportent pas les mêmes choses, les mêmes repères et les mêmes limites.
La famille reste, comme le spécifie Porot dans les années 1960, « une réunion forcée, sous le même toit, de quelques personnes qui ne peuvent pas se sentir ». Dans ce contexte, la famille n’est pas un repère, un modèle de vie mais une source de frustrations et d’aliénation. Si elle est un rempart contre
la déviance des jeunes, elle peut également en être la source : son rôle peut donc être ambigu.
Concernant le rôle de la famille dans le cheminement criminel d’un jeune énormément de recherches ont été menées durant le siècle dernier afin de pouvoir détecter les éléments déclencheurs. Les différents résultats ont amené à des conclusions contradictoires, ce qui prouve que le lien de causalité peut réellement être mis en doute. Les dysfonctionnements familiaux tels que la perte d’un parent, le divorce ou l’abandon peuvent provoquer une disparition de limites dans la structure de développement du jeune. Ce vide doit alors être comblé par d’autres repères de construction, les amis peuvent combler ce manque et la déviance peut être perçue alors comme un « exutoire »et une échappatoire aux tensions familiales.
Néanmoins, des auteurs tels que Christie, Nye et Short relèvent que la grande majorité des délinquants provient de familles normalement constituées, il s’agirait alors d’un « choix rationnel » du jeune que de s’ouvrir à une carrière délinquante.
Facteurs qui pourraient influencer l’apparition de la délinquance
Certains comportements de la famille amènent un sentiment de malaise chez le jeune qui, lors de son adolescence a besoin de nouvelles perspectives et pourrait entrevoir une porte de sortie de ce malaise dans la délinquance.
Nous pouvons illustrer ces propos par deux « familles » de comportements,
deux postulats :
–– Le postulat fusionnel : « Nous, membres de la famille, sommes tous identiques, pensons, sentons de même et sommes parfaitement transparents les uns aux autres ». Dans ce contexte, il est interdit aux membres de la famille de se différencier des autres. On retrouve dans ce contexte une personnification des rôles et des tâches attribuées. La délinquance est alors une rébellion contre l’ordre imposé.
–– Le postulat du mouton noir : la famille, et surtout les parents, esquissent un portrait peu flatteur de l’enfant et prévoient déjà très tôt sa carrière déviante. L’image que l’enfant perçoit de lui est donc négative,
il va l’intérioriser pour finalement aller jusqu’à scénariser son passage à l’acte. Il est donc démontré que les pronostics des parents conditionnent fortement l’avenir des enfants qui n’ont d’autres objectifs que de plaire à leurs géniteurs.
À côté de ces postulats, on entend souvent dire que si les jeunes d’aujourd’hui sont délinquants, c’est parce que la famille a changé, que les mères travaillent et donc, qu’ils sont moins suivis et éduqués durant l’enfance. Le modèle patriarcal des années 1950-1970 est prôné comme étant le meilleur, pourtant il n’a eu qu’une période d’existence limitée. Selon les scientifiques de cette époque et de l’actuelle, il est certain qu’un enfant a besoin de stabilité, de soutien pour son éducation mais pas obligatoirement de ses parents.
Perceptives
Dans un contexte où il est difficile de déterminer les causes d’un phénomène aussi complexe que la délinquance juvénile, il apparaît tout de même que la famille joue un rôle prépondérant.
Néanmoins, la stigmatisation et la surveillance des jeunes et des classes sociales plus défavorisées ne peuvent amener qu’un sentiment de violence psychologique. Cette pression supplémentaire peut alors pousser à commettre plus facilement des fautes. Tout être humain soumis à une pression sociale a plus de chances de commettre des erreurs, surtout s’il se sent épié à tout moment de sa vie. Alors, la solution qui semble la plus adaptée serait d’éviter la stigmatisation de familles défavorisées, atypiques
et en difficulté et d’essayer de comprendre les besoins et les attentes de chacun des membres de cette cellule.
La mise en place d’actions de type « Sanctions Administratives Communales »permet de responsabiliser les différents acteurs, autant les jeunes que leurs parents, toujours reconnus responsables via le code civil. La responsabilisation reste primordiale pour les pouvoirs publics mais ne semble pas une solution de prévention contre l’entrée des jeunes dans une carrière délinquante.
Le travail d’éducation permanente, le partage d’expériences, le travail sur des faits vécus au quotidien, le fait de comprendre que beaucoup de parents et de jeunes vivent les mêmes choses sont de réels exutoires et une perspective à mettre en évidence. Pour des familles, se rendre compte qu’elles ne sont pas les seules à vivre des situations difficiles, est déjà une partie de la résolution
du problème. Une lumière apparaît au bout d’un long tunnel. L’impression de ne pas se sentir jugé et surveillé peut également faire avancer la réflexion personnelle car la société n’est plus stigmatisante, elle laisse une chance à chacun.
La gestion de la déviance des jeunes pourrait peut-être être facilitée et faire moins peur aux parents s’ils pouvaient en discuter à plusieurs au lieu de fermer leur cellule familiale aux échanges extérieurs. Et si finalement, la communication intra et extrafamiliale était la solution au phénomène ?
Troubles mentaux
1.) introduction
Selon des estimations reprises par les pouvoirs publics, il y aurait près de 25 �e personnes atteintes de troubles mentaux en prison. En outre, d'après les personnes intervenant dans les établissements pénitentiaires, cette proportion aurait beaucoup augmenté dans la période récente. Ces deux affirmations appellent pour le moins des nuances.
•La prison est une institution sociale, élément de l’ordre social, rôle dans la régulation sociale, quel que soit le jugement porté sur son efficacité.
•C’est aussi un véritable «stresseur expérimental»:
enfermement,
perte des repères identitaires sociaux,
promiscuité,
violation de l’intimité,
frustration sexuelle
inactivité, impuissance, ruptures (affectives, familiale, sociale et professionnelle).
•Impact sur le comportement, la santé psychique et physique des détenus.
Définition des troubles mentaux carceraux
Sont des pathologies de gravité variable allant du syndrome dépressif lié au choc carcéral à la schizophrénie.
Pathologies dans contexte carcéral
Généralité
Imaginons qu’un bateau de liberté porteur de passagers coule ( détention,internement ,incarcération).
Chacun essaie,avec beaucoup d’angoisse , de survivre au naufrage,comme il peut :
Certains subermergés,tant par l’angoisse de la decouverte de la prison ou morcellement et succombent dans la panique ou le repli total sur eux-mêmes(autisme) ;
D’autres vivent dans l’angoisse de la perte de liberté ;
D’autre enfin réussissent à entrer en contact avec d’autres ( inculpés,detenus,ou condannés) ;ils sont alors confrontés aux rélations sociales et à la sexualité génitale et devront assumer une certaine angoisse de castration.
Les structures de personnalité , évoquées à la suite de naissance vécue comme un naufrage du navire de liberté , sont successivement :
Les psychoses :choc carceral, les halicunations et délires,schizophrénie…
Etats dépressifs : les psychopathies , perversions sexuelles et toxicomanies,
Les névroses :Angoisse ;hystérie,stress expérimental , les phobies…
Les principales pathologies mentales carcérales sont tributaires aux périodes d’incarcération ;à l’entrée dans la prison ,pendant et à la sortie de la sortie.
Clinique psychiatriaque en détention
•Les données épidémiologiques étrangères et françaises d’une part, les données concernant l’activitépsychiatrique en détention d’autre part, permettent de dresser un état de la santé mentale des détenus.
•De ces approches, émergent plusieurs problématiques psychiatriques qui apparaissent caractéristiques de la population incarcérée :
fréquence élevée des troubles psychiatriques majeurs,
des troubles dépressifs de la personnalité,
des états réactionnels et des troubles de l’adaptation,
des comportements déviants, addictifs et sexuels,
enfin, des comportements auto-agressifs, suicidaires et auto-mutilateurs.
•Existence d’une double problématique, vulnérabilitéet comorbidit.
Epidemiologie
Etudes étrangères (scandinaves et anglo-saxonnes)
Données concordantes : troubles psychiatriques plus fréquents chez les détenus qu’en population générale, corrélations entre troubles mentaux/comportement délictueux et violents.
en prison: si comportements violents, fréquence des troubles psychiatriques 80�D
en population générale: études de cohorte de naissance augmentation risque criminel pour tous les dg psy. 1 dg sur l’axe 1 du DSM multiplie par 5 le risque de comportement violent.
chez les patients psychiatriques, auteurs de crimes violents: O.R. multiplié par 3 pour alcoolisme, toxicomanie et personnalité antisociale associés
chez les meurtriers: risque élevépour schizophrénie, PAS, alcoolisme
Etude de la Drees (2002)
•Activitédes SMPR, juin 2001 : 2300 personnes examinées àl’arrivée (critères CIM 10)50�tteintes de troubles psychiatriques ;
•Principaux troubles : dépressifs, anxieux, addictifs, personnalité(PAS), humeur
•ATCD psychique, 40� trouble de comportement auto ou hétéro-agressifs (suicides), EDM, états délirants aigus, troubles addictifs, hospitalisations et suivis psychiatriques antérieurs. ATCD suivi pédo-psychiatrie: 15�0D
•Addictions : 60�épendants produits licites et illicites (données de la MILDT et de ORS-PACA).
•Principaux diagnostic : troubles de l’adaptation, personnalité, anxieux, addictifs(dépendance), humeur, délirants.
étude DGS (Rouillon, Falissard, résultats préliminaires (2004) Données générales
•Avant l’âge de 18 ans : 28�nt été suivis par un juge pour enfants, 22�nt été placés. 28�nt déclaré maltraitances physiques, psychologiques ou sexuelles, et 29�n proche condamné à une peine d’emprisonnement. 16�nt déjà été hospitalisés pour raisons psychiatriques, 6�nt été suivis par le dispositif de lutte contre la toxicomanie, 8�ar celui de lutte contre l’alcoolisme.
•Echelle de gravitéde 1 à7 (CGI) : 36,50�es détenus sont donc considérés par les enquêteurs comme manifestement malades, gravement malades ou parmi les patients les plus malades, plus de 75�résentent des troubles psychopathologiques.
(étude Rouillon, Falissard, 2004)
Troubles psychotiques: 17,3�dont schizophrénie: 7,3�bouffée délirante aiguë: 0,1�schizophrénie dysthymique: 2,6�psychose chronique non schizophrénique (paranoïa, PHC…): 7,3�
Troubles thymiques(de l’humeur): 66�dont syndrome dépressif: 40,3�dépression endogène-mélancolie: 7,5�état dépressif chronique: 7,4�manie/hypomanie: 6,2�troubles bipolaires: 4,7�
Troubles anxieux: 60�intriquant des troubles anxieux divers, dont attaques de panique / névrose d’angoisse: 7,6�agoraphobie: 16,7�phobie sociale: 16,3�névrose obsessionnelle: 9,2�névrose traumatique: 19,6�anxiété généralisée: 32,7�0D
Dépendance aux substances: 70�33�lcoolisme pur et 37�’addictifs divers).
Commentaires des données cliniques (Rouillon, Falissard, 2004)
Population générale: fréquence schizophrénie 1�fréquence dépression 5�D
Evolution actuelle des profils psychopathologiques des détenus
Causes: carences de l’accès aux soins, dégradation du dispositif public de santé mentale, désinsertion et marginalisation frange croissante de la population, responsabilisation pénale des malades mentaux auteurs de crimes (IGAS, 2002).
La prison, en France comme aux USA où prise charge malade mentaux est très insuffisante, risque le statut d’«asile psychiatrique du 21èmesiècle», selon le titre d’un symposium américain (Davos, 2002).
Organisation de la vie quotidienne
l’organisation rigoureuse et généralisée du temps carcéral engendre une contrainte permanente, une atteinte de l’intimité et des capacités de réactivité, d’initiative et de créativité, maximales dans les maisons d’arrêt.
la privation de liberté physique, sociale et symbolique, justifiée par la mission de «sécurité»de la prison a pour but la prévention de manifestations transgressives et dangereuses pour la collectivité: évasions, prises d’otage, rixes, rébellions, émeutes, et pour les individus: suicides, trafics variés.
mais persistance de fréquence élevée des comportements violents auto-agressifs (suicides, automutilations, grèves de la faim), ou dirigés contre le matériel, les co-détenus et les surveillants : véritables spécialités carcérales.
Pathologie d’adaptation
•«stresseur expérimental»: peur, de la sanction disciplinaire, de l’isolement, de l’incompréhension d’autrui, de l’arbitraire perçu, des autres détenus, mais aussi la peur de l’avenir
•«choc de l’incarcération»: expérience proprement mortifère et déréalisante, «enterrementvivant », favorisant des états de stress aigu : insomnie, réactivation traumatique «permanente»de type PTSD, états psychotiques aigus «réactionnels».
•inégalité des sujets en fonction de facteurs de vulnérabilitédépressive ou anxieuse, inadéquation des stratégies d’adaptation : détenus rarement indemnes, dépression d’adaptation favorisée par vulnérabilitédépressive, «la dépression engendrant la dépression».
Principales problématiques psychopathologiques en détention
a) Troubles de l’humeur
b) Troubles addictifs
c) Troubles de la personnalité
d) Comportements auto-agressifs (suicide)
e) Comportements sexuels déviants
Troubles de l’humeur
Fréquents en détention, en général associés à d’autres troubles, Trouble de la personnalité (anti-sociale, borderline, passive-agressive, compulsive), et Troubles addictifs. Co-occurrenceou comorbidité?
Partagent des traits, impulsivité et trouble du contrôle ;
L’impulsivité pourrait constituer pour plusieurs auteurs un «marqueur» psychobiologique des troubles de l’humeur, a fortiori s’il existe des comportements transgressifs et violents ;
Fréquence troubles affectifs chez les détenus incarcérés pour actes de violence atteint 80�Lamb et Grant, 1982) ;
Dépression homicidaire associe couramment trouble personnalité, alcool, ATCD maltraitance infantile, idéation et comportement suicidaires.
Il en est de même chez infanticides, libéricides, uxoricides.
Troubles addictifs (dépendance) chez les arrivants (DREES, 2002)
60�étenus consommateurs occasionnels, abusifs ou dépendants de produits licites ou illicites, vie entière Alcool: 35�tabac: 80�tabac alcool: 55�cannabis: 30�cannabis alcool benzodiazépines: 40�opiacés : 25�cocaïne, crack : 10�polytoxicomanie incluant l’alcool: 30�psychotropes: 15�D
substitution en cours, 15�éthadone, 85�ubutex
30�rrivants déclarent au moins deux consommations
hommes 2 fois plus concernés par alcool, femmes pour tabac, psychotropes, cocaïne. Violence/alcool, crack .
<30 ans polytox, >40 ans alcoolo-tabagiques.
Double dg : 36,8�oxicomanes
Troubles de la personnalité
On évalue leur fréquence en détention à plus de 60�
Les troubles du cluster B du DSM apparaissent les plus fréquents, en particulier le trouble anti-social et le trouble borderline.
Ils sont aussi les plus co-morbides, avec les addictions, les troubles de l’humeur et les stress post traumatiques.
La psychopathie, entité psychologique et comportementale évaluée selon l’échelle de Hare, ne constitue que 15�es troubles de la personnalité chez les détenus, selon les travaux canadiens et belges .
Du point de vue pathogénique, on doit s’interroger sur leurs liens avec les tr. de l’humeur et l’exposition précoce à des événements psycho-traumatiques.
Comportements auto-agressifs
suicides:7 à10 fois plus fréquents en détention qu’en population générale. Entre 2000 et 2005, entre 120 et 130 par an. Prioritéministérielle, cf rapport Terra.
automutilations: 1300par an, facteurs suicidaires, chez sujets personnalité pathologique, intellectuellement démunis, immatures et dépendants.
grèves de la faim: 1000 par an, caractère protestataire déterminants d’ordreparanoïaque évoquant lien entre défense paranoïaque et dépression sous-jacente (Rapport de l’administration pénitentiaire, 2001)
comportements symptomatiques d’une psychopathologie activée par contexte carcéral, urgence psychiatrique fréquente.
Relations entre infraction et trouble psychiatrique
l’infraction oriente sur disposition psychique :
a) qui interagit avec contexte carcéral (remaniements psychiques)
b) qui a pu contribuer à l’infraction.
typologies classiques : mélancolie/infanticide, mélancolie/ meurtre altruiste, délire paranoïaque/homicide volontaire et/ou meurtre passionnel, passage àl’acte meurtrier inaugurant une schizophrénie.
mais quid des voleurs, braqueurs, agresseurs sexuels, escrocs? en terme de disposition psychique.
peut-on encore dissocier «dangerosité criminologique»et «dangerosité psychiatrique»? Les prédicteurs apparaissant identiques ou statistiquement corrélées.
Comorbidité et vulnerabilité chez les détenus
la plupart des infractions sont-elles corrélées à une disposition psychopathologique? L’expérience clinique et les données épidémiologiques tendent vers une réponse positive.
Comorbidité (atteinte simultané des troubles psychique et physiques) majore le risque de passage à l’acte violent.
dépression dg le plus fréquent, indépendamment troubles exposants, alcoolisme et tr de la personnalité, étroitement liés à la dépression, exposant eux-mêmes au passage à l’acte et à la violence.
Comorbidité facteur prédictif de dangerosité.
hypothèse d’une origine commune liée àla confrontation précoce et répétée à des événements de vie psycho-traumatiques?
Problèmes éthiques
•Le secret médical,
•Le secret professionnel partagé,
•Le partenariat àl’intérieur de la prison, le partage de l’information,
•Les interventions psychiatriques à la demande de l’institution pénitentiaire,
•Les certificats,
•La neutralitédu médecin,
•L’indépendance du médecin.
Responsabilité pénale des malades mentaux
Avant la révolution française : un homme qui ne sait pas lui-même ce qu’il fait est exonéré de sa responsabilité pénale
19ème siècle Art. 64 CP (1810) : condamnation, punition pour le criminel pénalement responsable, soins médicaux pour le malade mental, irresponsable. Influence des aliénistes.
En 1993, 12 ans après l’abolition de la peine de mort, le risque vital concerne la collectivité et non plus le criminel, le souci bascule en faveur la société et de l’évaluation de la dangerosité dans un contexte social sécuritaire. (nouveau CP, art. 122-1)
Au 21ème siècle, doute critique relatif au lien entre trouble psychiatrique et responsabilité pénale. Lié à de forts courants idéologiques, à l’évolution sciences humaines, à la médecine, aux neurosciences
Responsabilisation pénale totale ou partielle de très nombreux malades mentaux (2ème alinéa art 122-1).
Spécificité des diverses fonctions d'un médecin-expert dans les problèmes spécifiques soulevés par les troubles mentaux
Savoir adapter la prise de décision concernant les personnes atteintes de maladies mentales en respectant leurs droits fondamentaux :
L'évaluation de la dangerosité potentielle d'une personne en relation avec une affection psychiatrique, mais aussi dans le cadre d'une maladie transmissible avec défaut de compliance.
L'étude des mesures tutélaires (curatelle, conseil légal, tutelle, privation de liberté à des fins d'assistance).
Le consentement à l'acte médical des patients psychiatriques.
L'hospitalisation non-volontaire.
La stérilisation chez le handicapé mental.
Conclusion
L’exercice de la psychiatrie en détention pose des problèmesspécifiques :
1. Fréquence des troubles psychiatriques
2. Vulnérabilité psychiatrique des détenus: déterminants
3. Le milieu carcéral
4. Le dispositif de soins: adaptation, questions éthiques
5. La place des soins dans le volet réinsertion de la peine
6. Le rôle du psychiatre.
4.5 Toxicomanie
4.5.1 INTRODUCTION
La toxicomanie (du grec : toxikon, « poison » et mania, « folie ») désigne une dépendance physique (en) et psychologique d'une ou plusieurs substances chimiques exogènes, généralement toxiques (analgésique, stimulants et autres psychotropes) sans justification thérapeutique. Il est actuellement question d'addictions au pluriel car les pratiques de consommation ont évolué du côté des polytoxicomanies (alcool, médicaments, drogues diverses, synthétiques ou naturelle, etc.).
Les usages évoluent vers un besoin incontrôlable de continuer à consommer le produit, accompagné d'accoutumance puis de dépendance.
Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), la définition stricte de la toxicomanie correspond à quatre éléments :
une envie irrépressible de consommer le produit (voir : Addiction) ;
une tendance à augmenter les doses (voir : Tolérance) ;
une dépendance psychologique (en) et parfois physique ;
et des conséquences néfastes sur la vie quotidienne (émotives, sociales, économiques).
Dès 1960, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande de lui préférer le terme dépendance, selon les experts de cet organisme, moins imprécis.
Certains le limitent strictement à l'usage de substances psychotropes interdites (ou drogues) ; d'autres l'utilisent pour désigner toute consommation de produits psychotropes sans distinguer les types de consommation (consommation problématique, consommation occasionnelle, etc.), tandis que d'autres s'attachent à la définition dans son ensemble sans distinction de produits et y attachent toutes sortes de conduites de type compulsif tel que l'alcoolisme et le tabagisme.
En psychiatrie, ce sont les notions de recherche du plaisir et d'aliénation qui sont au centre de la définition, la toxicomanie se définit selon trois axes : plaisir, contrainte et toxicité.
C'est la recherche de plaisir - ou l'évitement de la situation de déplaisir liée à l'absence de produit - qui pousserait à l'usage répété ; cet usage répété induirait, du fait de l'installation d'une accoutumance, un usage contraint subi par l'usager et cet usage contraint installé dans la durée révèlerait le caractère toxique du produit. Dans cette optique, plus que le produit, c'est la personnalité de l'usager qui détermine la toxicomanie, se définissant comme ayant « une appétence anormale et prolongée » dont l'origine serait à attribuer à des problèmes affectifs.
En pharmacologie, et depuis quelques années, le terme de toxicophilie a fait son apparition, il représente un stade précédent la toxicomanie où la composante psychique de la dépendance à une substance prédomine, il est principalement utilisé pour qualifier le potentiel addictif de certains médicaments comme les benzodiazépines.
4.5.2 Contexte
A) Contexte socio-culturel
Il existe une notion de tolérance socio-culturelle, selon laquelle dans un pays où une substance est produite et donc généralement consommée traditionnellement, un état d'équilibre relatif s'installe entre cette substance et les usagers. Ce produit est intégré dans un rituel social, mystique ou religieux.
Ce rituel s'accompagne d'une tradition de l'usage du produit véhiculant des prescriptions d'utilisation, les quantités à utiliser, les dangers relatif à l'usage, etc.
Dans les années 1970, la consommation problématique (notamment de drogues illicites) explose dans les pays occidentaux pour devenir un problème de santé publique alors que dans le même temps se met en place une réglementation internationale.
Le toxicomane de l'époque était alors souvent considéré comme un malade, victime de sa consommation, contraint à la délinquance et dont le seul salut consistait en l'abstinence. Il dégage souvent une image négative et dangereuse et de transgression.
Certains psychiatres ont cependant tenté de faire évoluer cette vision, notamment Claude Olievenstein qui dans ses écrits développe aussi les aspects de contre-culture véhiculés par ces consommations.
Le toxicomane occidental de l'époque utilise souvent une gamme de produits précis (notamment héroïne, LSD, cocaïne, champignons hallucinogènes ou haschich, à la recherche d'effets précis, stimulants, psychédéliques ou calmants).
Le développement rapide de ce type de toxicomanies laisse souvent les professionnels démunis, le domaine de connaissance étant peu développé ; la prise en charge relève le plus souvent soit des services de psychiatrie soit des communautés thérapeutiques.
La psychothérapie d'inspiration psychanalytique, individuelle ou de groupe sont alors parmi les techniques de traitement ambulatoires les plus répandue auprès des toxicomanes avec celle des traitements résidentiels dans communautés thérapeutiques basée sur un modèle behavioriste (voire, dans un tout autre registre, sectaire, scientologues, etc.). Ces techniques et le discours qui les accompagne va peu à peu devenir une sorte de prisme à travers lequel les conduites toxicomaniaques commencent à être comprises et expliquées.
Les tendances dépressives et suicidaires (par overdoses notamment) ou relevant de conduites ordaliques sont recensées.
Les explications psychopathologiques ne manquent pas mais les difficultés de traiter ces patients ne se laissent guère surmonter. Leur engagement dans des psychothérapies est souvent aléatoire, les rechutes fréquentes ce qui fait qu'une certaine résignation commence à gagner les praticiens psychiatriques qui se mettent alors à recourir au solutions de substitution avant que l'épidémie du SIDA ne vienne précipiter ce recours, surtout la méthadone, comme solution d'urgence sanitaire. C'est donc dans les années 1980, que l'apparition du SIDA puis d'hépatites obligent à un changement radical de stratégie par la mise en place des politiques de réduction des risques - notamment en Suisse et aux Pays-Bas.
La priorité apparaît dès lors, plus lentement dans certains pays, la France en particulier, de limiter la diffusion du SIDA plutôt que d'éradiquer les consommations. Sont alors mis sur pied, des programmes de substitution, y compris avec de l'héroïne prescrite, dans des centres spécialisés.
b) Le mécanisme de la toxicomanie
Le mécanisme de la toxicomanie met en jeu de nombreux facteurs.
Hypothèses psychopathologiques
En psychiatrie, selon les formulations anciennes (fin du XIXe siècle), la toxicomanie témoignerait d'un trouble profond de la personnalité issu de tares originelles souvent associées à d'autres perversions.
hypothèses pédagogiques
S'appuient sur les facteurs éducatifs. Ainsi, un « syndrome de carence d'autorité »serait à l'origine de troubles psychologiques dont une profonde insécurité qui entraînerait une immaturité souvent observées chez les toxicomanes.
hypothèses génétiques
S'appuient sur un modèle de développement de la personnalité qui expliquerait les liens récurrent entre toxicomanie et adolescence, en replaçant la toxicomanie dans un cadre global de conduites adolescentes favorisant le passage à l'acte comme « la crise d'originalité juvénile », le jeu avec la mort ou l'appartenance à une bande.
Dans l'exemple courant des adolescents qui fument du chanvre afin de s'endormir le soir, le "joint" est utilisé comme un pseudo "objet transitionnel", remplaçant de manière artificielle le sentiment d'une présence maternelle réconfortante.
La vie du toxicomane se résume à une succession de phases de plaisir ou des phases de recherche de la satisfaction du besoin de ce plaisir.
Jean Cournut parlait lui de dépression sans objet c'est-à-dire qui se situerait à la frange de la dépression anaclitique. Bergeret lui affirmait, à la suite de Tellenbach que la dépression n'est pas un symptôme psychopathologique mais un phénomène qui ne sauraient être confondus. Dès lors, il affirme qu'il n'y a pas de structure toxicomaniaque ou addictive mais des conduites défensives qui peuvent s'inscrire dans un registre névrotique, borderline ou psychotique. L'accent est souvent mis sur le caractère régressif de la toxicomanie qui subordonnerait l'existence à l'accomplissement du désir de plaisir pharmacologique.
De très nombreux auteurs mondiaux s’accordent de plus en plus pour dire que la toxicomanie et l’alcoolisme seraient des conséquences des troubles bipolaires et non des maladies à part, ce qui expliquerait que de très nombreux toxicomanes s’avèrent répondre positivement aux critères de troubles bipolaires et que de très nombreux bipolaires relatent des abus de drogues ou d’alcool.
D'autres auteurs insistent sur le fait que chez la majorité des toxicomanes, on trouve des symptômes bipolaires avant même les premières consommations de drogues et d'alcool . Cette hypothèse diagnostique pourrait expliquer la difficulté d'observance des traitements et les rechutes constantes malgré les cures.
Psychophysiologie et sociologie
Ces thèses mettent en avant la recherche de plaisir comme source principale de motivation. Plaisir qui serait obtenu par modification de l'homéostasie interne grâce à l'absorption du produit.
L'explication conjoncturelle conçoit une crise de la jeunesse où la notion de travail est remise en question, où la mondialisation du commerce mondialise les problèmes rendant plus inacceptables encore les injustices.
L'explication par l'occasion conçoit un modèle d'offre agressive motivée par les rapports inféodants qu'entretient l'usager avec son dealer ; cette offre agressive conduirait à augmenter les chances d'occasion d'une première rencontre avec le produit.
C)Facteurs
Il y a de nombreuses circonstances qui peuvent mener à une consommation problématique de psychotrope et/ou la favoriser :
des facteurs sociétaux (hédonisme contemporain, hyperindividualisme, recherche de performance professionnelle, scolaire ou sportive, etc.);
des facteurs sociaux (facilité d'accès aux produits, proximité d'autres usagers) ;
des facteurs familiaux (conflits familiaux, parents excessifs ou sans autorité, violence, abus, etc.) ;
des facteurs individuels : manque de satisfaction dans les rapports avec autrui, hyperactivité, trouble de la personnalité (entre 20 et 40 �es toxicomanes souffrent d'un trouble de la personnalité, etc.
des facteurs génétiques.
Conséquences
La toxicomanie est considérée comme un phénomène de société ayant des conséquences sur l'individu et sur la société en général. Elle est aussi un facteur intervenant dans certains accidents de la route ou du travail avec les conséquences que peuvent impliquer de tels accidents.
Conséquence judiciaire
Certains pays (notamment la France) pénalisent l'usage et/ou la possession de psychotropes classés comme illicites exposant alors à des sanctions pénales allant de l'obligation de soins à la peine d'emprisonnement associée d'une amende.
Dans de nombreux pays, il est interdit de conduire sous l'effet d'un psychotrope (alcool, stupéfiants, médicaments psychotropes). Dans d'autres pays, la consommation est complètement tolérée. Les autorisations dépendant généralement des psychotropes consommés traditionnellement dans le pays concerné. Alcool en France, Cannabis aux Pays-Bas ou Jamaïque (tolérée mais illégale), etc.
Conséquence sanitaire
Outre les effets immédiats sur le psychisme dus à la consommation, la toxicomanie a des effets physiques (dépendance, accoutumance, maladies opportunistes, etc.) pouvant aller jusqu'à la mort (surdose, cancer, complications diverses, etc.), ces effets différent toutefois selon le produit, son mode et son rythme de consommation. Il convient par exemple de souligner que les toxicomanes ont 5 à 10 fois plus de risques de décéder par rapport à une population équivalente et non consommatrice.
Les psychotropes qui sont actuellement les plus meurtriers sont le tabac (qui provoquerait plus de 4 millions de morts par an dans le monde (soit 62 morts pour 100 000 habitants, 1 mort toutes les 8 secondes), dont 60 000 en France (97 pour 100 000 habitants)) et l'alcool (qui provoque au moins 750 000 morts par an (environ 12 pour 100 000 habitants), dont 45 000 en France (73 pour 100 000 habitants)).
Un autre problème lié à la toxicomanie est celui des modes de consommation comme l'injection intraveineuse - qui même si elle est en régression depuis les années 1990 - et dans une moindre mesure l'inhalation par voie nasale sont des vecteurs de propagation notamment du VIH et l'hépatite C. (voirréduction des risques). De même, les études sur la contamination par le virus du Sida montrent que les abus de substances provoquent une désinhibition face au danger et donc des rapports sexuels non protégés (voir prise de risque sida, pour les références de ces études).
Concernant les psychotropes illégaux, l'usage de « produits de coupe » pourrait avoir un impact au niveau des conséquences sanitaires (augmentation des risques de surdose, intoxication avec des produits plus nocifs, mélange de molécules incompatibles par ignorance de leur présence).
Délinquance
Il existe une prévalence supérieure dans la délinquance de la part des usagers de psychotropes, et surtout chez les usagers de psychotropes à haute potentiel accoutumant (alcool, héroïne, cocaïne) ; cette constatation ne permet cependant pas de déterminer si la consommation de psychotropes est une conséquence ou une cause. Cette délinquance s'exprime par les violences conjugales, par la revente de drogues, par des vols (avec ou sans effraction, avec ou sans violence) et par la prostitution. Certains comportements délictueux étant plus en rapport avec un produit que d'autres ; l'alcool favorise les violences conjugales ; l'héroïne favorise la revente de drogues et la prostitution par exemple.
Aux États-Unis, des études ont montré que 80 �e la population carcérale a fait usage de psychotropes avant son incarcération, que près de 30 �e cette population avait commis ses délits sous l'influence de ces produits tandis que 20 �e cette population reconnaît avoir agi de manière délictueuse pour se procurer de la drogue.
En Angleterre, en 1998, une étude a établi que 11 �es 16-20 ans arrêtés pour un délit non lié à la drogue étaient testés positifs aux opiacés alors que dans les statistiques globales de la population seulement 1,5 �es 16-20 ans sont des expérimentateurs d'opiacés.
Différentes hypothèses viennent expliquer cette prévalence. Le modèle « économico-compulsif » avance que c'est l'addiction qui pousse vers des activités criminelles pour subvenir à la consommation. Cette hypothèse de la délinquance comme source de revenu et donc comme conséquence de l'usage, concerne principalement les psychotropes illégaux à haut potentiel accoutumant comme l'héroïne ou la cocaïne. Une autre hypothèse vise les effets des psychotropes dont l'action désinhibitrice conduirait à des comportements délictueux. Une hypothèse s'appuie sur l'explosion des vols à main armée en 1982, lorsque l'Espagne a dépénalisé l'usage-simple ce qui aurait pousser les dealers à se reconvertir, pour justifier des liens entre grand banditisme et drogues. Cette hypothèse rejoint la théorie de la « porte d'entrée ».
Effet sur le psychisme
Les psychotropes agissent selon des mécanismes subtils qui ne sont pas tous éclaircis, ils ont notamment des effets sur le cerveau, plus précisément sur le néo-cortex, dont on pense qu'il est le siège de la pensée consciente et de l'assimilation des expériences, et sur le système limbique, où sont localisés les sentiments, les émotions et les états d'âme. L'usage régulier et excessif de psychotropes peut parfois induire différents troubles de la conduite qui différent en fonction du produit, les toxicomanes pouvant devenir agressifs, violents (alcool, héroïne, cocaïne) ou au contraire apathiques (usage de cannabis).
Désocialisation
Les risques de désocialisation sont liés à plusieurs facteurs. D'une part, les effets provoqués par l'usage de psychotropes qui modifient la perception de la réalité interne et altèrent donc les échanges avec la réalité extérieure. D'autre part, dès que s'installe un phénomène de dépendance, l'usager place en priorité la satisfaction du besoin et la recherche du produit, réduisant de fait ses relations sociales parfois jusqu'à ne les limiter qu'au milieu lié au produit et se couper progressivement de son environnement extérieur. Ce phénomène est un des principaux obstacles au sevrage puisque l'usager doit non seulement surmonter sa dépendance mais aussi retisser des liens sociaux et retrouver de nouvelles habitudes.
Pour les produits prohibés, la recherche du produit met l'usager en situation de fréquenter des milieux marginaux (délinquance, banditisme) constituant ainsi une « porte d'entrée » dans ces milieux.
Consommation problématique
La notion de consommation problématique est une notion essentielle dans la définition du terme toxicomanie. C'est elle qui permet de distinguer l'usage dit « simple » de la toxicomanie. Elle se détermine indépendamment du caractère licite ou non du produit. De fait la consommation problématique étant une incapacité à contrôler sa consommation, apparaît la notion de consommation contrôlée où l'usager reste maître de sa consommation. Cette distinction est formalisée dès les années 1970 dans plusieurs rapports officiels (le rapport Baan aux Pays-Bas publié en 1972, le rapport Pelletier en France en 1978, etc.). Ces rapports définissent des potentialités de risque d'usage abusif et différencient les usagers occasionnels des usagers problématiques, mettant en exergue que bien plus que le produit, ce sont avant tout des facteurs d'ordre psychologique ou social qui déterminent la toxicomanie.
Des spécialistes, comme Claude Olievenstein, décrivaient alors deux modes de consommation concernant les psychotropes illégaux. Une consommation dite « festive » ou « récréative » ou parfois « de performance » qui concernerait plutôt une population surtout jeune et issue de tous les milieux où la consommation serait induite par le plaisir, la curiosité ou par un effet de groupe. Une consommation dite « problématique » désignée par le terme toxicomanie qui concernerait une population ayant des difficultés préalables à la consommation de psychotrope et pour laquelle cette consommation serait induite par le mal-être. Dans les faits, les usagers qui sont considérés comme « à problèmes » sont ceux dont la consommation induit une rencontre avec les systèmes public, sanitaire, social ou judiciaire. La consommation dite « problématique » s'oppose aussi à la notion de « consommation occasionnelle ».
Il convient aussi de préciser que c'est cette notion de « consommation occasionnelle » qui permet de ne pas considérer comme toxicomanes les patients traités à la morphine puisque leur consommation est contrôlée par un médecin et n'induit pas de comportement de type compulsif grâce à une prise régulière (voir : morphine). Pour le tabac, la dépendance peut s'évaluer selon des critères comme les quantités consommées et le laps de temps observé entre le réveil et la première cigarette. Pour l'alcool, la consommation problématique est estimée en fonction d'une norme de l'OMS fixant la consommation quotidienne sans danger pour la santé à trois verres d'alcool standard par jour pour les hommes et deux pour les femmes. Quant aux psychotropes illicites, c'est l'héroïne qui pose le plus souvent une consommation problématique nécessitant une prise en charge sanitaire et sociale de l'usager. En France, le nombre de nouveaux patients traités par an est estimé à 55 000 pour le tabac, 43 000 pour l'alcool et 34 000 pour la toxicomanie.
Différents types de drogues
Les drogues agissent sur le cerveau humain, modifiant les comportements ou les sensations. Au début, ces produits, licites (café, tabac) ou illicites (LSD, amphétamines) sont utilisés par plaisir, pour se donner de l'énergie ou par mode. Au bout d'un certain temps (différent pour chaque produit), l'organisme va avoir besoin de cette substance, c'est alors que l'individu devient dépendant, soit toxicomane.
Les différentes drogues pouvant rendre ses usagers incluent :
Les drogues dures (dépendances psychiques et physiques)
amphétamines : ces produits sont synthétiques et créés dans des laboratoires clandestins. Ce sont des psychostimulants et coupe-faim. Les amphétamines peuvent être prises de différentes manières : par ingestion (sous forme de cachet) ou par injection. Elles permettent d'augmenter l'endurance, vaincre la faim et le sommeil, augmenter la capacité d'attention… Ce sont les effets à court terme. Parmi les effets à long terme, des éruptions cutanées sont observées, un amaigrissement ou une dénutrition, dépression, augmentation du rythme cardiaque et de la transpiration, et parfois même de la paranoïa. Il y a une forte dépendance psychique à ces produits ;
cocaïne : la cocaïne est une fine poudre blanche qui est reniflée, injectée, ingérée ou parfois fumée. Elle provoque, à court terme, un sentiment d'euphorie, de puissance et d'indifférence à la douleur et à la fatigue. L'effet est intense mais bref (une demi-heure environ). Les effets à long terme peuvent être, par exemple, l'endommagement du cœur (car élévation du rythme cardiaque), le sujet peut être anxieux ou dépressif et souffrir d'agitation, d'insomnie, d'amaigrissement et peut parfois subir des nécroses du nez. Cette substance crée une forte dépendance psychique et parfois physique ;
héroïne : elle vient de l'opium et est obtenue par la morphine. Elle est fumée, inspirée par le nez ou injectée dans les veines. À court terme, une sensation de bien-être est observée, extase, euphorie, l'effet est bref mais intense. À long terme, une perte d'appétit et la chute des dents sont notamment constatées. L'overdose d'héroïne est caractérisée par une insuffisance respiratoire pouvant conduire à la mort. Forte dépendance psychique et physique à ce produit ;
le LSD (ou diéthylamide de l'acide lysergique) : ce produit est obtenu par extraction puis modification de substances obtenues dans la nature, dans le champignon Claviceps purpurea souvent. Le LSD est généralement présenté sous forme liquide (bien que pur il soit sous forme solide mais agissant à partir de quelques microgrammes, il est dilué pour être plus facilement dosé), déposé sur des buvards ou sucres. C'est un puissant hallucinogène. Les effets à court terme sont des hallucinations, des modifications sensorielles, les couleurs sont plus belles, le patient « sent le bruit », « voit la musique », risque de bad trip pouvant dans certains rares cas mener au suicide ou révéler une schizophrénie. À long terme, des dépressions et des symptômes psychotiques sont constatés. Il n'y a pas de dépendance physique. Cependant, une très forte accoutumance au produit de plus en relation avec la prise de mescaline et de psilocybine est observée.
Drogues douces (dépendance psychique seulement plus souvent)
cannabis et les chanvres indiens : c'est la substance la plus consommée dans le monde. Elle peut perturber le fonctionnement du cerveau. Le principe actif de cette drogue est le THC (tétra-hydrocannabinol). Elle se fume dans des cigarettes ou dans des pipes mais peut aussi être mangée (sous forme de thé ou de "space cake"). Il crée des sensations d'euphorie ou de détente, les effets peuvent être différents selon plusieurs facteurs. Dans les effets à court terme, une élévation du rythme cardiaque est observée, diminution de la salivation, yeux rouges, augmentation de la créativité… Il développe une dépendance psychique, dont l'intensité et les conditions d'apparition sont discutées .
Prévalence
La consommation de produits psychotropes concerne plus les hommes que les femmes sauf dans le cas du tabac où l'écart est de plus en plus faible et dans le cas des médicaments psychotropes où les femmes sont plus concernées que les hommes. Cette consommation est aussi liée à l'âge et va généralement en diminuant à mesure que l'âge avance, à l'exception notable de l'alcool.
En 2002, le rapport de l'OFDT conclut à l'absence de lien significatif entre le niveau de diplôme, la catégorie socioprofessionnelle ou le revenu du ménage d'une part, et la consommation de psychotrope d'autre part. En 2010, 8,8 millions d'usagers réguliers d'alcool, 13,4 millions d'usagers quotidiens du tabac, 1,2 million d'usagers de cannabis sont recensés en France ; quant aux autres produits leur consommation reste marginale à l'échelle de la population française.
Traitements
Les traitements recouvrent toute la gamme des traitements psychologiques habituels (psychothérapies individuelles, familiales, psychanalytiques, etc.) en lien avec des traitements médicaux relatifs aux sevrages, aux maladies liées (SIDA, Hépatites C), etc. Il est question de traitements curatifs et de traitement à bas-seuils, c'est-à-dire en principe sans visée d'abstinence.
Les traitements se font le plus souvent sur un mode pluridisciplinaires, psychothérapeutes, médecins internistes, infirmiers, infirmières, etc. Ils doivent être ajustés au type, à la durée des consommations et aux troubles psychiques sous-jacents ainsi qu'à l'environnement du patient. L'abstinence n'est plus le seul objectif recherché, notamment dans les traitements à seuil bas. Il faut noter que les modes de consommations ont beaucoup évolué et que ça a un impact certain sur les traitements. On ne traite pas de la même manière un toxicomane de longue durée aux opiacés, désinserré, etc. et un jeune polytoxicomane, collégien, abusant compulsivement de tout ce qui lui tombe sous la main ou encore un cadre (ou trader) qui se « dope » à la cocaïne pour tenir le rythme effréné de ses responsabilités.
Substance anti-toxicomanogéne
Une substance antitoxicomanogène est une substance qui a des propriétés diminuant l'envie de consommer une drogue. Son fonctionnement est encore peu connu. Une substance antitoxicomanogène doit être une substance qui a des propriétés psychotropes proches de celles d'une drogue précise ou d'un ensemble de drogues, mais qui provoque très peu d'euphorie ou pas du tout.
La substance peut être également un antagoniste d'une drogue précise quand celle-ci est consommée. Quelques exemples de substances déjà disponibles sur le marché : l'acamprosate est une substance ayant un effet antagoniste sur l'alcool quand celui-ci est consommé en même temps que la substance.
L'alcoolo-dépendant ressentira donc un dégoût de l'alcool. La buprénorphine est une substance ayant des propriétés psychotropes très proches des opiacés mais ne provoquant presque pas d'euphorie. L'individu sous traitement à la buprénorphine ne ressentira plus le besoin « physique » de consommer un opiacé classique. La buprénorphine a également des propriétés antagonistes des opiacés classiques comme l'héroïne, la codéine et la morphine. Quand la drogue est consommée avec de la buprénophine, l'individu ressentira une grande sensation de manque caractéristique des opiacés. La méthadone a les mêmes propriétés que la buprénorphine excepté qu'elle n'agit pas comme un antagoniste quand elle est consommée avec un opiacé classique. Son utilisation est de plus en plus rare. La clonidine est un antihypertenseur ayant des propriétés calmantes proches de celles des opiacés. On l'utilise donc souvent comme antitoxicomanogène mais ses effets antihypertenseurs sont à craindre. Le bupropion et le varénicline sont deux substances agoniste des récepteurs nicotinique dans le système nerveux tout comme la nicotine (tabac) elles diminuent donc les effets de manque provoqué par l'arrêt de la consommation de tabac. Ces deux substances ont cependant des effets secondaires cholinergiques.
D'autres substances auraient également des propriétés anti-toxicomanogènes : la lopéramide (contre la diarrhée) et la dextrométhorphane, deux opiacés provoquant peu d'effets euphorisants et diminuant les sensations de manque provoquées par l'arrêt d'un opiacé classique[réf. nécessaire]. La quétiapine, un antipsychotique atypique, semble avoir des effets psychotropes proches de ceux de certaines drogues narcotiques et hypnotiques, sans toutefois procurer de l'euphorie. Enfin, certains benzodiazépines à courte durée d'action ont des propriétés toxicomanogènes mais également des propriétés antitoxicomanogènes. Ils sont souvent prescrits lors d'un sevrage à l'alcool ou au cannabis. L'efficacité des substances antitoxicomanogènes varie d'une personne à l'autre. Pour certaines personnes la substance agit avec succès, tandis que pour d'autres il faut envisager une autre technique de sevrage.
4.6 ALCOOLISME
INTRODUCTION
L'alcoolodépendance , alcoolisme ou éthylisme, est l'addiction (dépendance) ou la toxicomanie à l'alcool éthylique (éthanol) contenu dans les boissons alcoolisées.
L'Organisation mondiale de la santé (OMS) reconnaît l'alcoolisme comme une maladie et le définit comme des « troubles mentaux et troubles du comportement » liés à l’ingestion fréquente d'alcool éthylique. Cette perte de contrôle s'accompagne généralement d'une dépendance physique caractérisée par un syndrome de sevrage à l'arrêt de la consommation (pharmacodépendance), une dépendance psychique, ainsi qu'une tolérance (nécessité d'augmenter les doses pour obtenir le même effet).
La progression dans le temps est l'une des caractéristiques majeures de cette addiction. L'usage sans dommage (appelé usage simple) précède l'usage à risque et l'usage nocif (sans dépendance), puis enfin la dépendance. L'alcool est une substance psychoactive à l'origine de cette dépendance mais elle est également une substance toxique induisant des effets néfastes sur la santé. L'alcoolodépendance est à l'origine de dommages physiques, psychiques et sociaux.
Classification
L'OMS classe l'alcoolisme en deux types :
la forme aiguë (l'alcoolisme aigu)
La forme aiguë se manifeste par une consommation occasionnelle, plus ou moins intense (comme le « binge drinking ») et ne comporte pas en règle générale de phénomène de dépendance, contrairement à la dipsomanie et à l'alcoolisme chronique.
l'alcoolisme chronique correspondant à une consommation excessive régulière.
La forme chronique se manifeste par une consommation répétée (quotidienne, de façon générale) et habituelle, au-delà des seuils de toxicité (deux à trois verres standards par jour4), et n'a pas forcément comme objectif l'ivresse.
L'alcool est une substance psycho-active à l'origine d'une dépendance qui dépend de son usage :
Simple : également appelé « usage d’alcool à risque faible ». Il peut être expérimental, occasionnel ou régulier, à condition qu'il soit modéré.
à risque : susceptible d'entraîner des dommages à plus long terme dont la dépendance.
nocif : est caractérisé par la consommation répétée d'alcool au-delà de la modération.
avec dépendance : avec perte de contrôle de sa consommation par le sujet pouvant entraîner une tolérance plus ou moins marquée avec des signes de sevrage plus ou moins importants.
Étiologie
facteurs psychologiques
La consommation excessive d'alcool et l'installation d'une dépendance est, dans la plupart des cas, facilitée par des facteurs psychologiques favorisants qui initient et entretiennent le comportement de consommation. Des exemples plus fréquemment rencontrés chez les individus en difficulté avec l'alcool sont notamment : un ou plusieurs troubles anxieux, des déficits dans les capacités à gérer le stress et l'anxiété ; un état dépressif ; des déficits dans les habiletés de communication avec autrui (la consommation peut être amplifiée par des difficultés à refuser les incitations à boire ou les frustrations liées aux conflits interpersonnels) et une intolérance à la frustration plus ou moins marquée. Dans une moindre mesure, il existe également un trouble de la personnalité (personnalité borderline en particulier, mais également antisociale, dépendante, schizoïde, histrionique, trouble bipolaire), des troubles de perception et d'expression émotionnelle (alexithymie) et un état psychotique (schizophrénie).
Des facteurs psychosociaux
Ils peuvent exercer également une influence notable comme l'isolement ou le sentiment de solitude, le chômage, les violences conjugales.
Les attentes envers une substance représentent la prédiction que fait l'individu de l'effet qu'il va obtenir en la consommant. Les attentes positives envers l'alcool concernent six domaines principaux : amélioration des relations sociales, diminution des sentiments et émotions négatifs, changements positifs globaux, plaisir social et physique, amélioration des performances sexuelles, agressivité et stimulation physique.
Boire à l'excès peut résulter de l'évitement inconscient de l'affrontement des émotions liées à l'activation de certains schémas cognitifs fondamentaux .
Certains professions sont des métiers de risques ( transporteus et pousseurs des chariots, des répresentants ou déliégués commerciaux,garcons des bars,vie mondaine …
Facteurs culturels et économiques
Les mythes et les coutumes qui vantent l’alcool comme source de force , de virilité et de contact soial ; la publicité amplifie la consomation ;
Certains pays ont des intérêts économiques dans la productions d’alcools.
Problèmes de santé
L'éthanol, une fois ingéré, est directement absorbé au niveau du tube digestif. Il passe directement dans le sang, diffuse dans le corps et atteint le cerveau. Il provoque donc une augmentation rapide de l'alcoolémie après l'ingestion.
Effets directs et de court terme
Selon la dose ingérée et l'habitude, il induit une diminution de la vigilance ou va jusqu'à l'ivresse aiguë qui se caractérise par un ralentissement des réflexes, une perte totale de vigilance, un état d'euphorie ou, au contraire, de tristesse, une mauvaise appréciation des situations, des troubles de l'équilibre ainsi qu'une vasodilatation. À dose élevée, l'ivresse peut conduire au coma éthylique puis au décès.
Même sans ivresse, l'alcoolisation aggrave le risque d'accident, notamment d'accident de la route et d'accident du travail dans les métiers dangereux. Par exemple sur 600 pêcheurs de Boulogne-sur-Mer médicalement suivis, 50 �es éthyliques avaient subi un accident du travail entrainant une invalidité permanente partielle (IPP), contre 20 �hez les non éthyliques.
À court terme, la consommation d'éthanol peut provoquer gastrite, reflux gastro-œsophagien, hépatite aiguë alcoolique, nausées, vomissements et le syndrome de « gueule de bois » en effet secondaire.
L'alcool a un effet dit anxiolytique à court terme mais à long terme, il engendre souvent angoisses, troubles dépressifs, dépression et anxiété qui tendent à renforcer la situation de dépendance. La dépendance est caractérisée lorsque la personne est devenue incapable d'arrêter ou réduire sa consommation.
Effets biologiques de moyen et long terme
Une consommation chronique d'éthanol a des répercussions directes sur différentes fonctions et organes du corps :
système nerveux :
neuropathie alcoolique, névrite (optique rétro bulbaire), encéphalopathie hépatique, démences alcooliques (Korsakoff, Maladie de Marchiafava-Bignami, Wernicke), hallucinose alcoolique) ;
foie :
cirrhose avec insuffisance hépato-cellulaire ;
pancréas :
pancréatite (aiguë ou chronique, insuffisance pancréatique exocrine (mal digestion) et endocrine (diabète) ;
système cardiovasculaire :
hypertension artérielle, cardiopathie, hypertension portale avec varices gastriques et œsophagiennes, insuffisance veineuse ;
appareil sexuel :
perte du désir sexuel, impuissance, éjaculation précoce, anorgasmie, dyspareunies, aménorrhée.
Modification des analyses biologiques
L'alcoolisme chronique induit un dérèglement général de l'organisme, avec notamment :
atteinte hépatique (cytolyse hépatique) ;
macrocytose ;
augmentation des γ-GT ;
insuffisance hépatocellulaire comme l'hypoalbuminémie ;
baisse des facteurs de la coagulation ;
thrombopénie ;
atteinte du pancréas (augmentation des enzymes amylase et lipase, insuffisance pancréatique exocrine et endocrine) ;
hypertriglycéridémie ;
carences vitaminiques (groupe B) ;
augmentation de la Carbohydrate Deficient Transferrin (en) (CDT) ;
une numération formule sanguine (les globules rouges sont globalement augmentés de volume ; macrocytose) ;
Complications
Grossesse
Le principal risque lié à l'alcool est celui des effets fœtaux de l'alcoolisation (EFA), qui désignent les troubles des apprentissages et/ou du comportement au cours de la petite enfance, et dont la survenue est reliée à une ou des prises d'alcool occasionnelles par la mère (quelle qu'elle soit) durant sa grossesse. Plus rare est le syndrome d'alcoolisation fœtale (SAF), observé parfois et dès la naissance chez l'enfant né d'une mère souffrant d'un problème chronique d'alcoolisation, et qui se traduit par un ensemble de signes cliniques morphologiques et neurologiques, susceptibles de handicaper l'avenir de l'enfant.
D'une manière générale, la quantité d'alcool susceptible d'être nocive pour l'enfant à naître est mal connue, et le risque pourrait exister même pour des quantités faibles. Il est ainsi recommandé aux femmes enceintes de s'abstenir de toute consommation pendant la durée de la grossesse (à tous les trimestres) ainsi que durant l'allaitement.
L'idée que des consommations faibles de certains alcools, notamment le Champagne, seraient moins nocives est une légende urbaine n'ayant aucun fondement scientifique.
Tabagisme
Il y a une forte corrélation entre dépendance à l'alcool et dépendance au tabagisme (85 à 90 �es alcooliques sont fumeurs). Boire donne envie de fumer : la stimulation cérébrale de l'alcool est plus faible que celle liée à l'absorption de nicotine et une stimulation faible induit une envie de toujours plus fumer. Certaines techniques d'arrêt du tabagisme peuvent être utiles pour le sevrage à l'alcool. En cas de dépendance conjointe, il peut être envisagé d'arrêter le tabac en même temps, avant ou après l'alcool. Tout dépend de la situation.
Benzodiazépines
La consommation de benzodiazépines peut s'associer à une consommation d'alcool, celle-ci augmentant de façon nocive l'effet sédatif des produits et conduisant vers une dépendance à plusieurs substances4. 73 �des anciens utilisateurs de benzodiazépines passent par une dépendance à l'alcool lors de leurs sevrages.
Comportement sexuel
Il existe depuis l'Antiquité un certain nombre d'idées reçues relativement tenaces selon lesquelles l'alcool améliorerait les performances sexuelles, ces attentes sont d'autant plus marquées chez les alcoolodépendants.
En réalité, l'alcool produit un effet sédatif sur l'appareil sexuel dès le premier verre, faisant ainsi diminuer la réactivité sexuelle physique. À l'opposé, l'alcool provoque dans le même temps une excitation psychologique subjective inversement proportionnelle.
Il est nettement établi que l'alcool facilite les comportements sexuels à risque (rapports sexuels non protégés, agression sexuelle, etc.).
Accidents et troubles imputables
Une consommation d'alcool, même légère peut être responsable de morts violentes, notamment par accident de la route, accident du travail, homicides ou suicides. En France, entre 2002 et 2003 les décès par accident de la route imputables à une ivresse alcoolique représentent un total de 2 200 personnes.
Syndrome de sevrage alcoolique
Le syndrome de sevrage alcoolique survient six à douze heures après la dernière prise d'alcool chez une personne dépendante et chez qui ce risque n'a pas été prévenu. Il évolue spontanément vers la disparition de la dépendance physique en une semaine. Il peut néanmoins rester une dépendance psychologique. Cette dernière peut être forte et conduire à une réalcoolisation ou rechute. Dans les formes mineures, de façon plus ou moins associée, sont notés des nausées, des céphalées, une agitation, des trémulations, une tachycardie, une hypertension artérielle, des sueurs, une fièvre, des symptômes anxieux et dépressifs, des troubles de la concentration. Dans les formes sévères, il y a des crises convulsives avec ou sans hallucinations. Ces formes sévères peuvent être inaugurées par des troubles visuels, auditifs et sensitifs, favorisés par des stimuli sensoriels (gène de la lumière, du bruit, démangeaisons), des idées délirantes et hallucinatoires. Elles nécessitent une hospitalisation pour surveillance.
Délirium tremens : complication dangereuse quand il ya sevrage brutal (accidentel ou volontaire) et qui se manifeste par des céphalées, une agitation, des trémulations, une tachycardie, une hypertension artérielle, des sueurs, une fièvre, des symptômes anxieux et dépressifs, des troubles de la concentration.
Les éléments qui permettent de détecter les formes sévères, permettant ainsi un repérage dans le but d'une meilleure prise en charge, sont la consommation prolongée de quantités importantes en alcool, des antécédents de crises convulsives et de délirium tremens, la nécessité de boire rapidement de l'alcool après le réveil afin de soulager les formes débutantes de sevrage. L'administration de benzodiazépine, une hydratation restent les traitements de choix pour prévenir le delirium tremens. Ces traitements peuvent être pris à domicile de manière préventive. Les vitamines souvent données n'ont pas comme rôle de diminuer le délirium tremens mais de corriger les carences fréquentes.
Prévention
Les méfaits de l'alcoolisme sur un panneau scolaire après 1918.
L'éducation, la réglementation de la publicité, mais aussi l'augmentation des prix des boissons alcoolisées (par la taxation) sont des moyens permettant de diminuer la consommation globale d'alcool.
En Amérique du Nord, au Québec plus précisément, l'organisme indépendant et à but non lucratif Éduc'alcool mènent des actions de prévention et d'éducation depuis sa création en 1989. Ce type d'initiative apparaît comme étant une solution efficace et complémentaire aux efforts entrepris par les gouvernements pour diminuer l'alcoolisme au sein de leurs sociétés. Effectivement, en observant conjointement les données de 2014 de l'Organisation mondiale de la Santé et de l'Institut national de santé publique du Québec, les Québécois consommaient en moyenne 8,5 litres d'alcool pur par personne, contre 13,30 litres pour un Américain et 13,20 litres pour un Canadien . À titre de comparaison, un Français consommait 12,9 litres et un Allemand 14,7 litres d'alcool pur par an et par personne pour cette même année.
Traitements
Démarche de soins
Spontanément, la personne alcoolodépendante n'ira que très tardivement vers une structure de soins. Souvent, elle n'entamera cette démarche que sous la contrainte (du conjoint par exemple), lors d'une autre pathologie, lors d'un sevrage brutal non prévu ou bien par honte de son état ou crainte de devenir fou ou de mourir. Il lui est très difficile de parler de son problème et la personne alcoolodépendante présente souvent un déni de sa dépendance. Ainsi, ne pouvant pas parler de sa difficulté, elle restera longtemps à en souffrir, seule. Un principe de l'alcoologie réside alors à lui proposer « l'avance de la parole » : à aborder le sujet sans attendre qu'elle le fasse elle-même, et sans attendre non plus qu'elle approuve ce qui lui est dit, peut-être même qu'elle ne répondra rien. Il semble en effet que l'alcoolodépendance, et le déni, entraîne un changement du rapport à la langue au point que les modalités conversationnelles sont modifiées.
En abordant le problème avec l'individu, l'entourage peut ainsi contribuer à l'amener plus rapidement à une démarche de soins. Actuellement, la modalité d'entretien le plus souvent préconisé est l'entretien motivationnel.
Sevrage
L'abstinence est souvent prônée afin d'arrêter l'évolution de la dépendance et de revenir à une vie « normale ». La maladie étant chronique, il n'est pas question de « guérison » mais plutôt de « rétablissement ».
En raison de la dépendance induite, le sevrage est souvent délicat, exposant à un risque important de rechute. Il est facilité si l'alcoolodépendant est accompagné socialement et médicalement, si le sevrage est programmé et si l'alcoolodépendant a déjà vécu l'expérience du sevrage et de la rechute. L'abstinence définitive résultant aussi d'un processus d'apprentissage.
Le sevrage est effectué en ambulatoire dans la plupart des cas, et en hospitalisation pour les cas les plus à risque de complications (il existe des services spécialisés en alcoologie). De nombreuses associations peuvent aider le malade alcoolique, abstinent ou non. Ces associations sont souvent des mouvements d'anciens buveurs. L'utilisation de groupes de paroles (les plus connus étant les Alcooliques anonymes, Alcool Assistance (anciennement La Croix d'Or), la Croix-Bleue, Vie Libre, Alcool Écoute Joie et Santé, le Nouveau Chemin) est d'une certaine efficacité dans le maintien d'une abstinence à long terme. Certains courants prônent non pas l'abstinence mais un contrôle de la consommation alcoolique. Ces courants sont minoritaires à l'heure actuelle mais ces méthodes sont reprises parfois en psychothérapie et les résultats des tests ne permettent pas à l'heure actuelle d'invalider l'une ou l'autre des méthodes.
Prévention de la rechute
Le traitement de l'addiction à l'alcool n'est pas seulement pharmacologique, il est aussi psychologique. Le soutien de la personne dépendante à l'alcool est important, quel que soit le niveau d'abstinence. Le recours à la psychothérapie peut être une possibilité. De nombreux mouvements d'anciens buveurs tels que les Alcooliques anonymes ou Vie Libre, qui fonctionnent sous la forme de groupes de paroles, jouent aussi un rôle efficace pour aider les malades alcooliques à parvenir à l'abstinence complète d'alcool.
Les spécialités médicamenteuses disponibles pour la prévention de la consommation d'alcool ont plusieurs objectifs :
Recherche de l'effet antabuse. Le disulfirame possède un effet antabuse : l'absorption d'alcool provoque alors des effets secondaires désagréables mais parfois dangereux. Ce médicament n'est plus recommandé en raison de sa dangerosité en cas de consommation d'alcool et de sa faible efficacité.
Diminution de l'appétence. L'acamprosate et le naltrexone permettent de diminuer l'appétence pour l'alcool. Néanmoins, malgré près de vingt ans d'utilisation de ces médicaments sur des millions de sujets alcoolodépendants, aucune réduction de la mortalité ni de la morbidité de l'alcoolisme n'a été rapportée et le taux de rechute pour les patients qui réussissent à devenir abstinents est de l'ordre de 90 1.
D'autres molécules sont à l'essai, comme le baclofène. Il s'agit d'un myorelaxant indiqué dans le traitement de la spasticité musculaire, un trouble bénin mais hautement inconfortable observé par exemple dans les suites d'un accident vasculaire cérébral, chez les paraplégiques, ou dans l'infirmité motrice cérébrale, les patients atteints de sclérose en plaques mais aussi dans le simple torticolis spasmodique. Il est commercialisé sous le nom de Liorésal, mais génériqué depuis les années 1980. Il est prescrit depuis 1966 comme traitement de confort. L'AMM autorise jusqu'à 80 milligrammes par jour. Au-delà, il est question de hautes doses. Le baclofène a cependant été testé comme traitement de confort pour des troubles bénins à des doses de 300 milligrammes par jour pendant plusieurs années consécutives chez l'adulte et de 180 milligrammes par jour (par exemple pour des torticolis chez l'enfant) sans effets secondaires limitants. Ils soulignent n'avoir jamais rencontré d'effets secondaires importants. Les plus fréquents sont de la somnolence ou de la faiblesse musculaire qui tous deux régressent toujours en 24 ou 48 heures sans jamais laisser de séquelles.
Cette efficacité du baclofène est à prendre avec beaucoup de précaution. Les quelques études allant dans le sens d'une diminution de la consommation d'alcool sous traitement par baclofène n'ont pas un niveau de preuve scientifique suffisant, tel qu'argumenté par l'Afssaps encore à ce jour : « l'efficacité du baclofène dans la prise en charge de l'alcoolo-dépendance n'est pas encore démontrée ».
Aspects juridiques
Conseil de l'Europe
L'article 5 de la Convention européenne des droits de l'homme (dite « convention européenne des droits de l'homme ») dispose : « Toute personne a droit à la liberté et à la sûreté. Nul ne peut être privé de sa liberté, sauf dans les cas suivants et selon les voies légales :
[...]
s'il s'agit de la détention régulière d'une personne susceptible de propager une maladie contagieuse, d'un aliéné, d'un alcoolique, d'un toxicomane ou d'un vagabond ;
[...]
Toute personne arrêtée doit être informée, dans le plus court délai et dans une langue qu'elle comprend, des raisons de son arrestation et de toute accusation portée contre elle.
[...]
Toute personne privée de sa liberté par arrestation ou détention a le droit d'introduire un recours devant un tribunal, afin qu'il statue à bref délai sur la légalité de sa détention et ordonne sa libération si la détention est illégale.
Toute personne victime d'une arrestation ou d'une détention dans des conditions contraires aux dispositions de cet article a droit à réparation. »
Ce texte n'impose pas que la détention d'un alcoolique soit décidée par une autorité judiciaire: en effet, la disposition de cet article selon laquelle « Toute personne arrêtée ou détenue, dans les conditions prévues au paragraphe 1.c du présent article, doit être aussitôt traduite devant un juge ou un autre magistrat habilité par la loi à exercer des fonctions judiciaires et a le droit d'être jugée dans un délai raisonnable, ou libérée pendant la procédure » s'applique uniquement aux personnes « arrêté[es] et détenu[es] en vue d'être conduit[es] devant l'autorité judiciaire compétente, lorsqu'il y a des raisons plausibles de soupçonner qu'[elles ont] commis une infraction ou qu'il y a des motifs raisonnables de croire à la nécessité de l[es] empêcher de commettre une infraction ou de s'enfuir après l'accomplissement de celle-ci ».
Jurisprudence
Article connexe : Loi n° 54-439 du 15 avril 1954 sur le traitement des alcooliques dangereux pour autrui.
Arrêt Witold Litwa c. Pologne [archive], 4 avril 2000 : « les personnes dont la conduite et le comportement sous l'influence de l'alcool constituent une menace pour l'ordre public ou pour elles-mêmes, même si aucun diagnostic d'« alcoolisme » n'a été posé les concernant, peuvent être détenues à des fins de protection du public ou dans leur propre intérêt, par exemple leur santé ou leur sécurité personnelle.
62. Il ne faut pas en déduire que l'article 5 § 1 e) de la Convention peut être interprété comme autorisant la détention d'un individu simplement parce qu'il consomme de l'alcool. Toutefois, pour la Cour, dans le texte de l'article 5, rien n'indique que cette disposition interdit à un État de prendre cette mesure à l'égard d'un individu qui abuse d'alcool afin de restreindre les effets néfastes de sa consommation pour lui-même et pour la société, ou pour empêcher un comportement dangereux après l'ingestion d'alcool. »
4.5 La psychologie légale
1. Définition de la psychologie légale
La psychologie légale englobe l’étude, l’explication, l’évaluation, la prévention, le conseil et le traitement des phénomènes psychologiques, comportementaux et relationnels qui incident sur le comportement légal des personnes. À cet effet, elle fait appel aux méthodes propres de la psychologie scientifique.
La psychologie légale est, en somme, un champ de domaine dont l’objet d’étude est le comportement des acteurs juridiques dans le cadre du droit, de la loi et de la justice. Il s’agit d’une discipline reconnue par des associations et des organisations du monde entier.
Les fonctions de la psychologie légale
Parmi les fonctions qui appartiennent au psychologue légal :
nous retiendrons l’évaluation et le diagnostic des conditions psychologiques des acteurs juridiques;
le conseil aux organes judicaires portant sur des sujets leur concernant;
la conception et la réalisation de programmes consacrés à la prévention, au traitement,
à la réhabilitation et à l’intégration des acteurs juridiques dans la communauté ou le milieu pénitentiaire;
la formation de professionnels du système légal en contenus et techniques psychologiques utiles à leur travail;
les campagnes de prévention sociale contre la criminalité; et l’assistance aux victimes pour améliorer leur qualité de vie.
CHAPITRE CINQUIEME : MEDECINE LEGALE TOXICOLOGIQUE
Sommaire
1. Introduction sur les empoissonnements
2. L’intoxication à l’oxyde de carbone
3. Intoxication barbiturique
4. Intoxication alcoolique
5. Les toxicomanies
6. Soumission chimique
5.1 Introduction sur les empoisonnements
I – Définition :
Un poison est une substance qui introduite dans l’organisme altère momentanément ou abolit définitivement les manifestations vitales de toute matière organisée.
La toxicologie déborde donc la médecine judiciaire ; elle est devenue une science biologique et sociale.
A côté des recherches cliniques et chimiques, s’est développée l’étude fondamentale de la physiopathologie des agents toxiques. les conditions d’introduction des poisons, leur répartition, leur fixation, leur élimination (pharmacocinétique), leur mode d’action (pharmacodynamique), sont des données dont le médecin légiste comme le toxicologue ne peuvent plus se jouer.
II – Classification toxicologique :
- Poison gazeux : oxyde de carbone, hydrogène sulfuré.
- Poison volatile : alcool, chloroforme, benzène, phosphore, acide cyanhydrique.
- Poisons minéraux : mercure, plomb, arsenic, acides et bases, caustiques ;
- Poisons organiques fines : barbituriques, glucosides (digitaline)
A chaque groupe correspond une méthode particulière d’extraction du poison.
III – Physiopathologie :
Le cycle pharmacologique suivi par un poison (pharmacocinétique) à travers l’organisme comprend : l’absorption ; la répartition ; la fixation ; la transformation ; l’élimination.
a) Absorption :la pénétration des poisons dans l’organisme se fait par :
- le tube digestif
- les poumons
- la peau et les muqueuses
- En thérapeutique par la voie hypodermique ou intraveineuse.
* L’absorption gastro-intestinale : est la plus fréquente ; elle est souvent suivie de vomissement et de diarrhée qui contribuent à l’évacuation du toxique.
- La muqueuse gastrique est lipoprotéine et, de ce fait, perméable aux produit liposolubles, au pH de l’estomac, ce seront donc les acides qui seront absorbés, les bases ne l’étant que faiblement.
- L’absorption des toxiques se fait essentiellement par absorption passive au niveau de l’intestin grêle.
* L’absorption pulmonaire :
Est la plus redoutable puisque les gaz ou vapeurs toxiques pénètrent directement dans la circulation artérielle, sans traversé au préalable un filtre antitoxique tel que le foie, d’où leurs effets foudroyants.
* L’absorption cutanée :
Seul l’épiderme à un rôle de barrière mais les follicules pileux et les glandes sébacées peuvent servir de voie d’accès. De plus, une lésion favorise le passage à travers l’épiderme ( cas des brûlures).
Les toxiques absorbés par cette voie sont essentiellement :
- les métaux lourds qui se transforment en dérivés liposolubles au contacts des acides libres du sébum.
- Des liquides organiques comme le benzène ou les solutions des pesticides.
- Des médicaments, surtout s’ils entraînent une inflammation locale
*La muqueuse nasale est utilisée dans certaines toxicomanies.
* Les voies injectables sont employées dans les cas de toxicomanies lors de certaines intoxications volontaires suicidaires.
b) Répartition et fixation :
Véhiculé par le sang ou il peu de temps, le poison se répond dans les tissus, puis se localise ou se fixe sur certains organes ( poly tropisme) suivant son coefficient d’affinité :
Foie : plomb mercure, arsenic
S.N.C : hypnotique
Substance blanche moelle épinière : cocaïne.
c)Transformation :
L’organisme se défend contre les poisons en les transformant en dérivés peu ou pas nocifs ou plus solubles, en les détruisant, en les éliminant.
Bien que les transformations soient possibles à tous les niveaux, les transformations se réalisent surtout dans le foie, en effet, cet organe contient la plupart des enzymes responsables des modifications de structures chimiques et les conjugaisons ( soit bloquent les fonctions toxiques soit accroissement de l’hydro solubilité).
d) Elimination :
Les poisons sont éliminés par :
Voie rénale: La voie urinaire est la voie d’élimination la plus importante pour les produits hydrosolubles.
La voie digestive : c’est la voie d’élimination principale pour les produits insolubles et les sels métalliques peu ré absorbables.
La bile est un mode d’élimination important qui peut compléter et même concurrencer l’élimination rénale, ce sont surtout les toxiques de fort poids moléculaire qui sont ainsi éliminés.
La voie pulmonaire : les corps éliminés par cette voie sont ceux qui peuvent l’utiliser comme porte d’entrée.
Les voies accessoires :
- Il s’agit de la peau (argyrisme) ou les phanères (arsenic)
- Les glandes mammaires (risque d’absorption secondaire par les nourrissons).
IV – Modes d’actions des toxiques : pharmacodynamique
En tenant compte de leurs effets morbides prédominants, les toxiques se répartissent en un certain nombre de catégories :
- Poison de la structure cellulaire : leur action locale est brutale, irritante et caustique ; ils provoquent la nécrose se sont les acides les alcalins et les oxydants.
- Poison de la fonction cellulaire : ces poisons empêchent les phénomènes cliniques vitaux : ce sont les cyanures qui arrêtent les oxydations cellulaires ; Les poisons anoxémiants (co) ; action paralysante (curare) ; action dépressive (les barbituriques) ; action excitante (atropine) poison cardiaque (digitaline).
Les poisons provoquent la mort par asphyxie soit en paralysant les centres respiratoires ( morphine ) soit en tétanisant les muscles respiratoire ( strychnine) soit en les paralysant (curare ) soit en anoxiémiant les tissus (Co ou cyanures ).
L’Accoutumance : ingestion répétée à intervalle peu éloigné de poison à doses progressives fait apparaître l’accoutumance c’est à dire la résistance de l’organisme aux effets toxiques pour une dose qui occasionnerait des accidents graves ou la mort chez un sujet non préparé.
L’intolérance : c’est la sensibilisation à faibles doses pour certains poisons de certain sujet prédisposé ou la constitution individuelle joue un rôle ainsi que d’autres facteurs prédisposant comme la race, le sexe…
Elle s’observe en pathologie professionnelle comme l’eczéma et l’asthme.
Le synergisme : Résulte de l’effet simultané de plusieurs toxiques introduits en même temps au sein de l’organisme donnant une potentialisation des effets.
6.2 L’intoxication à l’oxyde de carbone
Introduction
Le CO est un gaz toxique très répandu, inodore, incolore .il fait chaque année de nombreuses victimes ; C’est meurtrier insidieux ; il doit ses effets asphyxiants à son affinité pour l’hémoglobine.
Formes médico-légales
1°/ accidentelles : c’est le mode de décès le plus constaté (kanoun dans l’enceinte de découverte, poêle mobile, poêle à combustion lente,défaut de tirage…
2°/ suicidaires : ce mode est facilement et fréquemment retrouvé
3°/ criminelles : ce mode est exceptionnel ;
Pathogenie de l’intoxication au co :
La toxicité principale liée aux conséquences anoxiques de blocage de l’HB dans le sang circulant ;
Le CO inhalé se dissout au niveau des alvéoles dans le plasma sanguin ; là il se fixe plus facilement que l’oxygène sur l’hémoglobine.
La théorie anoxique :
Elle considère l’HBCO comme une asphyxie pure
La théorie toxique :
Retient un effet cellulaire direct du CO
Le CO ne se fixe pas uniquement sur l’HB, mais pénètre et se fixe dans les tissus.
Clinique :
Le début est marqué par des prodromes bien classique :Vertiges, céphalées troubles visuel et auditif…
La période d’état est marquée par une hyperthermie, des troubles neurologiques qui peut aller au stade de coma, des troubles respiratoires variables (perturbation du rythme, encombrement bronchique..) Et des signes cutanés( Pâleur, cyanose, tache ou placard érythémateux…).
e)Evolution :
- Retour à l’état normal suite à une oxygénothérapie
- Persistance de troubles neuropsychiques tels une confusion mentale ou des troubles neurologiques ;
- Evolution défavorable si la personne n’est pas extraite du milieu de l’intoxication ou si le coma se prolonge.
Les recherches toxicologiques :
Comporte la recherche qualitative et quantitative de l’HBCO ; le résultat permet d’affirmer le Diagnostic de l’intoxication.
La saturation des 2/3 de l’HB donne la mort.
6.3 INTOXICATION BARBITURIQUE
I - Généralités :
Elle comprend l’ensemble des accidents produits dans l’organisme par les dérivés de la malonylurée ou acide barbiturique.
a) Les barbituriques : sont des acides faibles dérivés de la malonylurée. Ce sont des substances hypnotiques provocant chez l’homme un sommeil physiologique réversible.
Le prototype est le Gardénal ou phénobarbital utilisé aussi dans le traitement de l’épilepsie.
b) La barbitémie, elle se réalise, à un instant donné, et correspond à l’équilibre des dosages des barbituriques dans l’estomac, dans le sang et dans les urines (dans tout l’organisme)
c) L’intoxication au barbiturique correspond à une prise de ces substances d’une dose supérieure aux doses prescrites usuellement.
Cette intoxication peut être produite par n’importe quel barbiturique, ayant une action lente ou rapide.
II - Diagnostic médico-légal d’une intoxication :
Le diagnostic médico-légal d’une intoxication au barbituriques peut se posé soit en ante mortem soit à un post mortem ; à noter qu’un traitement correctement effectuer peut empêcher la dose du sujet intoxiquer.
A) le diagnostic médico-légal chez un sujet vivant :
1) Les commémoratifs : peuvent nous aider quant à l’établissement du diagnostic d’intoxication :
- Notion de prise médicamenteuse à domicile ;
- Flacon de comprimé de barbiturique retrouvé vide ;
- Action d’autolyse, sujet ayant affection psychiatrique en général ;
2) Clinique ou symptomatologie :
soit on retrouve le sujet dans une phase de pré coma ; Soit dans un coma profond.
a) Phase de pré coma : avec céphalée, douleur abdominale, vomissements, vertiges, lipothymie, conscience plus ou moins altérés.
b) Coma profond : avec des apnées respiratoires qui peuvent entraîner le décès.
3) E.E.G : les tracés sont symétriques au niveau des deux hémisphères, sans image en foyer. L’inexistante de toute activité électrique, réversible.
4) La recherche de complications :
- Les complications pulmonaires : des apnées respiratoires qui peuvent nous aider quant à l’établissement du diagnostic.
C’est la complication la plus à craindre.
- Troubles circulatoires : hypotension avec troubles de la fonction cardiaque.
- Hypothermie.
5) Bilan biologique :
Se fera par la recherche des barbituriques dans les urines et le liquide de lavage gastrique.
B- Diagnostic médico-légal chez un sujet décédé :
Les commémoratifs : en faveur d’une intoxication
L’examen externe : lividités paradoxales en brassière sans
Remaniement corporel et une absence de toute autre lésion.
L’autopsie :
– congestion viscérale généralisée avec O.A.P notamment foie poumon et rein.
- contenu gastrique : débris de comprimés avec odeur médicamenteuse.
Les recherches toxicologiques confirmeront l’intoxication aux barbituriques. Les prélèvements à effectuer sont les urines et le sang.
6.3 INTOXICATION ALCOOLIQUE
A) Les boissons alcooliques :
Ce sont la bière le vin et les apéritifs
B) MORTALITE ET MORBIDITE :
1. Mortalité :
- mort par delirium
- mort par cirrhose
2. Morbidité :
- cirrhose
- éthylisme
- delirium
- polynévrite
- atrophie cérébrale
3. Conséquences sociales :
- famille : effet désastreux sur la cellule familiale
- criminalité : augmente la criminalité
- travail : diminue les aptitudes professionnelles
- Sécurité routière : augmente les accidents de circulation
4. Physiopathologie :
- Ingestion – absorption rapide – élimination – fixation.
5. Dosage de l’alcool :
- méthode de nicloux
- chromatographie en phase gazeuse
6. L’intoxication alcoolique chronique:
a) C’est une toxicomanie conditionnée par deux éléments :
Une dépendance psychologique pour soulager la tension nerveuse ;
Une dépendance psychique plus tardive caractérisée par l’apparition de signes de sevrage ;
b) Les manifestations neuropsychiques :
Les délires alcooliques : delirium tremens
les encéphalopathies alcooliques subaiguës de nature carentielle
Le coma hépatique : complication de cirrhoses.
7. L’intoxication alcoolique aiguë:
a) Introduction :
L’imprégnation de l’organisme par l’alcool provoque à partir d’une certaine concentration toute une série de troubles qui vont s’accentuer en même temps que cette concentration ; il s’agit d’une véritable intoxication aiguë tout à fait comparable aux autres intoxications.
b) Sortes d’ivresse
L’ivresse simple: Elle évolue en trois phases
- Une phase d’excitation intellectuelle ;
- Une phase d’ivresse caractérisée ;
- une phase comateuse
L’ivresse compliquée :
- Formes excito-motrices avec manie furieuse ex pseudo rabique (mordre les personnes).
- Formes hallucinatoires.
- Formes délirantes.
Taux d’alcool constatations faites
0,6 g/l Légère atteinte du contrôle moteur
1 g/l Allongement du temps de réaction
1,5 Troubles neurosensoriels nets
2 à 2, 5g/l Ivresse évidente
4 g/l Etat de coma
5 à 7 g/l La mort peut facilement survenir
Les manifestations cliniques en relation avec le taux d’alcoolémie :
6.4 SOUMISSION CHIMIQUE
Définitions
Buts et mécanisme d’action
Les victimes
Produits et leurs effets
Les symptômes
Détection et prélèvements
Prise en charge
Législation
Prévention
Définitions
La soumission chimique (SC) est l’administration à des fins criminelles ou délictuelles de substances psycho actives (SPA) à l’insu de la victime ou sous la menace.
Synonymes : Le terme soumission chimique est parfois « drogue de viol ») désigne certains produits psychotropes dans le contexte d'une utilisation spécifique visant à faire absorber le produit à une personne sans que celle-ci ne le sache pour ensuite abuser d'elle (agressions sexuelles, viols, vols, violences).
Ces produits sont aussi qualifiés de « drogue des prédateurs » ou de « drogue du cambriolage sexuel parfait ».
Buts et mécanisme d’action
Les substances psychoactives étant susceptibles de modifier l'état de conscience et le comportement, elles peuvent effectivement faciliter toutes sortes d'agression : vol, violence volontaire, viol, acte de pédophilie…
Ces médicaments peuvent entraîner un état de somnolence avec une altération de la vigilance et des fonctions de défense. Sous l'effet de ces produits, une personne peut tout à fait donner son code de Carte bleue ou signer un chèque sans se rendre compte de ses actes.
Deux types de situations distinctes :
les victimes « endormies »sédation ou troubles de conscience suffisants pour compromettre toute résistance ou pour « avoir la paix »,
les victimes « actives » conscientes mais soumises ou désinhibées.
Les victimes
Trois catégories de personnes particulièrement vulnérables
les femmes pour viols,
les enfants pour les actes de pédophilie ou sédation,
les personnes âgées pour vols et extorsions
Leurs agresseurs sont souvent des proches ou des membres de la famille.
Produits utilisés set leurs effets
Les produits sont majoritairement incorporés dans des boissons, essentiellement le café ou les préparations alcoolisées.
Selon les agresseurs, le produit idéal est celui qui est actif à faible dose (donc aisément incorporable dans une boisson), rapidementsolubles dans les liquides, inodores, incolores et insipides et dont les effets sont rapides à s'installer, tout en provoquant une amnésie des faits.
Les effets d’une drogue et leur durée varient en fonction:
• La dose absorbée
• La voie d’absorption
• L’individu (état psychologique et psychologique)
• La présence ou de l’absence d’autres substances
• Les circonstances qui entourent la consommation
Les produits utilisés
1) alcool
2) benzodiazépines et analoques (zopiclone, zolpidem)
3) GHB (acide gamma hydrobutyrique)
4) cannabis
5) amphétamines
6) antihistaminiques H1 et sédatifs
7) anti cholinergiques (butyrophénones, phénothiazines, benzamides…)
8) méprobamate
9) kétamine
10) cocaïne, LSD, etc…
La période de détection d’une drogue et/ou ses métabolites dans les matrices biologiques variera selon:
• La drogue et la dose absorbée
• La méthode d’analyse
• L’individu (sexe, masse corporelle, métabolisme, etc)
Principales caractéristiques des médicaments utilisés
Produits Effets réactionnels Délai d’action Délai de détection Echantillon
alcool Désinhibition, jugement altéré, perte de mémoire Variable variable sang et urine
Amphétamines hallucinations Variable 2 à 4 jours
benzodiazépines Somnolence, perte de mémoire, inconscience 1h-8h Sang : 48 heures
urine>72 heures sang et urine
GHB (euphorie, relaxation, ivresse, somnolence, inconscience, coma 15m-4h Sang < 8 heures
Urine : 12 à 48 heures sang et urine
cannabis euphorisants et relaxants plusieurs semaines Urine,
kétamine Perte de connaissance, sommeil, hallucinogènes 5 -30 m 1 h -12 H sang et urine
cocaïne, LSD Hallucinogènes, euphorisants et relaxants Variable à -72 heures des faits sang et urine
Au-delà, le prélèvement de cheveux est obligatoire.
sang et urine
anti cholinergiques hallucinogènes Variable à -72 heures des faits sang et urine
Au-delà, le prélèvement de cheveux est obligatoire. sang et urine
antihistaminiques
H1 et sédatifs euphorisants et relaxants Variable à -72 heures des faits sang et urine
Au-delà, le prélèvement de cheveux est obligatoire. sang et urine
Les produits utilisés à ces fins comportent certains points communs :
ils sont solubles dans les liquides, inodores, incolores et insipides ;
leur prix est généralement bas comparé à celui d'autres drogues;
ils induisent d'abord une levée des inhibitions suivies d'une entrée dans un état passif, voire soumis, de la victime. Par la suite, la victime rentre dans un état confusionnel, voire amnésique, elle se réveille alors dans un environnement, ou une situation, avec un sentiment laissant supposer une agression mais elle est incapable de s'en souvenir. Le dernier souvenir de la victime étant généralement la consommation d'une boisson.
Les symptômes
Les symptômes les plus fréquemment rapportés par les victimes sont les suivants :
perte de mémoire,
troubles de la vigilance,
lésions traumatiques,
troubles de la vue,
coma.
Ces médicaments peuvent entraîner un état de somnolence avec une altération de la vigilance et des fonctions de défense,
Le lendemain, beaucoup de victimes sont touchées par une amnésie partielle ou totale. « Certaines femmes sont même incapables de se souvenir d'une agression sexuelle, ce qui ne rend pas toujours très facile le dépôt de plainte ».
Détection et prélèvements
Prélèvements biologiques à effectuer en double (un échantillon sera conservé et utilisé en cas de procédure judiciaire) :
Réalisation précoce
ADN
Toxicologiques :
Sang 2 x 10 ml sur tubes EDTA
Urine 2 x 30 mlsur récipient plastique (x2)
Cheveux et mèches en fonction de l’anamnèse* et du délai (inférieur à un mois) (x2)
Accompagnés d’une fiche de renseignements.
Détection
Sang si < 1 semaine
Urine si < 2 semaines
Au-delà de deux semaines : les cheveux(toute coupe de cheveux, coloration ou décoloration ne pourra être effectuée avant le prélèvement) ;
autres prélèvements éventuels (sperme <3 jours, le(s) produit(s) incriminé(s) : boisson, nourriture).
Pour effectuer la recherche et le dosage de produits psychoactifs
Le laboratoire doit disposer au minimum :
d’un chromatographe en phase liquide à haute performance couplée à une barrette de diode etd’un chromatographe en phase gazeuse couplée à la spectrométrie de masse,
d’appareillage permettant la conservation des échantillons à -20°C.
Prise en charge
• Rapide
• Doit comporter :
Le recueil du/des témoignage(s)
Un examen physique
Une évaluation de l’état psychologique
La réalisation de prélèvements
• Suivi psychologique et social à plus long terme
Inciter la victime à déposer plainte
7. Législation
L’art.50 du CP dans sa B (puni quiconque aura administré volontairement les substances qui peuvent altérer la santé).
8. Prévention
Comment lutter contre ce phénomène ?
Au-delà d'un appel à la vigilance du public,
sensibiliser les laboratoires pharmaceutiques pour les inciter à ajouter un colorant à certains de leurs médicaments afin de les rendre plus facilement identifiables lorsqu'ils sont dissous dans une boisson.
Essayons aussi de favoriser le pelliculage des comprimés de façon à ce qu'après dissolution, une fine pellicule soit visible à la surface de la boisson.
Enfin, une autre piste serait de donner aux produits un goût plus amer.
Etre attentive lors de la délivrance de l'autorisation de mise sur le marché (AMM) d'un médicament, refuser l'AMM pour deux produits qui nous semblaient très à risque de soumission chimique. Le premier était un médicament effervescent, dont la dissolution était très rapide et sans laisser aucune trace dans la boisson.
CHAPITRE SIXIEME :MEDECINE LEGALE CRIMINALISTIQUE
6.1 Généralités sur la criminalistique
6.2 Avortement criminel
6.3 Infanticide
6.4 Sévices envers les enfants
1. Les hypotrophies :
2. Les troubles du comportement
6.1 Généralités sur la criminalistique
La criminalistique est l’art et la science de découvrir, d’analyser et d’identifier les indices matériels des faits ; sa méthodologie et sa technique sont essentiellement consacrées à la découverte du fait judiciaire et à l’identification de son auteur.
La criminalistique est l'ensemble des techniques mises en œuvre par la justice, la police et la gendarmerie pour établir la preuve d'un délit ou d'un crime et d'en identifier son auteur.
Pour sa part, la criminalistique (ou forensique : l’anglicisme « forensique » (ou sciences forensiques) est le terme habituellement employé en Suisse). Consiste en l'étude des traces laissées par une activité criminelle ou litigieuse en ayant recours principalement aux sciences de la nature. Les applications de la criminalistique se réalisent non seulement dans l'administration de la preuve devant les tribunaux, mais, de plus en plus, dans les domaines du renseignement et de la prévention.
La criminalistique s'intègre à la criminologie, elle constitue une science jumelle bien distincte, complémentaire à l'étude doctrinale et appliquée au phénomène appelé crime pris dans le sens large du terme, c'est-à-dire toute agression dirigée contre les valeurs morales ou sociales légalement définies ou pénalement protégées.
La notion de preuve est donc intimement liée à la criminalistique.
IDENTIFICATION DE PREUVE
La sanction de l'auteur d'un crime ou d'un délit nécessite son identification et l'établissement d'un faisceau d'indices graves et concordants qui constituent les preuves de sa culpabilité. Il faut cependant garder à l'esprit que toute personne suspecte ou poursuivie est présumée innocente tant que sa culpabilité n'a pas été définitivement établie par une condamnation et que les droits de la défense ont été garantis à toutes les étapes de la procédure.
L'autorité judiciaire dispose de divers moyens de preuve :
la preuve testimoniale (par témoins)
la preuve littérale (preuve par écrit résultant d'une suite de lettres, de caractères, de chiffres ou de tous autres signes dotés d'une signification intelligible, quels que soient leur support et leurs modalités de transmission)
la preuve circonstancielle (contexte des faits permettant d'inférer l'existence ou la modalité de ces derniers)
la preuve indiciale (appelée aussi preuve expertale, reposant sur des indices)
Dans un contexte général, il est utile de rappeler qu'aux moyens de preuve, deux conceptions s'opposent : celle de la preuve légale et celle de la preuve libre.
Le code civil fixe et hiérarchise les modes de preuve admissibles puisqu'il distingue les modes de preuve parfaits (l'écrit, l'aveu et le serment décisoire) et les modes de preuve imparfaits (le témoignage, les présomptions et le serment supplétoire). À ce système traditionnel fondé sur des modes de preuve préconstitués s'oppose le système de liberté de la preuve qui laisse aux parties le choix de la preuve sans aucune hiérarchie et qui favorise, à l'évidence, la recherche de la vérité.
La Police et la Justice cherchent donc à établir la vérité par tout moyen de preuve. Ce problème de l'administration de la preuve a dominé, de tous temps, leslégislations. C'est à partir de la preuve scientifique que la Justice pourra se déterminer sur la culpabilité d'un mis en examen. La conviction qui emportera la décision doit alors être la démarche critique d'un examen total des faits. L'imprécision, la fragilité et la relativité du témoignage humain, démontrées amplement dans les annales judiciaires, ont conduit progressivement la Justice à adopter des témoignages plus objectifs tels que les preuves indiciales qui, comme disait Locard, faisant allusion aux indices "s'ils ne disent pas toute la vérité, ne disent que la vérité".
L'identification des indices matériels des faits est l'objet de la criminalistique définie comme l'art et la science de découvrir, d'analyser et d'identifier ces indices. Elle démontre, elle établit la vérité d'une chose ou d'un fait, elle doit être convaincante, évidente, formelle. C'est à travers cette démonstration que la Justice procèdera à l'identification de l'auteur d'un délit ou d'un crime.
Pour un esprit moderne, la recherche de la preuveindiciale ne saurait se dispenser de la science, d'autant plus que la criminalistique, qui couvre différents domaines, rassemble la police technique, la police scientifique, la médecine légale, telles que présentées ci-dessous.
GESTION DE LA SCENE DE CRIME
La scène de crime (anglicisme calqué sur crime scene) ou en français scène du/d'un crime, lieu(x) du/d'un crime ou scène d'infraction selon la dénomination de la police nationale française1 s'il ne s'agit pas d'un crime au sens strict, comprend à la fois les lieux où s'est produit un crime, un délit ou un accident d'origine éventuellement criminelle, mais aussi l'état de ces lieux. Le mot crime est pris au sens anglophone, lui-même fidèle au sens latincrimen (« chef d'accusation »). En anglais, l'expression crime scene peut concerner aussi bien le lieu d'un crime que d'un délit, d'un accident exigeant des investigations, d'une explosion ou d'un incendie d'origine douteuse.
1. Définition du terme
2. Intervention sur une scène de crime
a) Périmètre
b) Analyse d'une scène de crime
3. Types de scènes de crime
4. Techniciens et experts
1. Définition
La « scène » en question comprend donc l'ensemble des différents lieux où se sont produits un ou des événements donnant lieu à l'intervention de la police technique ou scientifique ou celle d'un expert en criminalistique, leur état au moment de l'intervention et tout élément physique présent sur ces lieux : butin, preuves, indices, traces...
L'expression scène de crime est utilisée depuis la dernière décennie du xxe siècle en criminalistique, par francisation de l'anglais crime scène. L'institut national de police scientifique français parle de scène d'infraction.
L'usage de l'article indéfini de pourrait être issu de l'anglais et popularisé par les séries télévisées centrées sur les enquêtes policières alors que la traduction correcte serait scène d'un crime ou scène du crime ; les lieux du crime étant une autre expression qu'on retrouve dans le proverbe « l'assassin revient toujours sur les lieux du crime ». On a usé cependant du terme scène de crime très tôt avant cette popularisation2,3, bien que l'expression la plus fréquente au xixe siècle ait plutôt été le théâtre du crime4, d'où la dérive vers scène du crime, et sans doute plus tard scène de crime, scène du crime est utilisé de manière indifférente à scène de crime mais induit que l'on traite d'un crime en particulier (article défini)5.
Outre l'évolution de la terminologie, l'expression scène de crime est aujourd'hui employée pour désigner les lieux de l'événement ainsi que le positionnement et l'état de l'ensemble de seséléments constitutifs. Une scène de crime peut être constituée par le lieu d'un crime ou d'un délit, le lieu d'un accident, d'un incendie, d'une explosion ou encore d'une catastrophe.
Intervention sur scène de crime
Périmètre de sécurité
Les limites des lieux du crime sont définies par les enquêteurs et interdites au public tant que les experts de la Police scientifique n'ont pas terminé l'examen approfondi des lieux. La délimitation se fait par de une bande en plastique dite de « gel des lieux ». La plupart du temps, un certain nombre d'intervenants autres que des experts et techniciens de la police scientifique arrivent sur les lieux.
Afin d'éviter la « contamination », c'est-à-dire la dégradation des preuves ou de l'état des lieux, ces acteurs sont formés aux principes de base de la « fixation de la scène » ou « gel des lieux ».
Le périmetre de securité comprend trois zones :
Zone de dissuasion ;
Zone d’isolation ;
Zone d’esclusion judiciaire.
Analyse de scène de crime
Au Canada et en Suisse, la personne chargée de relever les indices est nommée technicien en scène de crime, en France c'est un technicien ou un expert de la police scientifique qui est appelé à jouer ce rôle9. Il est nécessaire pour le technicien de ne pas contaminer la scène : il porte donc des gants, une tenue adaptée (vêtements propres et blancs, masque).
D'abord il doit photographier et filmer la scène, en établir un plan précis. Puis il doit découvrir et faire apparaître les indices. Les indices sont alors prélevés en les mettant dans une poche en plastique munie d'un code l'identifiant, l'emplacement de l'indice est noté par des cavaliers en plastique jaune (lettres ou numéros) et l'indice donné à un enquêteur.
En France, les gendarmes peuvent parfois intervenir les premiers sur les lieux. Il est arrivé que la scène de crime ait été contaminée en marchant sur des empreintes, en déplaçant des objets et même le cadavre. L'affaire Omar Raddad (1991) en est un exemple.
3. Types de scènes de crime
Accident
Incendie ou explosion
Catastrophe
Crime ou délit
Meurtre
Agression
4. Techniciens et experts
Un technicien en scène de crime, doit avoir suivi une formation en techniques policières puis être passé par l’académie de police. Ce sont des connaissances polyvalentes qui lui permettent d'analyser correctement les scènes.
Un des premiers experts en criminologie de ce type fut Alphonse Bertillon, un anthropologue français qui établit une procédure permettant le recueil d'indices par la police française. Sa méthode, appelée « bertillonnage », utilise un relevé de plusieurs points du corps du cadavre ainsi que sa photographie8.Edmond Locard fonda le premier laboratoire français pour la « police technique »9. Le bertillonnage a été peu après supplanté par la technique du relevé des empreintes digitales (dactyloscopie), complétée ensuite par le moulage d'empreintes de pas et de pneus.
Au cours de la seconde moitié du xxe siècle, les expertises firent appel à un nombre de plus en plus grand de disciplines: balistique (études des effets subis par des projectiles tirés par des armes à feu, des trajectoires, des impacts, des blessures, des marques laissées par différentes actions lors du tir, etc.),physico-chimie (chromatographie en phase gazeuse..., spectrométrie de masse...), chimiluminescence (usage du luminol pour la détection de faibles traces de sang), biologie (analyse des fluides corporels, des groupes sanguins...), entomologie (détermination des cycles larvaires des espèces de mouches et decoléoptères nécrophages ayant pondu sur le cadavre pour déterminer la date de la mort), etc.
Enfin, la médecine légale et la criminalistique ont connu un tournant décisif avec l'identification par empreinte génétique développée en 1984 et utilisée pour la première fois en 1987 pour confondre un violeur et tueur en série. Cette identification est basée sur le décodage de l'ADN (acide désoxyribonucléique) qui est présent dans le noyau de toutes les cellules composant, en l'occurrence ici, le sang, la salive, le sperme, un poil (etc.) chez tous les êtres vivants du règne animal dont l'Homme, chaque individu possédant un ADN (constituant son génome) spécifique donc différent, à l'instar des empreintes digitales. Les progrès réalisés par la suite permettent aujourd'hui (2016) d'établir une empreinte génétique à partir de seulement quelques cellules (voire une cellule unique) grâce à un système amplificateur in vitro du nombre d'hélices d'ADN appelé PCR (concentration et amplification génique par réaction de polymérisation en chaîne).
Cette méthode a eu le mérite notamment de prouver à ce jour (2016) l'innocence de plus de mille condamnés aux USA dont certains étaient déjà dans lecouloir de la mort et d'éviter au niveau mondial des milliers d'erreurs judiciaires.
Le travail des gendarmes et policiers et des médecins légistes sur les scènes de crime a inspiré plusieurs séries télévisées comme Les Experts ou Preuve à l'appui.
C. LA CRIMINALISTIQUE ET LES TECHNIQUES ASSOCIEES
Elle examine les dommages physiques du corps humain. Ce secteur ne se confond pas en France avec la police technique et scientifique, mais ils demeurent proches et souvent imbriqués. Par techniques associées, on entend : l'histologie, la radiologie, la bactériologie, etc.
POLICE TECHNIQUE
Elle est chargée de fixer l'état des lieux où se sont produits les crimes et les délits, de rechercher et de recueillir d'éventuelles traces ou indices, d'exploiter les éléments découverts par des méthodes comparatives et enfin d'identifier les personnes impliquées dans les faits.
POLICE SCIENTIFIQUE
Sans être exclue des domaines précédents, sa mission est plus particulièrement dédiée à l'étude effective sur la scène de crime et en laboratoire des traces et des indices matériels. Son domaine d'activité est la criminalistique. Cette discipline applique les progrès les plus récents des sciences pour identifier un malfaiteur, innocenter un suspect ou éclairer la Justice dans la reconstitution du fait criminel.
La criminalistique peut être définie comme une activité en profonde mutation qui demande des compétences pluridisciplinaires faisant appel aux :
Sciences fondamentales : mathématiques, physique, chimie, biologie, bactériologie…
Sciences naturelles : anthropologie, zoologie, botanique, géologie, minéralogie, entomologie…
Sciences appliquées : électronique, informatique, méthodes analytiques, médecine légale, dommage corporel et traumatologie séquellaire…
Sciences humaines : psychologie, psychiatrie, sociologie, criminologie, victimologie…
Technologies diverses : télécommunications, armements, thermographie, infra-rouge, laser…
dont la diversité des champs d'application concerne le phénomène criminel. Bien que participant d'un ensemble hétéroclite, elles sont maintenant dénommées « sciences criminelles ».
La criminalistique n'a rien d'un domaine figé. Elle se doit d'être à la hauteur des technologies en constante évolution. Électronique, informatique, transmission à distance des données et des images, microscopie de pointe, biologie moléculaire ou rayons lasers font désormais partie du quotidien des experts.
On a longtemps pensé que ces services spécialisés s'intéressaient surtout aux homicides et aux crimes de sang. On s'aperçoit pourtant qu'ils interviennent dans les enquêtes les plus diverses, que celles-ci aient trait au terrorisme, au trafic de stupéfiants, aux agressions sexuelles, à la délinquance économique et financière, au banditisme, aux faux documents et aux faux moyens de paiement, aux œuvres d'art et aux fraudes diverses.
6.2 AVORTEMENT CRIMINEL
I. Définition- généralités :
L’avortement criminel est l’interruption volontaire de grossesse, c’est à dire l’expulsion prématurée volontairement provoquée, sans nécessité médicale du produit de la conception.
II. Moyens abortifs :
Ces moyens comprennent : Les substances dites abortives, et les manœuvres dites abortives.
1 .Substances dites abortives :
Elles sont toxiques et de posologie incertaine et d’action variable, elles sont aussi dangereuses pour la mère que pour le fœtus à doses abortives, elles atteignent gravement l’organisme maternel.
Les effets abortifs relèvent surtout de l’intoxication générale, ils précèdent de peu le coma de la mère et de sa mort.
a- Toxiques végétaux: Les plus employées sont l’apiol, la Rue, la Sabine et l’Armoise. Sur la mère elles provoquent à forte doses une hépatonéphrite plus au moins intenses. Le fœtus porte des lésions semblables mais toujours graves.
L’Apiol : ou essence de persil à dose toxique provoque des hépato néphrites graves et des polynévrites.
La Rue et la Sabine : contiennent une huile essentielle douée de propriétés ocytociques donc abortives à des doses toxiques.
L’If et le Thuya : provoquent des troubles gastro-intestinaux et respiratoires, la mort est induite par une asphyxie au milieu d’une convulsion.
b-Toxiques minéraux :
Le Plomb : sous forme d’extrait de saturne dont la dose abortive est la demi-dose létale. Il peut être administré en ingestion ou en injection intra utérine. Dans les deux cas, il expose à des accidents graves d’hépatonéphrite.
On utilise aussi des pilules d’Aléa te de plomb.
Le Phosphore blancet la cantharide : (Poudre de l’insecte)sont aussi très dangereuses.
Le Permanganate de Potassium : est un faux abortif, son action caustique est bien connue, sous forme de pastilles introduites dans le fond du vagin, il provoque des ulcérations caustiques qui déclenchent une hémorragie vaginale, celle-ci expose à des complications redoutables. En dehors de la mort par hémorragie, peuvent se produire des perforations recto-vaginales et des sténoses cervicales.
Les Sels de Quinines : sont fréquemment employés, il semble que des dose de 3à 4 gr par jour pendant quelques jours, soient suivies d’effets abortifs, chez certains sujet prédisposés.
Par contre des doses importantes 10 gr /jour sont presque toujours mortelles.
La Néostigmine a exceptionnellement un effet abortif mais à forte dose. Elle peut déclencher une petite hémorragie.
c-Substances hormonales : En particulier les œstrogènes (Folliculine). Les substances hormonales n’ont pas d’action abortive, par contre elles sont susceptibles de provoquer l’expulsion de l’œuf mort in utero ou déclencher le travail dans les grossesses à terme.
2 .Manœuvres abortives :
a-Manœuvres indirectes : D’efficacité douteuse sauf pour les sujets prédisposés.
-Traumatismes abdominaux (choc ou coup appliqué sur le ventre, marche forcée)
-Traumatismes vaginaux (tamponnement, douche énergique, coïts répétés)
-Les massages violents du bas ventre et le pétrissage énergique et renouvelé auraient pu provoquer certains avortements.
b-Manœuvres directes :
Dilatation du col : Elle est effectuée soit avec une tige laminaire soit avec une éponge préparée soit avec des bougies de Heggar, voir même avec les doigts. La dilatation est suivie de forte douleur, d’hémorragies importantes et de fièvre assez élevée.
Décollement instrumental des membranes et de l’œuf : Il est réalisé au moyen d’une sonde métallique ou d’une gomme rigide (sonde urétrale ou sonde de Nélaton)
Décollement hydraulique des Membranes : est provoqué par l’injection d’un liquide entre l’œuf et la paroi utérine. Parmi les liquides utilisés : l’eau de savon, les solutions antiseptiques ou caustiques, le vinaigre pur, l’eau oxygénée ou javellisée, l’eau d’Alun, la glycérine, l’alcool à 90°, teinture d’Iode.
La ponction de l’œuf : Pratiquée soit avec une tige improvisée (aiguille à tricoté, plume d’oie, épingle à cheveux, baleine de parapluie) soit avec une pince longue à forcipressure, un hystéromètre ou un perce membrane d’accoucheur.
Le curetage utérin chirurgical ;
La formolisation de l’œuf : par l’injection à travers la paroi abdominale d’une solution de formol.
III. Diagnostic de l’avortement :
Etablir la réalité d’un avortement c’est apporter la preuve de culpabilité pénale de la femme et de son complice ; cette preuve est relativement facile à établir lorsque la femme est morte, mais devient très difficile sinon impossible lorsque les manœuvres sont déroulées sans incidents.
1. Chez la femme vivante :
La réalité de l’avortement peut difficilement être prouvée par la recherche des blessures provoquées par les manœuvres instrumentales.
Si l’opérateur est habile il ne provoque aucune lésion des voies génitales.
L’avortement provoqué par l’ingestion des substances toxiques, s’accompagne parfois de diarrhée dysentériformes, suivi d’ictère , d’azotémie élevée, oligurie ou anurie, hémorragie , contracture et poly névrites qui attirent l’intention du praticien.
Il convient de distinguer l’avortement précoce (avant 12 semaines de la grossesse) et l’avortement tardif (dans les deniers mois de la grossesse) :
a. Avortement précoce:
Le passage d’un embryon jeune à travers le col ne laisse que peu de traces (béance de l’orifice cervical, glaires).
C’est presque les déclarations et les aveux de la femme qui constituent le principal élément d’identification.
Le diagnostic différentiel entre l’hémorragie consécutive à un avortement et celle qui résulte de menstruation est douteux si les coliques précèdent l’expulsion.
L’avortement criminel provoque des hémorragies durables persistantes ou répétées ou bien d’emblée profuses, tandis que les fausses couches naturelles s’accompagnent d’une seule hémorragie.
b. Avortement tardif :
Il est possible de découvrir des signes de grossesse et des signes d’accouchement récent si l’examen est pratiqué avant- la 2ème ou la 3ème semaine : Le développement de l’utérus, l’état du col, l’écoulement lochial, la montée laiteuse à partir du 4ème mois.
Un signe de grande valeur dans le diagnostic de l’avortement est la rétention placentaire. Si la femme est examinée peu de temps après la délivrance, on peut trouver dans le sang des débris placentaires dans à l’origine parfois d’hémorragies persistante.
Des vergetures de l’abdomen, modification morphologiques au niveau des seins
(Pigmentation, l’auréole, tubercules de Montgomery et présence de colostrum).
Les pertes durent peu de temps si l’œuf a été complètement expulsé sans infection, l’involution utérine est rapide en quelques jours si la grossesse a été interrompue après quelques mois seulement.
Chez la primipare, un avortement effectué vers le sixième mois
Ou plus tard peut laisser des traces persistantes, cicatrices de déchirure du col et même de la fourchette, vergeture, caroncules multiformes.
2. Sur un cadavre :
Le diagnostic repose sur le résultat de l’examen de l’utérus dont les démentions ainsi que le contenu est significatif mais s’il est peu développé et s’il a été vidé par un curetage, il est difficile de différencier microscopiquement et même histologiquement un utérus gravide d’un utérus menstruel.
· En l’absence de l’œuf : le diagnostic histologique de la grossesse est établi par la présence de villosités choriales. Les formations villeuses peuvent faire défaut s’il y a un curetage.
· Dans les cas de mort par inhibition : certaines constatations anatomiques ont été faites :
· Congestion viscérale, œdème pulmonaire et aussi de la découverte chez l’avorteur des objets entourant le cadavre.
· Mort produite par embolie : la présence d’air dans les artères cardiaques. L’avortement est patent, on peut trouvé dans l’utérus un œuf complet mais aussi des lésions qui témoignent de manœuvres abortives.
· Chez une noyée : Imbibition aqueuse de tous les tissus et la putréfaction peuvent augmenter le volume de l’utérus et faire simuler un état gestationnel.
IV. Diagnostic de l’avortement provoqué :
L’avortement provoqué est le plus souvent le résultat de manœuvres directes sur l’utérus il peut donc exister des lésions de violences au niveau des organes génitaux, des blessures de l’œuf ou du fœtus.
1. Lésions des organes génitaux :
Leur présence ne prouve pas qu’il n’y ait pas eu avortement provoqué mais elles peuvent aussi provenir d’autres causes, traumatismeobstétrical, intervention chirurgicale indiquée à réparer les muqueuses de l’utérus.
a-Lésions au niveau du vagin :
Des plaies de cul de sac (utérus antéversé) résultent de manipulation des instruments et aussi de l’introduction de substances caustiques (exp. Permanganate de Potassium) souvent associées à des lésions du col utérin. Elles peuvent siéger au niveau de l’isthme sous forme de fines ecchymoses, elles sont parfois minimes se réduisant à une glaire cervicale sanguinolente.
b- Lésions au niveau du corps utérin :
Ø La perforation : (la plus caractéristique) avec au maximum des lésions de type gangreneux. Parfois on retrouve le corps étranger lui-même (canule, crochet, aiguille à tricoter..).
Les perforations les plus importantes sont presque toujours le fait de curetage. Les substances caustiques provoquent aussi des perforations et s’accompagnent le plus souvent soit d’infections suraiguës soit d’hémorragie interne.
Ø L’infection utérine : la porte d’entrée est une plaie utérine, la rétention placentaire en dehors les complications hémorragiques peut aussi donner des complications septiques.
La découverte d’une septicémie à Perfringens. Le cadavre est ictérique et cyanosé se décompose rapidement. Les téguments verdâtres soulevés par les phlyctènes à contenu putride. Il existe un empyème général, l’utérus est de couleur feuille morte, mou et l’odeur est nauséabonde.
Ø L’infarctus de l’utérus : peut-être partiel ou total l’utérus est gros, violet, foncé (aubergine). Les ovaires et les trompes sont noires gonflées, rigides et turgescents.
Ø Les infections utérines : peuvent être procéder celle d’une pathologie différente thrombose vasculaire. Des injections intra utérine de produits caustiques et notamment d’eau savonneuse constituent une condition étiologique de première importance selon MONDOR.
La mort est due à une gangrène utérine ( germes anaérobies, toxémie, anurie).
2. Lésions de l’œuf et du fœtus :
Dans les 3 premiers mois de la grossesse l’avortement pathologique se fait généralement en un temps. Il n’y a donc pas de lésion de l’œuf sauf tardivement vers la 10ème semaine, sous forme de déchirure des membranes. Par contre on observe fréquemment dans les avortements provoqués des décollements des membranes soit par action directe soit par hémorragie.
Les blessures de l’embryon sont rares. Leur existence signe une grande valeur de diagnostic. Elles siègent le plus souvent au niveau du front, à l’aisselle et au pli inguinal.
V. Examen des objets saisis :
Le médecin légiste est fréquemment chargé d’examiner les pièces à conviction : médicaments, instruments, objets divers. Il indique s’ils peuvent servir à pratiquer l’avortement. Il recherche les traces suspectes (sang humain, cellules utérines), fait analyser le liquide contenu dans certains objets ou retiré de la cavité utérine.
VI .Complications :
Fréquentes et importantes, sont dominées par la mort qui peut être la conséquence : d’une septicémie, d’une perforation utérine, d’une infection…
1)-Mort par inhibition : Elle survient brusquement en quelques minutes au début des manœuvres abortives localement. Le col utérin, le placenta. L’œuf ne présente aucune lésion.
Cependant il existe une congestion viscérale importante des poumons, du foie et des reins.
Cette mort s’explique par un mécanisme nerveux fonctionnel. Il s’agit d’un phénomène réflexe d’arrêt cardiorespiratoire.
a)-Mort subite par embolie gazeuse: Elleest due à la pénétration dans le sang à travers des déchirures vasculaires des membranes décollées, de l’air injecté avec de la poire de même temps que le liquide. L’embolie gazeuse peut être soit la formepulmonaire (dyspnée, toux, cyanose, œdème aigu), soit la forme cardiaque (anxiété précordiale, dilatation aiguë du cœur droit), soit la forme cérébrale (vertige, convulsion, spasme, cécité, coma..).
a- Perforations utérines: Elles sont soit primitive ou secondaire ;
1-Primitives : Ellesproviennent des blessures directes du col, du corps et du fond utérin ;
2-Secondaires : Elles sont consécutives à la transformation gangreneuse de l’infection utérine ou bien de l’injection intra-utérine de produits caustiques.
b- Infarctus hémorragique : se manifeste par un syndrome abdominal aigu avec état de choc. La cause la plus habituelle est l’injection intra utérine de l’eau savonneuse.
e-Accidents toxiques : Ils observent après ingestion de hautes doses de substances dites abortives qui déterminent l’hépatonéphrite aiguë.
f-Accidents infectieux : Ils sont fréquents dus aux germes tel que streptocoques, staphylocoques, perfringens.
VII. Législation et Aspects juridiques :
Le code Pénal dans ses dispositions actuelles, consacre 10 articles à l’avortement de l’art. 304 à 313.
A. avortement criminel :
Art. 165 C.P.C : s’applique aux personnes qui procurent ou tentent de procurer l’avortement. La peine encourue : emprisonnement 5 à 15 ans.
Art. 166 C.P.C : s’applique à l’avortée sera punie d’une servitude pénale de 5 à 10 ans à la femme qui volontairement se sera fait avorter.
Art. 32 Code de déontologie médicale : s’applique au corps médical et paramédical qui aident ou pratiquent l’avortement, avec interdiction d’exercer qui peut être prononcé. Même peines plus sanctions accessoires : interdiction d’exercer.
B. Avortement Légal :
Il existe en faveur de l’avortement thérapeutique :
Une disposition de l’Art.32 du CD médicale ;
des mesures de protection maternelle et infantile (Article 33 du CD)
* La législation prévoit l’avortement thérapeutique mais uniquement lorsque la vie de la mère était gravement menacée par cette grossesse et à défaut de tout autre moyen.
L’interruption volontaire de la grossesse peut être pratiquée si deux médecins attestant après examen et discussion que la poursuite de la grossesse met en péril la santé de la femme ou qu’il existe une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection particulièrement grave reconnue comme incurable au moment du diagnostic.
* Avortement dans un but thérapeutique est une mesure indispensable pour sauver la vie de la mère en danger ou préserver son équilibre physiologique et mental gravement menacé.
C. Aspect Médical :
Ø Le secret : est respecté (disposition du code pénal)
Article 43 du CD stipule : Les médecins, sans être tenues dénoncer les avortements dont elles ont eu connaissance à l’occasion de l’exercice de leur fonction, n’encourent pas, si elles les dénoncent en justice pour une affaire d’avortement, elles sont déliées de secret professionnel et doivent fournir leur témoignage.
Ø La nécessité de prévention : Tout établissement dans lequel est pratiquée une interruption volontaire de la grossesse doit assurer à la femme l’information en la matière de régulation desnaissances.
Ø La responsabilité : en cas d’accident dans le cadre normal du fonctionnement du service, c’est l’administration qui est responsable.
Ø La publicité : La provocation est interdite.
D. Aspect technique :
1. technique classique :
Curetage après dilatation (laminaire, bougie), mais avec risque de béance du sphincter isthmique, de perforation et de synéchies.
Petite césarienne ;
Par voie vaginale : risque d’endométriose ;
Par voie abdominale : si on envisage la ligature des trompes.
2. techniques modernes :
L’aspiration : praticable jusqu’à la 12ème semaine.
L’examen histologique des tissus évacués est obligatoire.
L’injection intra amniotique : pour avortement tardif de 2ème trimestre.
6.3 INFANTICIDE
I.INTRODUCTION :
A. Généralités :
L’étude de l’infanticide embrasse la totalité de la médecine légale criminelle, en abordant :
Pour la victime :
La détermination de son état de nouveau-né ;
L’analyse des signes de la mort ;
La date de la survenue de la mort ;
L’étude du procédé criminel.
Pour la mère criminelle :
La preuve anatomo-pathologie d’un accouchement récent ;
L’examen médico-légal (psychiatrique, psychologique) ;
L’expertise médico-légale aura pour mission la découverte des éléments constitutifs du crime en mettant en évidence :
L’état du nouveau-né ;
Le circonstance et la durée de sa vie ;
L’élimination de la cause de la mort (naturelle ou accidentelle)
L’autopsie permettra de répondre aux questions du magistrat qui sont :
L’enfant est-il né vivant ?
Est-il mort de violence volontaire ?
Est-il né viable ?
B. Fréquence :
Actuellement en raison de la régulation et espacements des naissances, le nombre d’Infanticide est en diminution.
Toutefois, il est possible encore d’en observer, particulièrement dans les milieux sociaux défavorisés ou chez les femmes qui négligent leur grossesse et échappent de ce fait aux possibilités légales d’avortement.
C. Définition :
Elle est donnée par :
L’article 44-48 du CP « L’infanticide est le meurtre ou l’assassinat d’un enfant nouveau- né »
Comme étant le meurtre (action de violence aboutissant à la mort) ou l’assassinat (préméditation) d’un enfant nouveau-né.
II. EXPERTISE MEDICO LEGALE :
L’expertise en matière d’infanticide comporte :
L’autopsie du nouveau-né ;
L’examen de la mère présumée.
A. Examen du Nouveau –Né :
- Autopsie du nouveau-né :
Elle doit être faite méthodiquement après une levée du corps minutieuse :
Le nouveau-né doit être pesé mesuré (longueur des os long, périmètre crânien, périmètre thoracique)
Des radiographies sont éventuellement pratiquée sur l’ensemble du corps à la recherche du corps étranger ou de lésion interne ;
On relève soigneusement l’ensemble des lésions présentes en n’omettant pas d’examiner le cou (faux sillon du à l’épaisseur de la panicule adipeux), le cordon (sa longueur, son extrémité : nette ou déchiquetée)
Des crevées sont pratiquée à la recherche des lésions profondes.
L’autopsie proprement dite doit être complète et entreprise, cette autopsie doit répondre à plusieurs questions du magistrat :
1er question : Cet enfant est un nouveau-né ?
v Du point de vue médical :
Il n’existe pas de définition du nouveau-né :
Est- ce l’enfant qui vient de naître ?
Est-ce l’enfant de quelque jour ?
Est-ce l’enfant qui perd son cordon ombilical ?
o Du point de vue juridique :
Les juristes ont décidé qu’était nouveau-né tout enfant dont l’inscription sur les registres de l’état civil n’est pas faite.
Le code de famille prévoit que celle-ci doit avoir lieu dans les 90 j qui suivent la naissance ( Art 116).
Dès cette inscription, la naissance est divulguée et l’enfant est protégé par la société et devient un « homme » et il s’agira alors d’un Homicide.
Il existe alors un délai de principe après la naissance, mais il n’en existe pas quant à la gestation, et le meurtre d’un enfant expulsé vivant est un infanticide aussi.
- Avant le 6ème mois : le produit de conception est appelé fœtus et son expulsion réalise un avortement. Au plan judiciaire, est appelé : fœticide.
- Après le 6ème mois : c’est un prématuré.
Si ce prématuré est né vivant et qu’en le supprime : c’est un infanticide.
2eme question : Est- il né vivant ?
La matérialisation de la vie de l’enfant réside dans la respiration (cri – mouvement respiratoire), celle-ci peut être diagnostiquée par l’examen pulmonaire.
Ce sont les docimasies pulmonaires. Ces épreuves se pratiquent en plusieurs temps.
1. Aspect macroscopique des poumons :
o Poumons aérés :
Légères, roses, à surface finement grenue, crépitant à la palpation ;
Emplissent la cavité pulmonaire ;
Empiètent du cœur ;
La docimasie optique de Boucher :
Les vésicules pulmonaires sont uniques, régulières, brillantes, emplies d’air, de taille de 1 à 2 mm avec un point lumineux au centre (alvéoles pulmonaires)
o Poumons non aérés : sont denses, lisses, de couleur lilas foncé.
2. Epreuve hydrostatique : est destinée à apprécier la densité du tissu pulmonaire par apport à l’eau.
Normalement les poumons ayant respiré, ont une densité inférieur à l’eau et dont ils flottent à la surface dit « poumons nageant »
Par contre les poumons n’ayant pas respiré ont une densité supérieure à celle de l’eau, alors ils plongent dans l’eau et on parle donc de « poumons plongeants »
Cette épreuve hydrostatique comporte 4 temps :
1er temps : On précède à l’étude des capacités de flotte sur l’eau de la masse (poumons, cœur, thymus) ;
2eme temps : un fragment de poumon séparé, isolé et plongé dans l’eau qui surnage.
3eme temps : Un fragment comprimé sous l’eau qui laisse venir à la surface en cas d’une aération, une fine écume rosée ;
4eme temps :
Un fragment écrasé sur la table d’autopsie puis mis dans l’eau :
La docimasie est dite positive, si les poumons sont retirés.
La docimasie est dite négative, si les poumons plongent au fond du bocal.
a. les causes d’erreur :
1. Poumons insufflés : Ils ont unaspect d’aération partielle d’où une docimasie faussement positive ;
2. Poumons putréfiés :
La putréfaction fait apparaître des bulles gazeuses sous la plèvre, les poumons deviennent urogènes donnant une docimasie faussement positive ;
3. Ebullition du cadavre :
L’ébullition voir la carbonisation pratiquée dans le but de faire disparaître le petit cadavre, peuvent être également la cause d’erreur, et cette fois en sens différent. De telle pratique chasse l’air et augmente la densité pulmonaire et la docimasie sont faussement négative.
4. la prématurité :
Dans un certains nombres des cas les poumons ayant respiré pouvaient être néanmoins plongeants.
Ce sont des poumons des prématurés dont la densité est intermédiaire se situe entre 1et 1.038. On propose dans ce cas :
La docimasie hydrostatique densimétrique dans une solution saline à 1.039.
La docimasie devient dès lors positive pour tout poumon aéré et négative dans le cas contraire.
Conclusion d’Expert :
Il est établi que l’enfant n’a pas vécu : c’est le cas de mort-né où la docimasie est négative.
Il n’est pas établi que l’enfant a vécu : c’est le cas de nouveau-né en décomposition.
Il est établi que l’enfant a vécu : c’est dans le cas où la docimasie serait positive.
1. Examen histologique des poumons :
Plusieurs prélèvement de 1 cm3 de taille incluant la plèvre et le parenchyme, sont pratiqués sur chaque lobe, puis fixés au fond et colorés par des colorations spéciales.
a. Poumons ayant respirés : ont un aspect aéré dans l’ensemble.
Poumons insufflés : Ce sont despoumons partiellement.
Si la pression intra alvéolaire augmente il y aura une déchirure alvéolaire.
Poumons putréfiés : compliquent indiscutablementl’examen histologique.
o Fœtus qui n’a pas respiré, la putréfaction commence par l’intestin.
o Fœtus ayant respiré, la putréfaction commence par les voies respiratoires.
Des fois on peut retrouver lorsqu’il y a respiration, des bronches béantes à plusieurs niveaux de son parcours et une mosaïque alvéolaire significative. D’où la nécessité de plusieurs prélèvements.
Carbonisation : le poumon ayant respiré se collabe passivement sous l’action de la chaleur et offre un aspect histologique semblable à celui du poumon fœtal.
Prématuré : Le poumon fœtal est canalaire, formé par des petits canaux respiratoires(Poumon glandulaire).
Il est parcouru d’une paroi épaisse cubo- cylindrique.
En cas de respiration, la lumière de ces canaux contient de l’air.
Dans le cas contraire elle contient de débris cellulaires, chute de l’épithélium, du mucus, par des cellules de vernix.
3eme question : Quelle est la cause de la mort ?
La mise en évidence de la cause de la mort est capitale pour le diagnostic de l’infanticide.
La mort de l’enfant né vivant peut être de couse :NATURELLE ou CRIMINELLE
A.MORT NATURELLE :
Une mort naturelle peut évidemment éliminer un infanticide même si le cadavre du nouveau-né a été abandonné.
1) La mort peut être avoir lieu IN UTERO :
a. Causes maternelles :
Accidentelles : traumatisme, toxiques (co2), intoxication médicamenteuse.
Non gravidiques : Pathologies infectieuses (Rubéole, Syphilis), Toxoplasmose, Histériose, Hépatite.
Gravidiques : Néphropathie gravidique, HRP, Eclampsie, Grossesse prolongée, Choléstase gravidique.
b. Causes ovalaires : Malformation fœtale.
c. Causes circulaires : HRP, Placenta prævia.
d. Causes amniotiques : RPM.
e. Causes utérines : Rupture utérine sur utérus cicatriciel.
f. Causes immunologiques : Auto-anticorps, Anticorps antinucléaire, Anticorps anti-HLA.
2) La mort peut avoir lieu pendant le travail :
a. Dystocies fonctionnelles par excès : Hypercinésie ou Hypertonie utérine.
b. Pathologies intercurrentes sans dystocie fonctionnelle :
Causes anoxiques : Etat de choc hémorragique ;
Hypertension iatrogène ;
Défaut de ventilation pulmonaire ;
Insuffisance de transport d’oxygène (Anémie sévère, cardiopathie, asthme, emphysème) ;
c-Causes fœtales :
Cardiopathies congénitales ;
Anémies hémolytique ;
Gros enfant ou grossesse gémellaire ;
Traumatisme lors de dystocie mécanique ;
Manœuvres obstétricales intempestives ou mal indiquées ;
3) La mort après la naissance :
Hémorragie méningée ;
Malformations fœtales (cardiaque, hernie diaphragmatique) ;
Détresse respiratoire ;
Ictère néonatal ;
Inhalation amniotique ;
Pneumothorax spontané.
La mort naturelle étant souvent difficile à confirmer. Il est facile d’éliminer une cause criminelle.
B. MORT CRIMINELLE
1) Infanticide résultant de violence mortelle :
a) Pendant l’accouchement : peut y avoir infanticide « vulvaire » ou « vaginal » avant toute respiration.
b) Après l’accouchement :
Lésions mortelles et plaies post mortem : Secondaires de dissimulation ou du destruction du cadavre ;
Asphyxie mécanique :
o Par suffocation :
§ Suffocation faciale ;
§ Suffocation œsophagienne par corps étranger ;
§ Séquestration dans un milieu clos ;
§ Enfouissement dans la terre.
o Par strangulation : à la main ou au lien(dg. Différentiel avec le sillon de circulaire du cou) ;
o Par submersion :
§ En eau courante ;
§ En eau stagnante ;
§ Dans un récipient ;
§ Dans une fosse d’aisance.
Blessures mortelles :
Lésions crâniennes ;
Plaies contuses des parties molles ou viscérales ;
Plaies par instrument coupant et tranchant.
Lésions crâniennes : Les fractures crâniennes sont les plus fréquentes en cas d’infanticide :
o Des fractures simples ou bilatérales;
o Eclatement de la tête : dans sa partie la plus saillante, observée lors du passage forcé dans un orifice étroit.
Le diagnostic différentiel est fait avec :
- Accidents obstétricaux : fracture par compression des os de la tête lors du travail ;
- Enfant mort-né ou fracture du crâne post mortem secondaire au manipulation sans précaution du cadavre.
Brûlures : provoquées par combustion, ébullition, introduction dans un récipient rempli de substances caustiques.
Empoisonnement.
2) Infanticide par omission volontaire des soins :
Un cordon ombilical non ligaturé ou à ligature serrée ;
Un corps non couvert au froid (Absence de layette et de soins nécessaires à la survie)
Absence d’apport alimentaire et surtout liquidien.
4eme question : L’enfant est –il viable ?
1. Nouveau-né à terme :
Aucun caractère ne peut apporter la preuve d’une grossesse à terme, seule la réunion de plusieurs signes de valeurs variables permet de la supposer.
Pour un cadavre intact, la découverte de plusieurs signes de maturités ne permet jamais une confirmation absolue à fortiori en cas de cadavre mutilé putréfié ou fragments corporels.
On considère un fœtus comme :
Viable auxalentours de 28 semaines ;
Prématuré : entre 28 et 34 semaine ;
A terme : entre 38 et 42 semaine.
Les signes de maturité se réduisent en :
L’aspect externe du corps ;
Le développement corporel ;
L’ossification du squelette ;
L’état des viscères.
a. Aspect externe du cadavre :
· Les téguments :
1. La peau : est ferme et élastique, avec une panicule adipeuse sous cutané important.
2. L’enduit sébacé : est important au niveau des plis articulaires.
· Les phanères :
o Le lanugo ou le duvet fœtal : De couleur et de longueur variable, siégeant au niveau de la région frontale, au tour des oreilles, le long de la colonne vertébrale et la région sacrée.
· les organes génitaux externes :
o Féminin :
La fente vulvaire est fermée.
Les grandes lèvres recouvrent les petites lèvres et le clitoris.
o Garçon :le scrotum est rouge et ridé, renferme des testicules.
· Le cordon ombilical : Inséré un peu au-dessus de la moitié du corps.
b. Le développement corporel :
Le poids : A terme le poids se situe entre3000 et 3500 g. Les garçons pèsent beaucoup plus que les filles. Le poids du cadavre ne peut indiquer la maturité avec certitude que s’il est supérieur ou égale à 3000 g.
La taille : à terme se situe entre 46 et 35 cm.
L’âge : la formule deBalthazard-Dervieuxpermet d’apprécier l’âge en fonction de sa taille.
AGE (jour) = TAILLE x 6.5
Les dimensions céphaliques
Le diamètre occipito-frontal : 10à12 cm ;
Le diamètre bi-pariétal :8à9.5 cm ;
Le diamètre bi-acromial : 12à12.5cm.
c. Etat du squelette :
La longueur diaphysaire : La mesure prend tout son intérêt pour établir secondairement, la taille présumée du corps à partir d’un fragment dans le cas de dépeçage ou autre destruction.
Les points d’ossification :
o Le point de BECLARD: est un signe pathognomonique d’une gestation. Il siège au niveau de l’épiphyse inférieure. Il résiste à la putréfaction, son diamètre se situe entre 5 et 7.5 mm. Il apparaît dès le début du 9eme mois.
o Le cloisonnement du maxillaire inférieur : La découverte de quatre alvéoles sera un argument en vue de l’affirmation d’une naissance à terme.
d. Etat des viscères : L’examen des viscères fournit des données en ce qui concerne des poumons et la présence du méconium dans le gros intestin, indique la proximité du terme.
e. Conclusion :
Le diagnostic de nouveau-né à terme sera affirmé par :
a. Le poids supérieur à 3500 g.
b. Le point de Béclard de 5mm de diamètre ;
c. Le diamètre céphalique : 12-12.5cm ;
d. Le cloisonnement du maxillaire inférieur
2. Nouveau-né non à terme :
Le législateur fixe la viabilité légale aux 180 jours de vie intra utérine.
Un fœtus inférieur à 180 jours sera l’objet d’infanticide (chose qui n’est pas prévue par la loi)
Si l’expert conclu à la prématurité du nouveau-né, il doit déterminer l’âge gestationnel de l’enfant par la formule de Balthazard.
5eme question : Quelle a été la durée de vie de l’enfant et à quelle date a été la mort ?
Dès après la naissance l’enfant accompli des actes physiologiques successifs tandis que régressent successivement aussi certains éléments de vie fœtale.
C’est la conjonction de ces deux processus contrains que résulte la notion de durée de vie de l’enfant
a .La desquamation de vernix caseosae : Débute vers le premier jour après la naissance et s’accomplit entre 4 et 15 jours, mais elle est imprécise.
b. L’état du cordon ombilical : la chute du cordon ombilical se fait selon un processus réguliers de momification de l’extrémité distalevers 2 à 3 jours avec sillon d’élimination à l’extrémité proximale, puis chute entre 5 à 10jours.
c. L’air dans l’estomac : En même temps qu’il respire, le nouveau-né déglutit de l’air progressivement est ce n’est que bout de quelques heures que l’estomac sera rempli d’air de 1 à 5 heures.
d. L’état du tube digestif : au moment de la naissance le gros intestin est occupé par le méconium, dont l’expulsion ne sera totale qu’au bout de 25 jours.
e. La bosse séro-sanguine : Se résorbe en 3 à 4 jours, mais elle est inconstante.
f. Un remaniement cardiovasculaire :
Une occlusion de trou de Botal ;
Une oblitération du canal artériel et des vaisseaux ombilicaux sont tardifs après 3 semaines.
*En résumé :
Un cordon ombilical desséché sans traces de résection d’élimination à sa base, indique une survie d’au moins de 48 heure.
Un cordon ombilical tombé prouve une survie de 3 jours au moins.
La cicatrisation de la plaie ombilicale permet d’affirmer une vie d’une semaine.
B. Examen de la mère présumée :
Certaines questions classiques peuvent être posées à l’expert, ainsi certaines femmes prétendent avoir accouchée sans le savoir. Ce sont des cas exceptionnels (femmes débiles, grandes obèses)
Le diagnostic d’accouchement récent d’une femme peur être apporter par l’examen gynécologique (utérus, pertes, seins colostrum. En tout cas un accouchement peut être donné par les diverses taches ou traces laissées par l’enfant ou par la mère.
Les raisons de ces questions sont dans l’excuse atténuante de maternité, qu’on pourrait invoquer. Il parait aussi juste de ne considérer qu’un temps court après la naissance.
III.LEGISLATION :
Actuellement il existe des textes qui sanctionnent du point de vue pénale les auteurs de l’infanticide tels que mentionnées dans le CP :
Législation répressive : Art.44-48
Toutefois, la mère auteur principal ou complice, l’assassinat ou le meurtre de son enfant nouveau- né est puni de réclusion à temps de 8 jours à 20 ans mais sans que cette disposition puisse s’appliquer à ces coauteurs ou complices.
Des éléments constitutifs de délit :
L’état du nouveau-né ;
Les circonstances et la durée de sa vie ;
L’élimination des causes éventuelles de mort naturelle ou mort accidentelle.
Législation préventive de famille
Les modalités d’assistance médico-sociales visant à la prévention efficace des abandons des enfants, sont fixées par la loi en vertu des articles 458 à 463 du code de famille.
La famille bénéfice de la protection sanitaire pour sauvegarder et promouvoir les conditions de santé et d’équilibre psychoaffectif de ses membres.
La protection maternelle et infantile est l’ensemble de mesures médicales, sociales, administratives, ayant pour but, notamment :
- De protéger la santé de la mère en lui assurant les meilleures conditions médicales et sociales aussi en avant, pendant, qu’après la grossesse ;
- De réaliser les meilleures conditions de santé et de développement psychomoteur de l’enfant.
IV. CONCLUSION :
En raison de la régulation et espacements des naissances, (planning familial) Le nombre d’infanticide est en diminution.
Malgré cette régulation, l’infanticide existe et pour apporter la preuve du diagnostic il faut la réunion de plusieurs signes de valeurs variables et de répondre à toutes les questions du magistrat.
6.4 SEVICES ENVERS LES ENFANTS
6.4.1. Généralités
Au terme « Sévices à enfants, on préfère aujourd’hui maltraitance à enfants » en raison de l’évolution des connaissances et des mentalités.
Si le corps social a toujours su, et ce depuis l’Antiquité, que l’enfant pouvait être victime de violences ou de négligences, l’évolution des consciences et même des consciences médicales n’a que très récemment admis ce phénomène comme un événement contre nature. L’enfant n’a acquis de véritable existence, « existence en tant que personne » qu’au travers de textes législatifs et réglementaires rédigés depuis la fin du 19ème siècle.
On admet aujourd’hui qu’un enfant maltraité correspond actuellement à :
Un enfant victime de la part de ses parents ou d’adultes qui en ont la garde, de brutalités volontaires ou d’une absence intentionnelle de soins.
Un enfant victime d’abus sexuels dans et hors le milieu familial.
- Violences physiques
– Carences de soins- Négligences
- Cruauté mentale- Abus sexuels
Le médecin peut être le premier à découvrir qu’un enfant est victime de mauvais traitements physiques ou psychologiques de la part de ses parents ou de ceux qui en ont la garde.
Sa tâche est souvent rendue difficile par une réelle et bien compréhensible répugnance à envisager l’hypothèse de sévices à enfants.
Si le milieu familial a tous les critères de la marginalité sociale, le médecin y pensera plus facilement souhaitera intervenir ; si par contre, il a toutes les apparences de la « normalité », il lui sera plus difficiled’envisager cette hypothèse.
Pour l’aider dans la gestion de la situation très particulière que peut être la découverte de maltraitance, le médecin dispose :
de ses connaissances cliniques,
de ses connaissances médico-sociales et judiciaires.
Il doit savoir que la prise en charge d’un enfant maltraité varie selon qu’il s’agit, d’une situation de danger différé ou imminent, et qu’elle ne peut être que pluridisciplinaire.
6.4.2 Expertise médico-légale
A. demarche médicale
a. Circonstances de découverte :
Le diagnostic est flagrant : l’enfant présente des signes caractérisés de maltraitance : coma, fractures multiples, plaies nombreuses…le rôle du médecin est de saisir immédiatement la justice.
Le diagnostic est suspecté : l’enfant est amené par les parent à la demande du médecin, de l’assistance sociale, de la puéricultrice, avec l’hypothèse de maltraitance.
Le diagnostic est pressenti, mais les premiers signes sont peu ou non spécifiques.
L’enfant est vue en milieu médical ou chirurgical, pour un motif non lié à la pathologie des mauvais traitements. C’est son examen qui va permettre de découvrir des signes évocateurs de maltraitance.
Enfin, et c’est le cas le plus fréquent et le plus souhaitable, c’est au cours de suivi médical de l’enfant et avant même que les signes physiques n’apparaissent, que le médecin peut suspecter des risques de maltraitance.
Dans tous les cas, la démarche médicale doit être très stricte.
b. Caractéristiques de l’enfant
1-Eléments de suspicion :
Les données qui peuvent conduire à soupçonner des sévices sont :
les antécédents de l’enfant : récidives ou enfant à risque ;
les conditions de l’examen : retardé ou à distance du traumatisme ;
l’attitude de l’enfant : trop soumis ou trop affectueux avec l’étranger, ou au contraire trop réfractaire ;
l’attitude des parents : agressivité vis à vis de la souffrance de l’enfant, le diagnostic est minimisé ;
les données de l’interrogatoire : discordance des propos, incohérence des faits, invraisemblance des explications fournies ;
le type des lésions : siège, nature, association, disparition des symptômes en milieu protégé.
2-Enfant à risque :
Des multiples arguments font craindre qu’il s’agisse d’un enfant à risque :
les uns sont liés à l’enfant :
enfant non désiré, grossesse non suivie non déclarée ou déclarée tardivement, abandon envisagé ;
statut difficile : enfant adultérin ou né d’un premier procréateur ;
handicap malformatif, sensoriel, moteur, intellectuel ;
enfant prématuré, mauvaise instauration du lien de la mère et de l’enfant ;
les antres sont liés à une séparation de l’enfant de sa famille :
après un placement qu’il soit familial, nourricier ou institutionnel (pouponnière, foyer d’aide social à l’enfance) ;
après des hospitalisations longues ou répétées ;
les derniers sont liés à la famille :
antécédent chez les parents des sévices, abandon, placement ;
pathologies psychiatriques d’un ou des parents ;
toxicomanie (alcoolisme, drogue) ;
marasme social.
Ces trois groupes d’information sont à la base de diagnostic. Néanmoins des fractures multiples peuvent être secondaires à des traumatismes accidentels parfois sur pathologie osseuse. Leur répétition doit cependant donner l’alerte.
c. Manifestations cliniques
1. Etat général :
aspect :
l’enfant est mal vêtu, d’odeur nauséabonde ;
il est sale avec des lésions de grattage ulcérées, sur infectées en outre des lésions de violence.
Comportement :
l’enfant semble à la fois indifférentes et craintives ;
il paraît apathique, passif, sa mimique est figée, non mobilisable ;
il prend souvent le masque du débile mental profond.
Etat staturo-pondéral :
un retard staturo-pondéral : avec rachitisme, marasme, anémie hypochrome (assimilable à un nanisme)
un retard psychomoteur : un retard d’acquisition de la marche autonome de la parole, du contrôle sphinctérien.
2. Lésions constatées :
Des lésions récentes et anciennes qui sont retrouvées et qui constituent un impératif pour conclure à des sévices envers les enfants. Cette datation différente des lestions peuvent affirmer la répétition des violences qui subis l’enfant et qui peuvent être :
2.1. Sévices physiques :
A. Aspect :
Les Ecchymoses, les Hématomes :
Sont particuliers par leur localisation et leur multiplicité. Leur localisation (cuir chevelu, lombes, tronc, zones génitales) peut lui sembler ne correspondre que difficilement à des zones de chute accidentelle. Leur multiplicité et parfois leur âge différent peut l’inciter à s’interroger sur leur mécanisme étiologique.
Les plaies :
Sont multiformes : Leurs aspects ou leur localisation doivent alerter.
Ø Les effractions tégumentaires :
-des excoriations croûteuses ;
-des abrasions épidermiques plus au moins étendues ;
-de griffure;
-de pincement ;
-de morsures ;
Ø Les plaies par arme blanche :
Selon l’agent vulnérant et l’acharnement qui préside l’applique des sévices :
Les plaies peuvent être punctiforme ou linéaire à bord net ou anfractueuses de profondeur variable.
Les brûlures :
Elles sont fréquentes et évocatrices lorsqu’elles coexistent avec d’autres lésions de violences.
On distingue des brûlures volontairement infligées (brûlures par liquide brûlant, par cigarette, par fer à repasser ou par tisonnier).
Il faut éliminer certaines brûlures accidentelles graves, par négligence ou ignorance bain trop chaud.
Les fractures :
Sont souvent méconnues (surtout chez le très jeune enfant) ou découvertes à l’occasion de clichés effectués pour une autre pathologie (ex : Fractures de côtes sur radiographies pulmonaires).
Les fractures peuvent aussi étonner par leur aspect particulier : décollements épiphysaires, lésions des cartilages de conjugaison, arrachements épiphyso-métaphysaires. Ces aspects particuliers s’expliquent en général par des mécanismes tels que les élongations forcées, les torsions, les strictions… C’est l’association de fractures multiples d’âge différent, certaines consolidées, d’autres en voie de consolidation, d’autres encore récentes qui en l’absence d’une autre cause médicale de fracture possible est anormale.
Les lésions cérébro-méningée :
Très fréquentes, elles sont graves pouvant entraîner la mort de l’enfant. Elles comportent :
des hématomes sous duraux chez les nourrissons ;
des hémorragies méningées ;
des méningites séreuses traumatiques.
des hémorragies intra-crâniennes sous forme de foyers hémorragiques multiples correspondant à un mécanisme de secousses. C’est « le syndrome des enfants secoués ».
Le mobile crânien n’étant que peu soutenu dans les premiers mois de la vie, les secousses brutales de l’étage crânien encéphalique peuvent entraîner des ondes de choc à l’origine d’hémorragies intra-crâniennes dramatiques.
Les traumatismes lombaires et abdominaux :
des hématomes retro péritonéaux avec hématurie après rupture capsulaire ou corticale du rein;
une rupture splénique immédiate ou en deux temps ;
un éclatement hépatique ;
une désinsertion de la racine du mésentère.
Les lésions des organes génitaux :
Sont en règle associées à des lésions périnéales, pubiennes et de la face interne des cuisses témoignant d’un comportement sadique (cf. sévices sexuels).
Les lésions musculaires et nerveuses :
Sont dues à la suspension de l’enfant par un membre à un point fixe entraînant : un arrachement ligamentaire, une rupture musculaire, une élongation du plexus brachial.
Le siège de prédilection :
Ø L’extrémité céphalique : au niveau du cuir chevelu avec juxtaposition de plaies croûteuses, d’hématome, des plages d’alopécie dues a des arrachement de cheveux.
Ø La face :
-Des ecchymoses palpébrales et nasales avec effondrement de la cloison nasale ;
-Des lésions endobuccales ;
-Des décollements auriculaires avec surinfections du sillon.
Ø Le tronc : à la face postérieure, au niveau des lombes, et les fesses.
Ø Les membres : au niveau des mains et la région pré tibiale.
L’amélioration des signes cutanés par la simple soustraction de l’enfant de son milieu de vie assure un diagnostic parfois difficile.
1.2. Sévices par omission :
Ils peuvent exister seuls ou être associés à des lésions consécutives aux traumatismes directs. Cela concerne les troubles du développement et du comportement de l’enfant.
Il peut s’agir donc d’anomalies physiques telles que les hypotrophies ou de troubles du comportement ou des acquisitions intellectuelles.
6.4.3 Les hypotrophies :
Sont secondaires à une insuffisance des apports alimentaires. Cette pathologie liée aux manques de soins ou à la négligence est expliquée tout à la fois par la privation nutritionnelle (l’enfant extrait de son milieu reprend du poids) et la carence affective(balancement, enfant trop craintif ou trop agité, ou se réfugiant trop rapidement dans les bras d’un adulte inconnu. Le médecin dispose pour juger d’un développement somatique harmonieux de tables auquel il peut se reporter pour comparer : taille, poids, périmètre crânien, périmètre thoracique…
Ces états d’hypotrophies peuvent également s’accompagner de signes de négligences de soins telles que des atteintes dentaires, des maladies des phanères, des dermatoses inexpliquées, des alopécies….
6.4.4 Les troubles du comportement :
Auprès de l’aspect classique apathique et figé signant la peur, on peut également rencontrer des manifestations psychiques liées à la maltraitance différentes selon l’âge au moment du début des sévices, variables selon la fréquence des violences et selon la durée, ces manifestations varient également selon les liens que peut avoir l’enfant avec l’abuseur ou celui qui le frappe.
Ainsi distingue-t-on :
Les troubles comportementaux : dépression, anxiété, hyperactivité, agressivité, conduite délinquante, hyper sexualité, tentative de suicide,
Des troubles cognitifs : inattention, trouble de la mémoire, difficulté intellectuelle ou diminutions des performances scolaires.
L’enfant peut développer ces troubles du comportement lorsqu’il est l’objet de menaces verbales ou de marginalisation ou d’exigences excessives vis à vis de son âge ou encore de consignes contradictoires.
L’interprétation de ces troubles doit être faite avec discernement ; l’hospitalisation et la période d’observation qui s’ensuit sont, plus qu’ailleurs, nécessaires pour aboutir au diagnostic.
2.3. Sévices sexuels :
Il est beaucoup plus fréquent qu’on ne l’estimait autrefois. Ces sévices sont définis de manière générale comme « toute activité sexuelle imposée à un enfant de moins de 15 ans et pouvant être vécue comme une agression » (avec ou sans violence, avec exploitation…).
Le premier examen a une importance capitale. Il doit être mené avec égard(cf. cours sur les agressions sexuelles)
Il se traduit par la présence de :
plaies ou excoriations ;
vulvites ou infections à répétition ;
douleurs abdominales exprimées par l’enfant ;
comportement modifié chez enfant, provocateur ou exhibitionniste chez un tout petit.
2.4. Cruauté mentale :
C’est l’exposition répétée d’un enfant à des situations dont l’impact émotionnel dépasse les capacités d’intégration psychologiques de son âge.
6.4.5 DISPOSITIONS LEGISLATIVES ET REGLEMENTAIRES :
1°. LEGISLATIONS REPRESSIVES:
a. Eléments constitutifs du délit :
Acte doit être volontairement commis ;
Victime de violences doit être mineur de moins de 16 ans ;
Eléments matériels constitués par : violence et voie de fait, coups et blessures volontaires, privation d’aliments ou de soins..
b. Circonstances aggravantes du délit :
Elles résultent :
soit de la gravité des lésions lorsque ces dernières entraînent une I.T.T de 20 jours ;
soit de la préméditation ou de guet apens ;
soit des liens de parenté, autorité ou de garde de l’enfant.
c. Qualification de crime : Elle est la conséquence
de l’importance des séquelles constitutives aux sévices allant jusqu’à la mort non volontairement provoquée.
le crime est aggravé en raison des liens entre l’auteur et la victime.
En définitive :
Les peines pouvant être requises à l’encontre des auteurs des services ou de son complice au titre des articles du code pénal algérien sont apparemment très sévères mais, en pratique elles ne sont pas appliquées dans toute leur rigueur qui sanctionnent les infractions suivantes :
o Abandon de l’enfant
- Délaissement en un lieu solitaire.
- Délaissement en un lieu non solitaire.
o Violences physiques.
1°) Abandon de l’enfant :
NATURE DE L’INFRACTION QUICONQUE PARENTS ET AUTORITE
DELAISSEMENT
EN UN LIEU
SOLITAIRE
Art.314 et 315
CPA v OMISSION SIMPLE v OMISSION GRAVE I.T.T > 20 jours.
v OMISSION TRES
GRAVE
v MORT 01 à 03 ans (Art.314 Al.1) 02 à 05 ans
(Art.314 Al.2)
Réclusion
05 à 10 ans
(Art.314 Al.3)
Réclusion
10 à 20 ans
(Art.314 Al.4) 02 à 05 ans (Art.315 Al.1) 05 à 10 ans
(Art.315 Al.2)
Réclusion
10 à 20 ans
(Art.315 Al.3)
Réclusion
Perpétuelle
(Art.315 Al.4)
DELAISSEMENT
EN UN LIEU
NON
SOLITAIRE
Art.316 et 317
CPA v OMISSION SIMPLE
v OMISSION GRAVE
v OMISSION TRES
GRAVE
v MORT
03 mois à 01 an(Art.316 Al.1) 06mois à 02ans
(Art.316 Al.2)
02 à 05 ans
(Art.316 Al.3)
Réclusion
05 à 10 ans
(Art.316 Al.4) 06mois à 02 ans (Art.317 Al.1) 02 à 05 ans
(Art.317 Al.2)
Réclusion
05 à 10 ans
(Art.317 Al.3)
Réclusion
10 à 20 ans
(Art.317 Al.4)
2°) Les violences physiques :
NATURE DE L’INFRACTION QUICONQUE PARENTS ET AUTORITE
SEVICES SIMPLES 1 à 5 ans une amende (Art .269) 3 à 10 ans amende (Art .272 al. 1)
SEVICES GRAVES 3 à 10 ans amende (Art .270) Réclusion à temps (Art. 272 al .2)
SEVICES TRES GRAVES
Mutilation
Si Mort
sans
Intention
De
la donner
Si Mort
Sans intention de
la donner par
pratique habituelle
Meurtre
ou
assassinat Réclusion à temps10 à 20 ans (Art. 271 al .1)
Max. Réclusion à temps
10 à 20 ans
(Art .271 al .2)
RECLUSION
PERPETUELLE
(Art. 271 al .3)
RECLUSION PERPETUELLE
(Art. 271 al. 4) Réclusion
PERPETUELLE ( Art. 272 al .3)
PEINE
DE
MORT
PEINE
DE
MORT
(Art. 272 al. 4)
Un enfant victime de la part de ses parents ou d’adultes qui en ont la garde, de brutalités volontaires ou d’une absence intentionnelle de soins.
Un enfant victime d’abus sexuels dans et hors le milieu familial.
- Violences physiques
– Carences de soins- Négligences
- Cruauté mentale- Abus sexuels
Le médecin peut être le premier à découvrir qu’un enfant est victime de mauvais traitements physiques ou psychologiques de la part de ses parents ou de ceux qui en ont la garde.
Sa tâche est souvent rendue difficile par une réelle et bien compréhensible répugnance à envisager l’hypothèse de sévices à enfants.
Si le milieu familial a tous les critères de la marginalité sociale, le médecin y pensera plus facilement souhaitera intervenir ; si par contre, il a toutes les apparences de la « normalité », il lui sera plus difficiled’envisager cette hypothèse.
Pour l’aider dans la gestion de la situation très particulière que peut être la découverte de maltraitance, le médecin dispose :
de ses connaissances cliniques,
de ses connaissances médico-sociales et judiciaires.
Il doit savoir que la prise en charge d’un enfant maltraité varie selon qu’il s’agit, d’une situation de danger différé ou imminent, et qu’elle ne peut être que pluridisciplinaire.
6.4.2 Expertise médico-légale
A. demarche médicale
a. Circonstances de découverte :
Le diagnostic est flagrant : l’enfant présente des signes caractérisés de maltraitance : coma, fractures multiples, plaies nombreuses…le rôle du médecin est de saisir immédiatement la justice.
Le diagnostic est suspecté : l’enfant est amené par les parent à la demande du médecin, de l’assistance sociale, de la puéricultrice, avec l’hypothèse de maltraitance.
Le diagnostic est pressenti, mais les premiers signes sont peu ou non spécifiques.
L’enfant est vue en milieu médical ou chirurgical, pour un motif non lié à la pathologie des mauvais traitements. C’est son examen qui va permettre de découvrir des signes évocateurs de maltraitance.
Enfin, et c’est le cas le plus fréquent et le plus souhaitable, c’est au cours de suivi médical de l’enfant et avant même que les signes physiques n’apparaissent, que le médecin peut suspecter des risques de maltraitance.
Dans tous les cas, la démarche médicale doit être très stricte.
b. Caractéristiques de l’enfant
1-Eléments de suspicion :
Les données qui peuvent conduire à soupçonner des sévices sont :
les antécédents de l’enfant : récidives ou enfant à risque ;
les conditions de l’examen : retardé ou à distance du traumatisme ;
l’attitude de l’enfant : trop soumis ou trop affectueux avec l’étranger, ou au contraire trop réfractaire ;
l’attitude des parents : agressivité vis à vis de la souffrance de l’enfant, le diagnostic est minimisé ;
les données de l’interrogatoire : discordance des propos, incohérence des faits, invraisemblance des explications fournies ;
le type des lésions : siège, nature, association, disparition des symptômes en milieu protégé.
2-Enfant à risque :
Des multiples arguments font craindre qu’il s’agisse d’un enfant à risque :
les uns sont liés à l’enfant :
enfant non désiré, grossesse non suivie non déclarée ou déclarée tardivement, abandon envisagé ;
statut difficile : enfant adultérin ou né d’un premier procréateur ;
handicap malformatif, sensoriel, moteur, intellectuel ;
enfant prématuré, mauvaise instauration du lien de la mère et de l’enfant ;
les antres sont liés à une séparation de l’enfant de sa famille :
après un placement qu’il soit familial, nourricier ou institutionnel (pouponnière, foyer d’aide social à l’enfance) ;
après des hospitalisations longues ou répétées ;
les derniers sont liés à la famille :
antécédent chez les parents des sévices, abandon, placement ;
pathologies psychiatriques d’un ou des parents ;
toxicomanie (alcoolisme, drogue) ;
marasme social.
Ces trois groupes d’information sont à la base de diagnostic. Néanmoins des fractures multiples peuvent être secondaires à des traumatismes accidentels parfois sur pathologie osseuse. Leur répétition doit cependant donner l’alerte.
c. Manifestations cliniques
1. Etat général :
aspect :
l’enfant est mal vêtu, d’odeur nauséabonde ;
il est sale avec des lésions de grattage ulcérées, sur infectées en outre des lésions de violence.
Comportement :
l’enfant semble à la fois indifférentes et craintives ;
il paraît apathique, passif, sa mimique est figée, non mobilisable ;
il prend souvent le masque du débile mental profond.
Etat staturo-pondéral :
un retard staturo-pondéral : avec rachitisme, marasme, anémie hypochrome (assimilable à un nanisme)
un retard psychomoteur : un retard d’acquisition de la marche autonome de la parole, du contrôle sphinctérien.
2. Lésions constatées :
Des lésions récentes et anciennes qui sont retrouvées et qui constituent un impératif pour conclure à des sévices envers les enfants. Cette datation différente des lestions peuvent affirmer la répétition des violences qui subis l’enfant et qui peuvent être :
2.1. Sévices physiques :
A. Aspect :
Les Ecchymoses, les Hématomes :
Sont particuliers par leur localisation et leur multiplicité. Leur localisation (cuir chevelu, lombes, tronc, zones génitales) peut lui sembler ne correspondre que difficilement à des zones de chute accidentelle. Leur multiplicité et parfois leur âge différent peut l’inciter à s’interroger sur leur mécanisme étiologique.
Les plaies :
Sont multiformes : Leurs aspects ou leur localisation doivent alerter.
Ø Les effractions tégumentaires :
-des excoriations croûteuses ;
-des abrasions épidermiques plus au moins étendues ;
-de griffure;
-de pincement ;
-de morsures ;
Ø Les plaies par arme blanche :
Selon l’agent vulnérant et l’acharnement qui préside l’applique des sévices :
Les plaies peuvent être punctiforme ou linéaire à bord net ou anfractueuses de profondeur variable.
Les brûlures :
Elles sont fréquentes et évocatrices lorsqu’elles coexistent avec d’autres lésions de violences.
On distingue des brûlures volontairement infligées (brûlures par liquide brûlant, par cigarette, par fer à repasser ou par tisonnier).
Il faut éliminer certaines brûlures accidentelles graves, par négligence ou ignorance bain trop chaud.
Les fractures :
Sont souvent méconnues (surtout chez le très jeune enfant) ou découvertes à l’occasion de clichés effectués pour une autre pathologie (ex : Fractures de côtes sur radiographies pulmonaires).
Les fractures peuvent aussi étonner par leur aspect particulier : décollements épiphysaires, lésions des cartilages de conjugaison, arrachements épiphyso-métaphysaires. Ces aspects particuliers s’expliquent en général par des mécanismes tels que les élongations forcées, les torsions, les strictions… C’est l’association de fractures multiples d’âge différent, certaines consolidées, d’autres en voie de consolidation, d’autres encore récentes qui en l’absence d’une autre cause médicale de fracture possible est anormale.
Les lésions cérébro-méningée :
Très fréquentes, elles sont graves pouvant entraîner la mort de l’enfant. Elles comportent :
des hématomes sous duraux chez les nourrissons ;
des hémorragies méningées ;
des méningites séreuses traumatiques.
des hémorragies intra-crâniennes sous forme de foyers hémorragiques multiples correspondant à un mécanisme de secousses. C’est « le syndrome des enfants secoués ».
Le mobile crânien n’étant que peu soutenu dans les premiers mois de la vie, les secousses brutales de l’étage crânien encéphalique peuvent entraîner des ondes de choc à l’origine d’hémorragies intra-crâniennes dramatiques.
Les traumatismes lombaires et abdominaux :
des hématomes retro péritonéaux avec hématurie après rupture capsulaire ou corticale du rein;
une rupture splénique immédiate ou en deux temps ;
un éclatement hépatique ;
une désinsertion de la racine du mésentère.
Les lésions des organes génitaux :
Sont en règle associées à des lésions périnéales, pubiennes et de la face interne des cuisses témoignant d’un comportement sadique (cf. sévices sexuels).
Les lésions musculaires et nerveuses :
Sont dues à la suspension de l’enfant par un membre à un point fixe entraînant : un arrachement ligamentaire, une rupture musculaire, une élongation du plexus brachial.
Le siège de prédilection :
Ø L’extrémité céphalique : au niveau du cuir chevelu avec juxtaposition de plaies croûteuses, d’hématome, des plages d’alopécie dues a des arrachement de cheveux.
Ø La face :
-Des ecchymoses palpébrales et nasales avec effondrement de la cloison nasale ;
-Des lésions endobuccales ;
-Des décollements auriculaires avec surinfections du sillon.
Ø Le tronc : à la face postérieure, au niveau des lombes, et les fesses.
Ø Les membres : au niveau des mains et la région pré tibiale.
L’amélioration des signes cutanés par la simple soustraction de l’enfant de son milieu de vie assure un diagnostic parfois difficile.
1.2. Sévices par omission :
Ils peuvent exister seuls ou être associés à des lésions consécutives aux traumatismes directs. Cela concerne les troubles du développement et du comportement de l’enfant.
Il peut s’agir donc d’anomalies physiques telles que les hypotrophies ou de troubles du comportement ou des acquisitions intellectuelles.
6.4.3 Les hypotrophies :
Sont secondaires à une insuffisance des apports alimentaires. Cette pathologie liée aux manques de soins ou à la négligence est expliquée tout à la fois par la privation nutritionnelle (l’enfant extrait de son milieu reprend du poids) et la carence affective(balancement, enfant trop craintif ou trop agité, ou se réfugiant trop rapidement dans les bras d’un adulte inconnu. Le médecin dispose pour juger d’un développement somatique harmonieux de tables auquel il peut se reporter pour comparer : taille, poids, périmètre crânien, périmètre thoracique…
Ces états d’hypotrophies peuvent également s’accompagner de signes de négligences de soins telles que des atteintes dentaires, des maladies des phanères, des dermatoses inexpliquées, des alopécies….
6.4.4 Les troubles du comportement :
Auprès de l’aspect classique apathique et figé signant la peur, on peut également rencontrer des manifestations psychiques liées à la maltraitance différentes selon l’âge au moment du début des sévices, variables selon la fréquence des violences et selon la durée, ces manifestations varient également selon les liens que peut avoir l’enfant avec l’abuseur ou celui qui le frappe.
Ainsi distingue-t-on :
Les troubles comportementaux : dépression, anxiété, hyperactivité, agressivité, conduite délinquante, hyper sexualité, tentative de suicide,
Des troubles cognitifs : inattention, trouble de la mémoire, difficulté intellectuelle ou diminutions des performances scolaires.
L’enfant peut développer ces troubles du comportement lorsqu’il est l’objet de menaces verbales ou de marginalisation ou d’exigences excessives vis à vis de son âge ou encore de consignes contradictoires.
L’interprétation de ces troubles doit être faite avec discernement ; l’hospitalisation et la période d’observation qui s’ensuit sont, plus qu’ailleurs, nécessaires pour aboutir au diagnostic.
2.3. Sévices sexuels :
Il est beaucoup plus fréquent qu’on ne l’estimait autrefois. Ces sévices sont définis de manière générale comme « toute activité sexuelle imposée à un enfant de moins de 15 ans et pouvant être vécue comme une agression » (avec ou sans violence, avec exploitation…).
Le premier examen a une importance capitale. Il doit être mené avec égard(cf. cours sur les agressions sexuelles)
Il se traduit par la présence de :
plaies ou excoriations ;
vulvites ou infections à répétition ;
douleurs abdominales exprimées par l’enfant ;
comportement modifié chez enfant, provocateur ou exhibitionniste chez un tout petit.
2.4. Cruauté mentale :
C’est l’exposition répétée d’un enfant à des situations dont l’impact émotionnel dépasse les capacités d’intégration psychologiques de son âge.
6.4.5 DISPOSITIONS LEGISLATIVES ET REGLEMENTAIRES :
1°. LEGISLATIONS REPRESSIVES:
a. Eléments constitutifs du délit :
Acte doit être volontairement commis ;
Victime de violences doit être mineur de moins de 16 ans ;
Eléments matériels constitués par : violence et voie de fait, coups et blessures volontaires, privation d’aliments ou de soins..
b. Circonstances aggravantes du délit :
Elles résultent :
soit de la gravité des lésions lorsque ces dernières entraînent une I.T.T de 20 jours ;
soit de la préméditation ou de guet apens ;
soit des liens de parenté, autorité ou de garde de l’enfant.
c. Qualification de crime : Elle est la conséquence
de l’importance des séquelles constitutives aux sévices allant jusqu’à la mort non volontairement provoquée.
le crime est aggravé en raison des liens entre l’auteur et la victime.
En définitive :
Les peines pouvant être requises à l’encontre des auteurs des services ou de son complice au titre des articles du code pénal algérien sont apparemment très sévères mais, en pratique elles ne sont pas appliquées dans toute leur rigueur qui sanctionnent les infractions suivantes :
o Abandon de l’enfant
- Délaissement en un lieu solitaire.
- Délaissement en un lieu non solitaire.
o Violences physiques.
1°) Abandon de l’enfant :
NATURE DE L’INFRACTION QUICONQUE PARENTS ET AUTORITE
DELAISSEMENT
EN UN LIEU
SOLITAIRE
Art.314 et 315
CPA v OMISSION SIMPLE v OMISSION GRAVE I.T.T > 20 jours.
v OMISSION TRES
GRAVE
v MORT 01 à 03 ans (Art.314 Al.1) 02 à 05 ans
(Art.314 Al.2)
Réclusion
05 à 10 ans
(Art.314 Al.3)
Réclusion
10 à 20 ans
(Art.314 Al.4) 02 à 05 ans (Art.315 Al.1) 05 à 10 ans
(Art.315 Al.2)
Réclusion
10 à 20 ans
(Art.315 Al.3)
Réclusion
Perpétuelle
(Art.315 Al.4)
DELAISSEMENT
EN UN LIEU
NON
SOLITAIRE
Art.316 et 317
CPA v OMISSION SIMPLE
v OMISSION GRAVE
v OMISSION TRES
GRAVE
v MORT
03 mois à 01 an(Art.316 Al.1) 06mois à 02ans
(Art.316 Al.2)
02 à 05 ans
(Art.316 Al.3)
Réclusion
05 à 10 ans
(Art.316 Al.4) 06mois à 02 ans (Art.317 Al.1) 02 à 05 ans
(Art.317 Al.2)
Réclusion
05 à 10 ans
(Art.317 Al.3)
Réclusion
10 à 20 ans
(Art.317 Al.4)
2°) Les violences physiques :
NATURE DE L’INFRACTION QUICONQUE PARENTS ET AUTORITE
SEVICES SIMPLES 1 à 5 ans + une amende (Art .269) 3 à 10 ans + amende (Art .272 al. 1)
SEVICES GRAVES 3 à 10 ans + amende (Art .270) Réclusion à temps (Art. 272 al .2)
SEVICES TRES GRAVES
Mutilation
Si Mort
sans
Intention
De
la donner
Si Mort
Sans intention de
la donner par
pratique habituelle
Meurtre
ou
assassinat Réclusion à temps10 à 20 ans (Art. 271 al .1)
Max. Réclusion à temps
10 à 20 ans
(Art .271 al .2)
RECLUSION
PERPETUELLE
(Art. 271 al .3)
RECLUSION PERPETUELLE
(Art. 271 al. 4) Réclusion
PERPETUELLE ( Art. 272 al .3)
PEINE
DE
MORT
PEINE
DE
MORT
(Art. 272 al. 4)
